漆家高，郭道寧，鄒曉攀，范俊，劉瓊，李月，段鈺萍

電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬綿陽市中心醫(yī)院超聲科，四川綿陽621000

凍結(jié)肩（FS）以不明原因肩痛、肩關(guān)節(jié)漸進性主動及被動活動受限為主要臨床特征［1］，臨床上難與其他肩痛性疾病鑒別。研究表明，超聲、MRI等影像技術(shù)評估盂肱關(guān)節(jié)囊（GJC）厚度等有助于FS的診斷和鑒別［2-4］，但相關(guān)報道較少，有待進一步研究。實時剪切波彈性成像（SWE）是目前熱門的超聲新技術(shù)，對肝臟、甲狀腺、乳腺等疾病的診斷價值已被認可，但其在FS 診斷中的應(yīng)用極少［5］。因此，本研究利用二維超聲及SWE 評估FS 及其他肩痛患者GJC厚度及硬度，以分析其對FS的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2018年1 月—2021年5 月在綿陽市中心醫(yī)院診治的139 名單側(cè)肩痛患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①肩部疾病所致單側(cè)肩痛者，病程>1 月；②無肩或胸部手術(shù)史、外傷史；③未接受過肩關(guān)節(jié)類固醇或透明質(zhì)酸注射治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①全身性關(guān)節(jié)炎；②肩部結(jié)核、化膿性炎癥及腫瘤；③臨床資料不完整。以臨床及MRI結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為FS者56例（FS 組）、其他肩痛者83 例（對照組）。FS 組中男24 例、女32 例，年齡40～70（54.89 ± 7.42）歲，BMI（23.84 ± 3.85）kg/m2，肩痛位于左肩26 例、右肩30例；對照組中男41 例、女42 例，年齡37～73（53.17± 7.55）歲，BMI（24.51 ± 4.23）kg/m2，肩痛位于左肩43 例、右肩40 例。兩組性別、年齡、BMI、病變部位等資料具有可比性（P均>0.05）。該研究已經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)（批號：S2019031、S2019075），受試者均簽署知情同意書。

1.2 GJC 厚度及硬度檢查方法 使用法國聲科AixpLorier V 彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率2～10 MHz。坐位，高頻超聲全面檢查雙肩；患者仰臥，上臂外展至中立位；超聲探頭于腋下橫切肱骨頭，顯示淺方GJC 下囊并測量其最大厚度［4］；保持探頭位置，轉(zhuǎn)換至SWE 模式；待取樣框彩色充盈>85%且圖像穩(wěn)定后，啟動Q-Box 功能；根據(jù)GJC 厚度設(shè)置感興趣區(qū)直徑1～3 mm，于下囊前、中、后三處測量剪切波速度（SWV）及楊氏彈性模量（E），記錄SWV及E值平均值（SWVmean、Emean）。所有部位測量3次，取平均值。檢查均由同一位有10年肌骨超聲經(jīng)驗的醫(yī)師完成，超聲檢查項目均在MRI檢查前后3 d內(nèi)行完成（互盲）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 和Med?Calc20.0.9 統(tǒng)計軟件。計量資料以± s表示，組間比較行獨立樣本t檢驗。以臨床和MRI 結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，繪制診斷FS 的受試者工作特征（ROC）曲線，用MedCalc20.0.9 軟件比較兩組間曲線下面積（AUC）。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患肩GJC 的厚度及硬度比較 FS 組GJC的厚度、SWVmean、Emean 均明顯高于對照組（P均<0.05）。見表1、圖1。

表1 兩組患肩GJC的厚度及硬度比較（±s）

表1 兩組患肩GJC的厚度及硬度比較（±s）

組別FS組對照組t P n 56 83厚度（mm）3.34 ± 1.03 2.05 ± 0.39 10.393<0.05 SWVmean（m/s）5.45 ± 1.20 3.43 ± 0.73 10.432<0.05 Emean（kPa）59.89 ± 16.63 37.44 ± 8.07 10.597<0.05

圖1 FS組及對照組患肩GJC下囊厚度與硬度超聲圖

2.2 患肩GJC 厚度及硬度指標(biāo)對FS 的診斷價值 患肩GJC 厚度、SWVmean、Emean、SWVmean+Emean 診斷FS 的AUC 分別為0.869、0.888、0.892、0.901，兩兩比較無明顯差異（P均>0.05）。厚度+SWVmean、厚度+Emean、厚度+SWVmean+Emean 診斷FS的AUC分別為0.945、0.946、0.949，兩兩比較無明顯差異（P均>0.05）；但與各項指標(biāo)單獨診斷及SWVmean+Emean聯(lián)合診斷相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均<0.05），以厚度+SWVmean+Emean 聯(lián)合診斷的AUC、約登指數(shù)、敏感度、特異度、準(zhǔn)確度最高。見表2、圖2。

表2 患肩GJC厚度及硬度對FS的診斷效能

圖2 患肩GJC厚度和硬度診斷FS的ROC曲線

3 討論

FS 主要病理改變?yōu)榧珀P(guān)節(jié)滑膜炎、關(guān)節(jié)囊及周圍韌帶慢性炎癥及纖維化［6］。關(guān)節(jié)鏡能直接觀察關(guān)節(jié)滑膜、關(guān)節(jié)囊等結(jié)構(gòu)形態(tài)學(xué)改變，是FS 診斷的金標(biāo)準(zhǔn)［7］，但其有創(chuàng)且難以被患者接受。MRI 被認為是肩部疾病影像學(xué)參考標(biāo)準(zhǔn)，其對FS的診斷與關(guān)節(jié)鏡診斷結(jié)果有很好的相關(guān)性，是目前診斷FS最重要的影像手段［8-11］，但其費用貴、耗時長、無法動態(tài)監(jiān)測。超聲能夠克服關(guān)節(jié)鏡和MRI 前述諸多缺點，且同樣能夠有效輔助FS 的臨床診斷［10-13］。研究表明，F(xiàn)S 患肩GJC、喙肱韌帶明顯增厚，肩袖間隙血流、喙突下脂肪三角區(qū)微血流明顯增多［2，4，10-13］。本研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)S 組GJC 厚度 明 顯高 于 對 照 組，與 報 道［2，4，13］一致。

SWE 能實時、定量顯示組織硬度，操作簡便快捷，對操作者依賴性低，重復(fù)性較好，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于多個超聲亞專業(yè)，但在肌骨系統(tǒng)尤其是肩部疾病中的應(yīng)用較少［14-15］。研究表明，SWE 在檢測肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊等結(jié)構(gòu)亞臨床變化方面可能比MRI 和常規(guī)超聲更敏感，對肩部疾病診斷、分期和康復(fù)觀察可能有極高價值［15］。此外，SWE 還能夠以1 mm 的分辨率顯示微小病變的硬度，非常適合厚度僅在毫米級的肩關(guān)節(jié)囊及其周圍結(jié)構(gòu)硬度的準(zhǔn)確評估。WU等［16］采用SWE 測量FS 患者喙肱韌帶硬度發(fā)現(xiàn)，中立位時患肩較對側(cè)硬，最大外旋位雙肩無明顯差異。YUN 等［5］采用SWE 及SE 兩種彈性成像技術(shù)測量黏連性肩關(guān)節(jié)囊炎患者岡上肌及岡下肌腱彈性，均顯示患側(cè)較健側(cè)及正常人雙肩更硬。WADA等［17］應(yīng)用SWE測量FS患者肩部肌腱、肌肉和GJC后囊等部位的硬度，發(fā)現(xiàn)患肩岡上肌腱、岡下肌腱SWE增加，兩肩后囊及肌肉的SWE差異無統(tǒng)計學(xué)意義。 本研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)S 患者GJC 硬度（SWVmean、Emean）明顯高于其他痛肩者，與前述WADA 等［17］研究結(jié)果有一定差異。分析其原因考慮以下幾點：①對照組不同。前述研究以健側(cè)為對照，本研究以其他肩痛者為對照，更有鑒別價值。②研究部位不同。前述研究選擇后囊，而本研究選擇下囊。下囊為滑液低位聚集之處，相對較厚，易于顯示。③手臂位置不同。本研究為外展中立位，前述研究采用外展并內(nèi)旋30°，其關(guān)節(jié)囊張力可能偏高。④彈性分辨率不同。前述研究分辨率>2 mm，明顯大于其后囊平均厚度（1.23 mm），其硬度測值不準(zhǔn)確，而本研究中分辨率僅1 mm，明顯小于FS 組和對照組下囊平均厚度（3.34 mm、2.05 mm），硬度測值更準(zhǔn)確。⑤FS 診斷標(biāo)準(zhǔn)不同。前述研究以臨床為診斷標(biāo)準(zhǔn)，本研究以臨床及MRI為診斷標(biāo)準(zhǔn)，相對更準(zhǔn)確。

本研究進一步以臨床和MRI 結(jié)果為診斷標(biāo)準(zhǔn)，繪制ROC 曲線以分析GJC 厚度、SWVmean、Emean對FS 的診斷價值，其AUC 值依次為0.869、0.888、0.892，兩兩比較無明顯差異。這提示GJC的厚度和硬度對FS 均具有較高的診斷價值，且3 項指標(biāo)單獨診斷總體價值基本相同。進一步分析發(fā)現(xiàn)，GJC 厚度和硬度（SWVmean、Emean）聯(lián)合診斷的AUC 值均高于單獨診斷，其中以厚度+SWVmean+ Emean 聯(lián)合診斷的AUC、約登指數(shù)、敏感度、特異度、準(zhǔn)確度最高，臨床實用價值最大。

本研究中選擇外展中立位測量下囊硬度，是因為該位置關(guān)節(jié)囊相對松弛，硬度測值更恒定、更真實，過度外展可致其張力增加、測值偏高。但由于下囊位置較深，取樣框彩色填充受影響，故研究中選擇頻率較低的探頭（2～10 MHz），且未要求所有受試者取樣框彩色全部填充，>85% 即可。此外，我們在硬度測量中需要注意：①增加局部耦合劑，探頭輕放而不壓迫，以盡量減少操作者對硬度測值的影響；②屏息5～10 s，以盡量減少測量過程中胸廓運動和測量偽影，最小化硬度測量的影響［16］。

另外，本研究存在樣本量較小，研究中未細化區(qū)分GJC 厚度及硬度對不同臨床分期的FS 診斷價值，未分析肥胖對下囊硬度測量的影響等不足之處，這些有待于今后進一步改進并深入研究。