阮堅(jiān)，潘永壽，皮永前，蔣云秀，歐淼，路海燕

柳州市柳鐵中心醫(yī)院，廣西柳州545007

肢體痙攣偏癱是腦卒中后的常見并發(fā)癥，表現(xiàn)為肌肉張力增高，常引起肌肉疼痛、關(guān)節(jié)攣縮和僵硬，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。目前，臨床上常用改良Ashworth 量表（MAS）和臨床痙攣指數(shù)（CSI）等半定量表，通過徒手觸摸患者肌肉及被動(dòng)屈伸肢體對肌肉痙攣（硬度）進(jìn)行康復(fù)評定，這些方法雖然操作簡便，但易受主觀影響，量化精度不足、缺乏定量標(biāo)準(zhǔn)，在評估單塊肌肉痙攣程度上也受到限制。如何準(zhǔn)確量化評估腦卒中后痙攣偏癱患者肌肉痙攣程度，對指導(dǎo)臨床調(diào)整治療方案及評價(jià)康復(fù)療效具有重要意義。實(shí)時(shí)剪切波彈性成像（SWE）是一項(xiàng)新型、無創(chuàng)的彈性成像技術(shù)，能定量測量組織的剪切波速度，提供組織的彈性（硬度）信息，并自動(dòng)計(jì)算出反映組織內(nèi)剪切波傳播速度的楊氏模量值。目前，SWE 技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于評估肝纖維化程度、乳腺及甲狀腺良惡性疾病的鑒別診斷等方面，在肌肉疾病診斷方面研究也逐漸增多，但涉及小腿肌肉的研究較少［1-5］。本研究應(yīng)用實(shí)時(shí)SWE 技術(shù)獲得腦卒中后下肢痙攣偏癱患者康復(fù)治療前及治療3周后小腿三頭?。垭枘c肌內(nèi)側(cè)頭（MG）、腓腸肌外側(cè)頭（LG）、比目魚?。⊿）］的楊氏模量最大值（Emax），以CSI、MAS作為參考標(biāo)準(zhǔn)，探討實(shí)時(shí)SWE 在腦卒中后下肢痙攣偏癱患者小腿肌肉痙攣評價(jià)中的應(yīng)用價(jià)值，為臨床量化評估腦卒中后肌肉痙攣程度及程度變化提供影像學(xué)依據(jù)，指導(dǎo)臨床康復(fù)治療。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經(jīng)柳州市柳鐵中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，收集2019年5月—2020年10月在我院行康復(fù)治療的腦卒中下肢痙攣偏癱患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)頭顱CT 或磁共振成像（MRI）檢查確診為腦卒中下肢痙攣偏癱；②患者行諧振、抗痙攣治療儀配合徒手抗痙攣等康復(fù)治療且病情穩(wěn)定，能夠配合檢查；③患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重認(rèn)知、語言障礙；②伴有嚴(yán)重心肺疾??；③有下肢外傷。共選取符合上述條件的腦卒中下肢痙攣偏癱患者30 例作為卒中組，其中男25 例、女5 例，年齡（61.1 ± 15.7）歲，腦出血11 例、腦梗死19 例。另選取同期健康志愿者30 例作為正常組，其中男13 例、女17 例，年齡（64.8 ± 9.27）歲。兩組性別、年齡具有可比性。

1.2 SWE 檢查方法 采用邁瑞公司生產(chǎn)配備有實(shí)時(shí)SWE 及測量分析軟件的Resona7 OB 型超聲診斷儀，L11-3U 高頻線陣探頭，頻率為3～11 MHz，所有檢查及測量均由同一高年資醫(yī)師在同一臺儀器上執(zhí)行。所有受檢者取俯臥位，膝關(guān)節(jié)伸直、腳尖懸于檢查床外，于踝關(guān)節(jié)中立位狀態(tài)下分別對卒中組治療前健患雙側(cè)、治療3 周后患側(cè)及作為正常對照的正常組右側(cè)小腿三頭肌MG、LG、S 進(jìn)行SWE 檢測。首先行常規(guī)超聲檢查，按照先橫切面后縱切面的順序掃查肌肉肌腹，于縱切面清楚顯示肌束長軸后，進(jìn)入SWE 模式。將彈性量程設(shè)定為0～180 kPa，彈性取樣框設(shè)置為16 mm×11 mm 矩形，分別覆蓋在感興趣區(qū)域內(nèi)，深度根據(jù)所測肌肉位置進(jìn)行調(diào)整。成像時(shí)手穩(wěn)，探頭不加壓，靜待3～4 s，在圖像穩(wěn)定在可信區(qū)間時(shí)，采集動(dòng)態(tài)彈性圖像。在彈性圖像上，測量區(qū)域?yàn)? mm×5 mm 圓形，距離骨表面和較厚筋膜表面至少5 mm 以上，啟動(dòng)定量分析系統(tǒng)（Q-Box），Q-Box自動(dòng)計(jì)算出測量區(qū)域內(nèi)肌肉組織的Emax，單位為kPa［6］。對同一受檢者同一肌肉組織的相同位置測量3次，取平均值并記錄。

1.3 肌肉痙攣程度評定方法 所有卒中組患者康復(fù)治療前及治療3 周后均采用MAS 及CSI 對患側(cè)下肢的肌肉痙攣程度進(jìn)行檢測及評定，所有操作均由同一名康復(fù)科醫(yī)師完成。MAS 評定分級為0 級、1級、1.5 級、2～4 級，評分對應(yīng)為0 分、1 分、1.5 分、2～4 分，分?jǐn)?shù)越高痙攣程度越重。CSI 評分內(nèi)容包括跟腱反射、小腿三頭肌的肌張力和踝陣攣，共計(jì)16分，分?jǐn)?shù)越高痙攣程度越重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以± s 表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，采用Pearson 相關(guān)性分析卒中組治療前及治療3 周后患側(cè)的MG、LG、S Emax 與SCI、MAS 評分的關(guān)系。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前卒中組雙側(cè)及正常組右側(cè)小腿MG、LG、S Emax 比較 卒中組治療前患側(cè)小腿MG、LG、S Emax高于卒中組健側(cè)及正常組右側(cè)（P均<0.01）。卒中組健側(cè)小腿MG、LG、S Emax與正常組右側(cè)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 治療前卒中組雙側(cè)及正常組右側(cè)小腿MG、LG、S Emax比較（kPa，±s）

表1 治療前卒中組雙側(cè)及正常組右側(cè)小腿MG、LG、S Emax比較（kPa，±s）

注：與正常組右側(cè)比較，*P<0.01。

組別卒中組患側(cè)健側(cè)正常組右側(cè)n 30 30 30 MG 48.70 ± 9.25*22.14 ± 4.14 20.10 ± 4.57 LG 48.75 ± 10.00*21.22 ± 3.42 20.00 ± 4.80 S 51.55 ± 8.70*26.04 ± 4.28 26.00 ± 5.82

2.2 卒中組患側(cè)康復(fù)治療前后MG、LG、S Emax及CSI、MAS 比較 卒中組患側(cè)治療3 周后MG、LG、S Emax 及CSI、MAS 均低于治療前（P均<0.05）。見表2。

表2 卒中組患側(cè)康復(fù)治療前后MG、LG、S Emax及CSI、MAS評分比較（±s）

表2 卒中組患側(cè)康復(fù)治療前后MG、LG、S Emax及CSI、MAS評分比較（±s）

時(shí)間治療前治療3周后t P n 30 30 MG（kPa）48.70 ± 9.25 30.88 ± 4.42 9.52<0.01 LG（kPa）48.75 ± 10.00 32.30 ± 5.47 7.90<0.01 S（kPa）51.55 ± 8.70 35.23 ± 4.45 9.14<0.01 CSI（分）11.80 ± 2.09 10.37 ± 1.73 2.96 0.04 MAS（分）1.53 ± 0.29 1.32 ± 0.25 3.11 0.03

2.3 卒中組患側(cè)康復(fù)治療前后MG、LG、S Emax 與CSI、MAS 評分的相關(guān)性 卒中組治療前后患側(cè)MG、LG、S Emax 與SCI 存在相關(guān)性（P均<0.05），與MAS無相關(guān)性。見表3。

表3 卒中組患側(cè)康復(fù)治療前、治療3周后MG、LG、S Emax與CSI、MAS評分的相關(guān)性

3 討論

腦卒中后肢體痙攣偏癱是由于中樞神經(jīng)損傷后，脊髓前角γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的抑制作用減弱或消失，脊髓反射活動(dòng)增高導(dǎo)致肌肉張力增高，而下肢痙攣引起的肌張力增高常引起足下垂、足內(nèi)翻，肢體協(xié)調(diào)性差，常呈劃圈步行步態(tài)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。如何早期精確評估痙攣程度以及康復(fù)療效，及時(shí)調(diào)整治療方案對臨床有重要意義。目前臨床常用MAS 和CSI 等半定量表對肢體痙攣進(jìn)行評定，這些方法雖簡單易行，但受主觀因素影響大、量化精度不足、缺乏定量指標(biāo)。高頻超聲雖能提供肌肉功能狀態(tài)（如肌纖維的長度、厚度及肌羽狀角度等）的一些參數(shù)，卻無法評定肌肉的硬度。MRI 及肌電圖可以提供組織硬度，但存在費(fèi)用昂貴、費(fèi)時(shí)長、有創(chuàng)等限制，使其在臨床上的使用存在一定困難。SWE 是一種新型、無創(chuàng)的彈性成像技術(shù)，其利用“馬赫圓錐”效應(yīng)，在組織中形成剪切波，以彩色編碼技術(shù)實(shí)時(shí)顯示組織彈性圖并可進(jìn)行定量測量分析，計(jì)算反映組織內(nèi)剪切波傳播速度的楊氏模量值［7-8］。楊氏模量值是反映組織硬度常用指標(biāo)，它與組織硬度呈正比，且不受肌肉狀態(tài)影響，能夠量化被檢查組織的硬度信息，避免傳統(tǒng)彈性成像技術(shù)的不足。實(shí)時(shí)SWE 中可直接輸出的楊氏模量值有Emax、楊氏模量平均值（Emean）、楊氏模量最小值（Emin），本實(shí)驗(yàn)中采用Emax作為觀察指標(biāo)。

近年來，運(yùn)用SWE 技術(shù)對腦卒中后痙攣偏癱患者病變肌肉的研究日漸增多，但主要針對肱二頭肌、股四、股二頭肌及腓腸肌，涉及小腿三頭肌的研究較少［9-10］。這些研究結(jié)果均顯示，患者患側(cè)的病變肌肉彈性（硬度）高于健側(cè)，而治療后病變肌肉彈性（硬度）較治療前均有下降，與本研究結(jié)果一致，提示SWE 能夠定量評估痙攣偏癱患者病變肌肉的硬度及硬度變化且重復(fù)性好。

我們的研究發(fā)現(xiàn)，卒中組治療前患側(cè)小腿三頭?。∕G、LG、S）Emax 均高于卒中組健側(cè)及正常對照組右側(cè)；治療3 周后卒中組患側(cè)小腿三頭肌Emax 較治療前減低，這與LEE 等［11］研究結(jié)果一致。卒中組患側(cè)小腿三頭肌肌張力（硬度）增加，其原因可能為腦卒中后中樞神經(jīng)損傷，中樞性運(yùn)動(dòng)抑制系統(tǒng)減弱、髓反射活動(dòng)增高，引起小腿三頭肌的張力增高（痙攣），造成肌肉橫橋連接改變、肌小節(jié)減少、肌節(jié)長度改變，導(dǎo)致肌肉硬度的增加。長時(shí)間肌肉痙攣也可導(dǎo)致肌肉性質(zhì)及生物力學(xué)改變導(dǎo)致硬度增加，這與痙攣患者肌細(xì)胞可能發(fā)生重塑有關(guān)［12-13］。卒中組經(jīng)過康復(fù)治療3 周后，患側(cè)小腿三頭肌Emax 較治療前降低，說明康復(fù)治療能夠緩解偏癱下肢肌肉痙攣，達(dá)到一定的康復(fù)效果。我們進(jìn)一步將卒中組治療前后患側(cè)小腿三頭肌的Emax 與CSI、MAS 評分之間進(jìn)行相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)Emax 與SCI 呈線性正相關(guān)，即Emax 越高，SCI 評分越高，與WU 等［14］研究結(jié)果一致；而Emax 與MAS 卻沒無相關(guān)性，這可能與本研究的樣本量較少，康復(fù)治療時(shí)間較短有關(guān)。

綜上所述，SWE 技術(shù)能夠量化痙攣肌肉組織的彈性及硬度的變化，客觀評估腦卒中后下肢痙攣偏癱患者小腿肌肉功能狀態(tài)，具有實(shí)時(shí)、無創(chuàng)，重復(fù)性好的特點(diǎn)。實(shí)時(shí)SWE 檢查獲得的Emax 與SCI 評分呈正相關(guān)，在評價(jià)腦卒中后下肢痙攣偏癱患者小腿肌肉痙攣中有一定的應(yīng)用價(jià)值，可作為評估患者病情及康復(fù)療效的一種新方法。