杜秀玉，翟曉東，劉志，楊靜，任惠敏，陳靜，胡鴻鵬，薛茜，王正田

1 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)外科，上海200071；2 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院創(chuàng)傷外科；3 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心；4 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科；5 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院康復(fù)科

卒中后失語(yǔ)（PSA）是優(yōu)勢(shì)半球卒中后導(dǎo)致的一種常見(jiàn)語(yǔ)言功能障礙，可顯著影響患者日常生活和工作。PSA 的康復(fù)過(guò)程是語(yǔ)言功能網(wǎng)絡(luò)重建及潛在語(yǔ)言功能皮層激活的過(guò)程，其具體機(jī)制目前尚不清楚，難以確定PSA 的康復(fù)是優(yōu)勢(shì)半球的修復(fù)還是非優(yōu)勢(shì)半球的代償［1-3］。以無(wú)創(chuàng)經(jīng)顱刺激技術(shù)（如經(jīng)顱磁刺激、經(jīng)顱直流電刺激等）治療PSA 為例，具體哪一側(cè)半球應(yīng)該作為最佳刺激靶點(diǎn)至今尚無(wú)定論，且眾多的研究結(jié)論也很少能夠達(dá)成共識(shí)［4-5］。鑒于人類語(yǔ)言的特殊性，很難用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)對(duì)PSA進(jìn)行研究，而目前的技術(shù)手段（如功能影像等）也無(wú)法明確地驗(yàn)證非優(yōu)勢(shì)半球在PSA恢復(fù)中的代償作用。一側(cè)大腦半球卒中后由于下行傳導(dǎo)束的破壞會(huì)導(dǎo)致同側(cè)大腦腳萎縮，大腦腳的萎縮程度與同側(cè)大腦損傷程度呈正比，這種雙側(cè)大腦腳的非對(duì)稱改變稱為大腦腳非對(duì)稱性比例（ARCP）［6］。ARCP越大，患側(cè)半球損傷程度越嚴(yán)重。失語(yǔ)商（AQ）為語(yǔ)言功能評(píng)估指標(biāo)，其下降程度與語(yǔ)言功能損傷程度呈正比。本研究通過(guò)收集二次卒中患者的臨床病例并分析其ARCP 與AQ 的關(guān)系，證明了卒中后非優(yōu)勢(shì)半球語(yǔ)言代償功能的客觀存在，并探討ARCP對(duì)卒中后非優(yōu)勢(shì)半球語(yǔ)言代償能力的評(píng)估價(jià)值，以期為臨床治療PSA提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經(jīng)河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，連續(xù)性收集河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院2016年1月1日—2020年10月1日期間二次卒中患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次卒中及第二次卒中均為單側(cè)卒中，卒中部位在基底節(jié)區(qū)或丘腦，第二次卒中后磁共振影像（MRI）最大卒中層面直徑≥首次卒中最大層面；②首次卒中位于優(yōu)勢(shì)半球且伴有不同程度的語(yǔ)言功能障礙；③除卒中外無(wú)其他顱內(nèi)異常病變；④首次卒中前常用語(yǔ)言為漢語(yǔ)普通話且無(wú)語(yǔ)言交流障礙，粗測(cè)無(wú)認(rèn)知功能障礙；⑤二次卒中發(fā)病時(shí)間距首次卒中時(shí)間>1年；⑥有首次卒中后1 月內(nèi)、1年后及二次卒中1 周內(nèi)的AQ 測(cè)評(píng)記錄及MRI 資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有癲癇病史；②熟練使用一種以上語(yǔ)言（比如漢語(yǔ)和蒙語(yǔ)）；②文化水平低于小學(xué)。共選擇符合以上標(biāo)準(zhǔn)者33例，根據(jù)二次卒中半球與首次卒中半球是否同側(cè)分為對(duì)側(cè)卒中組17例、同側(cè)卒中組16例。對(duì)側(cè)卒中組男11例、女6例，年齡（54.76 ± 8.03）歲，優(yōu)勢(shì)半球右側(cè)0例、左側(cè)17例，首次卒中類型為出血性卒中8例、缺血性卒中9例；二次卒中類型為出血性卒中13例、缺血性卒中4例，病程（4.44 ± 2.03）年；同側(cè)卒中組男11 例、女5例，年齡（53.94 ± 8.58）歲，優(yōu)勢(shì)半球右側(cè)1 例、左側(cè)15例，首次卒中類型為出血性卒中8例、缺血性卒中8例；二次卒中類型為出血性卒中12例、缺血性卒中4例，病程（4.78 ± 2.19）年。兩組性別、年齡、半球優(yōu)勢(shì)側(cè)、兩次卒中類型、病程等基礎(chǔ)資料具有可比性。

1.2 AQ評(píng)定方法及相關(guān)定義 根據(jù)中文版西方失語(yǔ)癥成套檢驗(yàn)（C-WAB）評(píng)定［14］評(píng)估語(yǔ)言功能，主要對(duì)患者在自發(fā)言語(yǔ)、理解、復(fù)述和命名4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，結(jié)果用AQ 表示。AQ 越小代表語(yǔ)言功能損傷越嚴(yán)重，AQ<93.8可診斷為失語(yǔ)癥。AQ=2×（自發(fā)言語(yǔ)得分+理解得分/20+復(fù)述得分/10+命名得分/10）。收集患者首次卒中后1 周內(nèi)的AQ（AQpostFS）用以反映首次卒中后失語(yǔ)程度；首次卒中1年后至二次卒中前的AQ（AQpreRS）用以反映二次卒中前的失語(yǔ)程度（多次記錄的選擇距離二次卒中最近的一次）；二次卒中后1周內(nèi)的AQ（AQpostRS）用以反映二次卒中后失語(yǔ)程度。用ΔAQ1 表示首次卒中后至二次卒中前PSA的恢復(fù)程度，ΔAQ1越大代表PSA恢復(fù)越好，計(jì)算公式為ΔAQ1=AQpreRS－AQpostFS；用ΔAQ2 表示二次卒中后語(yǔ)言功能的下降程度，ΔAQ2 越大代表二次卒中后語(yǔ)言功能損傷越嚴(yán)重，計(jì)算公式為ΔAQ2=AQpreRS－AQpostRS。

1.3 大腦腳面積測(cè)量及ARCP 計(jì)算方法 大腦腳面積的測(cè)量由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)影像專家按照Warabi法［7］在MRI工作站完成，參考數(shù)據(jù)選擇二次卒中后1周內(nèi)的MRI資料，測(cè)量專家對(duì)于入組患者的病例特點(diǎn)均不知情。ARCP計(jì)算公式：ARCP=非優(yōu)勢(shì)側(cè)大腦腳面積/優(yōu)勢(shì)側(cè)大腦腳面積。根據(jù)既往文獻(xiàn)將ARCP=1.5 作為定量標(biāo)準(zhǔn)［8］，將患者分為ARCP≥1.5者及ARCP<1.5者，以研究ARCP與AQ的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以± s 表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；采用Pearson 相關(guān)分析ARCP 和ΔAQ 的相關(guān)性。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組ARCP、AQpostFS、AQpreRS、AQpostRS比較 對(duì)側(cè)卒中組AQpostRS低于同側(cè)卒中組，兩組ARCP、AQpostFS、AQpreRS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組ARCP、AQpostFS、AQpreRS、AQpostRS比較（±s）

表1 兩組ARCP、AQpostFS、AQpreRS、AQpostRS比較（±s）

組別對(duì)側(cè)卒中組同側(cè)卒中組P n 17 16 ARCP 1.39 ± 0.15 1.39 ± 0.14 0.96 AQ（分）AQpostFS 28.59 ± 14.03 27.63 ± 15.25 0.85 AQpreRS 70.95 ± 2.79 71.99 ± 3.33 0.33 AQpostRS 32.42 ± 18.73 44.97 ± 11.65 0.02

2.2 兩組ΔAQ1、ΔAQ2 比較 同側(cè)卒中組ΔAQ2低于對(duì)側(cè)卒中組，兩組ΔAQ1 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 兩組ΔAQ1、ΔAQ2比較（±s）

表2 兩組ΔAQ1、ΔAQ2比較（±s）

組別對(duì)側(cè)卒中組同側(cè)卒中組P n 17 16 ΔAQ1 42.36 ± 13.67 44.36 ± 16.55 0.70 ΔAQ2 38.54 ± 17.89 27.03 ± 10.76 0.03

2.3 兩組ARCP 與ΔAQ1、ΔAQ2、AQpreRS、AQpostRS的相關(guān)性 對(duì)側(cè)卒中組ΔAQ1、ΔAQ2 與ARCP 呈正相關(guān)（r=0.792、0.940），AQpostRS與ARCP 呈負(fù)相關(guān)（r=-0.930），P均<0.01；AQpreRS與ARCP 無(wú)相關(guān)性。同側(cè)卒中組ΔAQ1、AQpostRS與ARCP 呈正相關(guān)（r=0.886、0.749）；ΔAQ2 與ARCP 呈負(fù)相關(guān)（r=-0.690），P均<0.01；AQpreRS與ARCP無(wú)相關(guān)性。

2.4 兩組不同ARCP 患者ΔAQ2 比較 對(duì)側(cè)卒中組ARCP≥1.5 患者ΔAQ2 高于ARCP<1.5 患者；同側(cè)卒中組ARCP≥1.5 患者ΔAQ2 低于ARCP<1.5 患者。見(jiàn)表3。

表3 兩組不同ARCP患者ΔAQ2比較（±s）

表3 兩組不同ARCP患者ΔAQ2比較（±s）

組別對(duì)側(cè)卒中組同側(cè)卒中組n 17 16 ΔAQ2 ARCP≥1.5 56.77 ± 2.98 19.08 ± 11.44 ARCP<1.5 25.77 ± 11.11 30.64 ± 8.68 P<0.01 0.04

3 討論

既往極少有PSA的相關(guān)研究能夠證明非優(yōu)勢(shì)半球語(yǔ)言代償功能的客觀存在，主要因?yàn)槿狈χ苯优R床證據(jù)。本研究結(jié)果顯示，同側(cè)卒中組ΔAQ2 低于對(duì)側(cè)卒中組，即當(dāng)優(yōu)勢(shì)半球卒中PSA 患者在非優(yōu)勢(shì)半球發(fā)生二次卒中后，語(yǔ)言功能發(fā)生損傷且損傷程度大于在優(yōu)勢(shì)半球發(fā)生二次卒中者，提示非優(yōu)勢(shì)半球語(yǔ)言代償功能的客觀存在，且非優(yōu)勢(shì)半球可能在PSA后承擔(dān)了主要的代償任務(wù)。

皮質(zhì)脊髓束（CST）作為最大的下行傳導(dǎo)束穿過(guò)大腦腳后下行至脊髓，大腦腳以上層面的CST 損傷后會(huì)出現(xiàn)大腦腳因萎縮而導(dǎo)致的非對(duì)稱性表現(xiàn)［6，9］。因此，在一些單側(cè)半球性病變的患者中，ARCP 可用于預(yù)測(cè)健側(cè)半球的運(yùn)動(dòng)功能儲(chǔ)備［10］。有研究發(fā)現(xiàn)，許多患者在卒中后運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)訓(xùn)練的同時(shí)，語(yǔ)言功能也得到了改善［11］。 HERTRICH 與TURKEL?TAUB 等［12-13］研究顯示，輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)與小腦參與了語(yǔ)言功能的處理過(guò)程。 IVANOVA 與SOLLMANN等［14-15］使用纖維束追蹤技術(shù)評(píng)估語(yǔ)言功能與CST 的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)兩側(cè)半球均有白紙纖維束參與了語(yǔ)言的處理過(guò)程?；诖耍菊n題組首次研究了ARCP與PSA 的關(guān)系。PSA 恢復(fù)過(guò)程是一個(gè)復(fù)雜的動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程，兩個(gè)半球均參與其中，雙側(cè)半球的協(xié)同作用是其主要機(jī)制［16］。多項(xiàng)研究顯示，ARCP 可用于定量評(píng)估優(yōu)勢(shì)半球的卒中程度［6，17］。卒中后受累半球下行傳導(dǎo)束華勒變性越嚴(yán)重，同側(cè)大腦腳萎縮越明顯，ARCP 就越大；而優(yōu)勢(shì)半球輕度卒中患者或者可逆性卒中不會(huì)導(dǎo)致明顯的大腦腳形態(tài)學(xué)變化，表現(xiàn)為較低的ARCP。

在本研究中，兩組患者均表現(xiàn)出ARCP 越高，Δ AQ1 數(shù)值越大，提示即使患者優(yōu)勢(shì)半球卒中程度較嚴(yán)重，其語(yǔ)言功能也可以在經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后得到良好的恢復(fù)，這也間接表明非優(yōu)勢(shì)半球具有語(yǔ)言代償?shù)哪芰Α；诖竽X半球損傷后引起同側(cè)大腦腳的萎縮性變化的特點(diǎn)，既往研究表明，ARCP=1.5 可以作為定量標(biāo)準(zhǔn)研究ARCP 與其他功能變化的相關(guān)性［8］。本研究中對(duì)側(cè)卒中組ARCP≥1.5的患者ΔAQ2高于ARCP<1.5 的患者，表明首次優(yōu)勢(shì)半球卒中程度較嚴(yán)重的患者，若二次卒中發(fā)生在對(duì)側(cè)，其語(yǔ)言功能下降更明顯；同側(cè)卒中組ARCP≥1.5 的患者ΔAQ2低于ARCP<1.5 的患者，表明首次優(yōu)勢(shì)半球卒中程度較輕的患者，若二次卒中發(fā)生在同側(cè)，其語(yǔ)言功能下降更明顯。這提示ARCP 較大且ΔAQ2 高的患者因?yàn)閮?yōu)勢(shì)半球損傷較重，其語(yǔ)言功能的恢復(fù)主要是靠非優(yōu)勢(shì)半球的代償，即這些患者現(xiàn)存的語(yǔ)言功能主要存在于非優(yōu)勢(shì)半球，使得優(yōu)勢(shì)半球的二次損傷對(duì)語(yǔ)言功能的影響較小，而非優(yōu)勢(shì)半球的損傷對(duì)語(yǔ)言功能影響較大；反之，ARCP 較小的患者由于優(yōu)勢(shì)半球損傷較輕，其語(yǔ)言功能的恢復(fù)主要是靠?jī)?yōu)勢(shì)半球的自我修復(fù)，即此類患者現(xiàn)存的語(yǔ)言功能主要存在于優(yōu)勢(shì)半球，故非優(yōu)勢(shì)半球的二次卒中對(duì)于語(yǔ)言功能影響較小。

本研究中任何一側(cè)半球二次卒中均出現(xiàn)語(yǔ)言功能不同程度的下降，提示即使非優(yōu)勢(shì)半球具有明確的語(yǔ)言代償能力，但是代償過(guò)程是兩側(cè)半球協(xié)同完成的，單側(cè)半球難以獨(dú)立完成語(yǔ)言功能的代償。另外，卒中后的認(rèn)知功能損傷也會(huì)影響語(yǔ)言的恢復(fù)［18］，本研究中病例資料缺乏詳細(xì)的認(rèn)知功能評(píng)估資料，所以未做分析。

綜上所述，ARCP 越高的患者在PSA 的恢復(fù)過(guò)程中，非優(yōu)勢(shì)半球起到的代償作用越大，提示ARCP對(duì)評(píng)估卒中后非優(yōu)勢(shì)半球的語(yǔ)言代償能力具有一定的價(jià)值，可為臨床醫(yī)師在PSA 的治療中提供理論參考。本研究為回顧性臨床病例研究，只能被動(dòng)使用原有的臨床數(shù)據(jù)，且由于樣本量的限制無(wú)法考慮太多的影響因素，未來(lái)還需要前瞻性、多中心的相關(guān)研究來(lái)進(jìn)一步研究PSA的修復(fù)機(jī)制。