黃曉玲，石麗萍，周明

（深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東深圳 518000）

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見(jiàn)急癥之一，以輸卵管妊娠最為常見(jiàn)，異位妊娠囊破裂可導(dǎo)致腹痛、腹腔內(nèi)出血等，對(duì)婦女健康造成嚴(yán)重威脅。近年來(lái)隨著微創(chuàng)觀念的發(fā)展和醫(yī)療水平的提升，腹腔鏡技術(shù)解決了傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)口大易感染、恢復(fù)慢、對(duì)臟器干擾大等問(wèn)題，因此越來(lái)越受到臨床醫(yī)生的青睞[1]。目前臨床上對(duì)于異位妊娠患者常采用腹腔鏡輸卵管切除術(shù)和開(kāi)窗取胚術(shù)。輸卵管切除術(shù)為根治性方法，主要適用于輸卵管包塊較大、沒(méi)有生育需求的患者[2]，而開(kāi)窗取胚術(shù)適用于輸卵管包塊較小且有生育需求的患者[3]。目前對(duì)這兩種手術(shù)方法的研究較多但結(jié)果不盡相同，對(duì)此，本文旨在探究腹腔鏡輸卵管切除術(shù)與開(kāi)窗取胚術(shù)對(duì)異位妊娠患者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院2016年1月至2017年12月收治的異位妊娠患者140例進(jìn)行回顧性研究，按手術(shù)方法不同分為切除組（腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)，70例）和開(kāi)窗組（腹腔鏡下輸卵管開(kāi)窗術(shù)，70 例）。其中切除組患者年齡22～40 歲，平均年齡（32.24±2.12）歲；停經(jīng)時(shí)間32～60 d，平均停經(jīng)時(shí)間（45.36±4.06）d；附件包塊直徑1.1～4.1 cm，平均直徑（2.5±0.9）cm；妊娠部位：峽部30 例，壺腹部40 例。開(kāi)窗組患者年齡21～38 歲，平均年齡（30.16±2.05）歲；停經(jīng)時(shí)間33～62 d，平均停經(jīng)時(shí)間（44.26±3.95）d；妊娠囊直徑1.2～4.0 cm，平均妊娠囊直徑（2.4±0.7）cm；妊娠部位：峽部28例，壺腹部42 例。兩組患者年齡、妊娠部位、妊娠囊直徑等一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《輸卵管妊娠診治的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》[4]中異位妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②臨床表現(xiàn)為停經(jīng)、腹痛以及陰道流血；③B超檢查顯示有附件包塊，有或無(wú)盆腔積液。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期高血壓、糖尿病；②伴有意識(shí)障礙或精神類(lèi)疾病。本研究經(jīng)深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 方法 根據(jù)患者病情，完善檢查后送手術(shù)室。患者全麻后全程進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，取膀胱截石位、臍部上部為穿刺點(diǎn)，建立壓力為11～14 mmHg 的CO2氣腹，隨后將腹腔鏡置入查探。選取恥骨左、右邊緣作為穿刺窗并置入穿刺套筒，吸凈周?chē)e血使患者輸卵管暴露后進(jìn)行下一步手術(shù)。①輸卵管切除術(shù)：采用雙極電凝器電凝，剪刀切斷輸卵管系膜，從傘部到子宮角的近端將輸卵管完整切斷，然后放入取物袋，經(jīng)臍部切口取出取物袋和切除的輸卵管。②開(kāi)窗取胚術(shù)：采用腹腔鏡對(duì)患者盆腔進(jìn)行仔細(xì)探查，解除輸卵管周?chē)恼尺B后固定在子宮前，選取妊娠囊較薄處將輸卵管縱向切開(kāi)，妊娠組織用抓鉗抓出后放入取物袋，經(jīng)臍部切口取出取物袋，輸卵管系膜局部注射甲氨蝶呤（MTX）50 mg。有出血情況時(shí)用1：50 稀釋后的垂體后葉素局部注射或局部電凝止血。3-0 可吸收線(xiàn)間斷縫合輸卵管。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間）和血清絨毛膜促性腺激素（β-HCG）水平。②實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。以化學(xué)發(fā)光免疫法檢測(cè)治療前及治療1 個(gè)月后患者血清黃體生成素（LH）、卵泡雌激素（FSH）、雌二醇（E2）。③宮內(nèi)妊娠率、再次異位妊娠率。采用電話(huà)、門(mén)診復(fù)查等形式對(duì)患者跟蹤隨訪12 個(gè)月，統(tǒng)計(jì)治療結(jié)束后患者宮內(nèi)妊娠率、再次異位妊娠率，無(wú)門(mén)診復(fù)查或電話(huà)換號(hào)、空號(hào)為失訪。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期臨床指標(biāo)比較 開(kāi)窗組患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于切除組（P＜0.05），出血量、住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期臨床指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者圍術(shù)期臨床指標(biāo)比較（±s）

組別開(kāi)窗組切除組t值P值例數(shù)70 70手術(shù)時(shí)間（min）49.81±9.33 40.24±9.18 6.117 0.000術(shù)中出血量（mL）13.78±4.03 12.65±4.28 1.608 0.110住院時(shí)間（d）5.33±0.79 5.19±0.98 0.931 0.354

2.2 兩組患者β-HCG水平比較 手術(shù)后1 d，兩組患者β-HCG 下降百分比差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后7 d 切除組患者β-HCG 下降百分比高于開(kāi)窗組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者β-HCG水平比較（±s）

表2 兩組患者β-HCG水平比較（±s）

注：β-HCG：血清絨毛膜促性腺激素。

組別開(kāi)窗組切除組t值P值例數(shù)70 70 β-HCG下降百分比（%）術(shù)后1 d 64.74±9.18 65.23±8.75 0.323 0.747術(shù)后7 d 98.51±2.79 94.28±3.68 7.664 0.000

2.3 兩組患者治療前后卵巢功能比較 開(kāi)窗組患者治療后E2、FSH 水平低于切除組（P＜0.05），LH 水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后炎癥指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組患者治療前后炎癥指標(biāo)比較（±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。E2：雌二醇；FSH：卵泡雌激素；LH：血清黃體生成素。

組別開(kāi)窗組切除組t值P值例數(shù)70 70 E2（pg/L）治療前44.15±3.22 44.26±3.18 0.203 0.839治療后6.02±1.05a 7.11±1.08a 6.054 0.000治療后30.55±4.75a 35.32±4.63a 6.016 0.000 LH（mol/L）治療前3.06±0.12 3.08±0.14 0.908 0.366治療后4.21±0.44a 4.26±0.48a 0.642 0.522 FSH（mol/L）治療前8.96±1.26 8.91±1.23 0.238 0.813

2.4 兩組患者宮內(nèi)妊娠、再次異位妊娠發(fā)生率比較 隨訪12 個(gè)月后，結(jié)果顯示，共失訪10 例，其中開(kāi)窗組3 例，切除組7 例。開(kāi)窗組宮內(nèi)妊娠率為62.68%，再次異位妊娠率為13.43%，均高于切除組的42.84%，3.17%（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者預(yù)后比較[例(%)]

3 討論

異位妊娠最常見(jiàn)的部位在輸卵管，常導(dǎo)致流產(chǎn)、輸卵管破裂等。近年來(lái)腹腔鏡檢查被廣泛應(yīng)用于婦產(chǎn)科，因?yàn)樗啾扔趥鹘y(tǒng)方法對(duì)身體的創(chuàng)傷較輕，并且對(duì)機(jī)體的其他器官影響小。此外，進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)可縮短術(shù)后對(duì)患者的保守觀察時(shí)間，不僅挽救了患者的生命，又有助于改善預(yù)后[5]。目前臨床上對(duì)于輸卵管異位妊娠患者常采用根治性手術(shù)方法（腹腔鏡輸卵管切除術(shù)）或保守性治療方法（開(kāi)窗取胚術(shù)）。本研究發(fā)現(xiàn)，切除組患者手術(shù)時(shí)間短于開(kāi)窗組，或是由于開(kāi)窗取胚術(shù)操作模式更加復(fù)雜，需在不切除患者輸卵管的前提下終止妊娠，因此手術(shù)時(shí)間較切除組長(zhǎng)。而本研究結(jié)果中，開(kāi)窗組患者出血量、住院時(shí)間略多于切除組，但差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，開(kāi)窗組患者出血量略多于切除組，考慮與保留輸卵管過(guò)程中手術(shù)操作難度較大，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)相關(guān)；開(kāi)窗組患者住院時(shí)間略長(zhǎng)，與部分保留輸卵管患者βHCG下降緩慢，住院觀察時(shí)間延長(zhǎng)有關(guān)。

本研究中，開(kāi)窗組患者治療后E2、FSH 水平低于切除組，說(shuō)明輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù)對(duì)異位妊娠患者卵巢功能影響降低。腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)會(huì)對(duì)患者輸卵管系膜中的弓狀血管產(chǎn)生損傷，使患者卵巢血管側(cè)支重建過(guò)程受抑，影響卵巢血供系統(tǒng)，導(dǎo)致卵巢儲(chǔ)備功能降低；而腹腔鏡下輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù)不會(huì)損傷患者卵巢血供系統(tǒng)，因此對(duì)患者卵巢功能影響較低。本研究中，兩組患者治療后LH 水平無(wú)明顯變化，或與本研究所選樣本量大小及研究時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)。

輸卵管妊娠具有一定的復(fù)發(fā)性，有研究指出，輸卵管妊娠手術(shù)后患者再次出現(xiàn)持續(xù)性異位妊娠的概率很高，或與β-HCG水平下降有關(guān)[6]。本研究中兩組患者妊娠預(yù)后結(jié)果顯示，開(kāi)窗組患者宮內(nèi)妊娠率、再次異位妊娠率均略高于切除組，提示開(kāi)窗取胚術(shù)可提升異位妊娠患者術(shù)后宮內(nèi)妊娠率，但再次異位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)較大。其外，有研究顯示，開(kāi)窗取胚術(shù)過(guò)程中妊娠組織清理不徹底、滋養(yǎng)細(xì)胞殘存等隱患的存在導(dǎo)致血清中β-HCG 水平降低不理想，最終再次引發(fā)持續(xù)性異位妊娠風(fēng)險(xiǎn)[7]。相關(guān)研究表明，輸卵管保留與否與妊娠功能密切相關(guān)[8]。目前的研究認(rèn)為，引發(fā)再次異位妊娠的重要原因是輸卵管手術(shù)后造成的輸卵管管腔狹窄、粘連等問(wèn)題[9]。開(kāi)窗取胚術(shù)雖然保留了輸卵管，但切開(kāi)取胚等操作對(duì)輸卵管造成了一定的損傷，手術(shù)中的電凝止血可造成黏膜的損傷，加大了異位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)[10]。

綜上所述，腹腔鏡下開(kāi)窗取胚術(shù)對(duì)異位妊娠患者療效明確，可降低對(duì)卵巢功能影響，提升宮內(nèi)妊娠率，但開(kāi)窗取胚術(shù)后患者再次異位妊娠風(fēng)險(xiǎn)較高，臨床需結(jié)合患者實(shí)際情況合理選擇手術(shù)治療方案，此外受限于所選樣本量、研究時(shí)間等因素影響，本研究也存在一定局限性，在今后可針對(duì)此方向進(jìn)一步深入探討，為此領(lǐng)域提供客觀理論支持。