宋 欣 何乾峰 張毳毳 吳奕萱 焦大脈 高艷玲

▲空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科，陜西西安 710038

從現(xiàn)有的創(chuàng)傷救治相關(guān)報(bào)道研究來(lái)看，創(chuàng)傷性外傷致死是目前急救診治中最主要的死亡成因，遭遇嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者其病情往往較為兇險(xiǎn)，且合并其他基礎(chǔ)疾病或感染，致殘率和致死率均極高[1-3]。院前急救是指在急診科對(duì)于需要各種術(shù)前緊急救助的患者進(jìn)行一種具有高風(fēng)險(xiǎn)性、突發(fā)性的措施，急救完成的速度和質(zhì)量關(guān)乎患者的生命安全[4-5]。因此，為應(yīng)對(duì)創(chuàng)傷急救中可能出現(xiàn)的各類(lèi)意外狀況，提升救治速度和效率，爭(zhēng)取在最短時(shí)間內(nèi)作出病情評(píng)估和支持治療，臨床實(shí)踐中對(duì)急救管理模式和轉(zhuǎn)接模式的改進(jìn)及提升急救效果均具有重要意義。失效模式和效應(yīng)分析（failure mode and effect analysis，F(xiàn)MEA）模式是管理學(xué)科中較為先進(jìn)的管理優(yōu)化工具，其能夠借助管理學(xué)中的分析處理對(duì)急救實(shí)踐中出現(xiàn)的問(wèn)題和潛在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效的更新優(yōu)化，對(duì)于臨床醫(yī)療實(shí)踐的改善具有極大潛力[6-7]。本研究結(jié)合FMEA 工具對(duì)創(chuàng)傷研究，旨在基于FMEA 模式護(hù)理在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者急救中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院2017 年10 月至2020 年10 月收治的122 例接受院前急救的嚴(yán)重創(chuàng)傷性患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合嚴(yán)重創(chuàng)傷的救治診療標(biāo)準(zhǔn)[8]；②經(jīng)救治前分診為外科或內(nèi)科患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者于就診前已確認(rèn)腦死亡；②合并存在其他嚴(yán)重感染或其他基礎(chǔ)疾病。本研究具體方案和內(nèi)容均于醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)注冊(cè)并審核通過(guò)，患者及其家屬均對(duì)研究?jī)?nèi)容知情并簽署同意文書(shū)參與研究。以隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組61 例，觀察組中男41 例，女20 例；年齡15～55 歲，平均（25.38±7.76）歲；其中心腦血管意外11 例，交通事故38 例，其他外傷12 例。對(duì)照組中男46 例，女15 例；年齡16～61 歲，平均（25.21±7.21）歲；其中心腦血管意外10 例，交通事故35 例，其他外傷16 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

對(duì)照組患者按照院內(nèi)急救診療標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)程進(jìn)行常規(guī)急救護(hù)理，對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷性患者及時(shí)判斷外傷情況，根據(jù)患者情況提供院前急救，以常規(guī)分科就診程序進(jìn)行分診，在相關(guān)科室應(yīng)答后及時(shí)搶救患者，急救進(jìn)行時(shí)根據(jù)患者生命體征情況給予必要的支持治療。

觀察組在常規(guī)院前護(hù)理的基礎(chǔ)上，結(jié)合FMEA 工具對(duì)現(xiàn)有急救護(hù)理程序進(jìn)行分析，同時(shí)于院內(nèi)成立FMEA 急救專(zhuān)項(xiàng)研究小組，于研究開(kāi)始前對(duì)組內(nèi)急救醫(yī)護(hù)人員展開(kāi)FMEA 模式專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)，根據(jù)現(xiàn)有急救診療方案結(jié)合院內(nèi)問(wèn)題，由項(xiàng)目小組針對(duì)已有護(hù)理方案進(jìn)行FMEA 分析。以事先風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（risk priority number，RPN）評(píng)價(jià)工具[9]對(duì)現(xiàn)有護(hù)理方案中可能出現(xiàn)的失效情況與模式進(jìn)行前瞻性分析，根據(jù)RPN 計(jì)數(shù)情況客觀總結(jié)和歸納，對(duì)于RPN 計(jì)數(shù)高于125 的失效情況及時(shí)予以預(yù)案報(bào)備和針對(duì)調(diào)整。見(jiàn)表1。

表1 嚴(yán)重創(chuàng)傷患者潛在失效模式

從分析結(jié)果得出嚴(yán)重創(chuàng)傷性患者急救期中可能出現(xiàn)的4 類(lèi)失效模式（包含患者急救時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、患者休克、患者恐懼焦慮不能配合救治或者急于救治、患者活動(dòng)性出血），根據(jù)上述失效模式出現(xiàn)的原因和具體情況對(duì)現(xiàn)有護(hù)理干預(yù)方案作出結(jié)構(gòu)性調(diào)整：①急救實(shí)踐協(xié)調(diào)。利用專(zhuān)業(yè)接診系統(tǒng)，于出診前準(zhǔn)確記錄急救位置、人數(shù)、患者受傷情況等信息，并快速將信息轉(zhuǎn)接急診人員立即出車(chē)前往急救現(xiàn)場(chǎng)，同時(shí)通知相關(guān)科室做好接診準(zhǔn)備，確認(rèn)并準(zhǔn)備救治藥品和設(shè)備情況。②急救程序規(guī)范。結(jié)合培訓(xùn)要求，與救治時(shí)對(duì)患者及其家家屬調(diào)查患者病史或用藥史，根據(jù)患者受傷狀況分級(jí)，逐步分析患者意識(shí)狀態(tài)、瞳孔反應(yīng)，利用車(chē)載設(shè)備測(cè)量記錄患者的生命體征情況。③活動(dòng)性出血防護(hù)。搶救前根據(jù)患者具體傷情設(shè)計(jì)合適的搶救體位，配合靜脈通道的快速建立，以及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的支持治療，囑咐患者盡量避免不必要的活動(dòng)，并結(jié)合采用正確的止血措施減小出血發(fā)生。④心理疏導(dǎo)培訓(xùn)。救治過(guò)程中如患者意識(shí)狀態(tài)清醒，極易出現(xiàn)恐懼、焦慮或是其他不良心理。急救護(hù)理人員應(yīng)結(jié)合FMEA 前期培訓(xùn)內(nèi)容，保持良好穩(wěn)定的心理素質(zhì)，協(xié)助醫(yī)師迅速處理傷情，并于患者及其家屬保持必要的交流和解釋?zhuān)粤己玫膽B(tài)度和舒緩的話術(shù)緩和患者及其家屬的緊張情緒，以積極配合急救工作的開(kāi)展。

1.3 觀察指標(biāo)

從以下指標(biāo)進(jìn)行比較評(píng)價(jià)：①急救反應(yīng)時(shí)間。監(jiān)測(cè)研究期間嚴(yán)重創(chuàng)傷患者在整個(gè)救治過(guò)程當(dāng)中的急診室停留時(shí)間、救治前檢查時(shí)間、急診至手術(shù)間隔的術(shù)前等待時(shí)間和入院至搶救間隔時(shí)間作為急救反應(yīng)時(shí)間指標(biāo)，比較兩組急救程序反應(yīng)時(shí)間。②搶救成功率情況。收集比較兩組搶救成功情況，同時(shí)統(tǒng)計(jì)搶救后致殘或死亡的患者，計(jì)算組內(nèi)急救搶救成功率。③并發(fā)癥發(fā)生情況。收集比較兩組出現(xiàn)術(shù)后繼發(fā)感染、腸動(dòng)力障礙及輸血不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確概率法。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組急救反應(yīng)時(shí)間比較

觀察組急診室停留時(shí)間、救治前檢查時(shí)間、術(shù)前等待時(shí)間和入院至搶救間隔時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組急救反應(yīng)時(shí)間比較（min，）

表2 兩組急救反應(yīng)時(shí)間比較（min，）

2.2 兩組搶救成功率比較

觀察組搶救成功率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組搶救成功率比較[例（%）]

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

嚴(yán)重創(chuàng)傷患者往往有較為緊急的救治需求，由于嚴(yán)重的外部創(chuàng)傷存在，患者的病情仍存在不斷發(fā)展的可能，對(duì)于合并存在多重復(fù)合外傷的創(chuàng)傷患者，需要盡快進(jìn)行救治護(hù)理干預(yù)[10]。而在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的救治實(shí)踐中，救治時(shí)間的長(zhǎng)短與創(chuàng)傷患者的救治成功率和患者的預(yù)后情況存在高度相關(guān)性，越快的急救程序響應(yīng)和越周全的急救護(hù)理能夠顯著提升創(chuàng)傷患者的救治成功率，并降低患者因急救而帶來(lái)的各類(lèi)不良反應(yīng)，由此，提升創(chuàng)傷患者的急救效率和護(hù)理質(zhì)量對(duì)患者的救治和恢復(fù)具有重要意義，以此為思路和出發(fā)點(diǎn)提升醫(yī)療救治水平也是可行的探索路徑[11-12]。

但在臨床實(shí)踐中來(lái)看，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的救治實(shí)踐往往存在一些顯著的問(wèn)題，如因急救響應(yīng)的調(diào)度程序過(guò)于繁雜導(dǎo)致急救速度的延緩，還有因救治人員專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)的缺乏導(dǎo)致救治實(shí)踐中給患者帶來(lái)二次損害，從而引發(fā)患者的出血或休克，諸如此類(lèi)的問(wèn)題均是創(chuàng)傷患者救治實(shí)踐中存在的潛在失效狀況，而救治環(huán)節(jié)的規(guī)范與潛在失效問(wèn)題的預(yù)先分析則能有效規(guī)避這些問(wèn)題的出現(xiàn)，從而有效提升創(chuàng)傷患者的救治效率與救治質(zhì)量[13-15]。FMEA 模式是目前美國(guó)學(xué)界及醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)聯(lián)合會(huì)通過(guò)急救實(shí)踐研究及循證醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)，在醫(yī)療管理實(shí)踐與教學(xué)中所推廣應(yīng)用的一項(xiàng)獨(dú)特的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模式[16-18]，其能夠針對(duì)性地對(duì)醫(yī)療實(shí)踐中可能出現(xiàn)的潛在風(fēng)險(xiǎn)事件進(jìn)行預(yù)先評(píng)估和分析，從而借助于方案的優(yōu)化與流程的配合提高醫(yī)療實(shí)踐中各個(gè)程序的總體銜接效率[19-21]。救治程序的調(diào)度混亂和救治流程的漏誤往往是影響救治速度的重要因素，只有將良好規(guī)范的救治培訓(xùn)、完整有效的救治流程以及完備的突發(fā)預(yù)案相結(jié)合，才能有效提升急救護(hù)理的速度與效果[22-25]。

本研究的結(jié)果顯示，基于FMEA 模式設(shè)計(jì)的急救護(hù)理干預(yù)流程在實(shí)踐應(yīng)用中顯著降低了醫(yī)院的急診反應(yīng)時(shí)間，在FMEA 模式設(shè)計(jì)的急救護(hù)理方案中患者的急診室停留時(shí)間、救治前檢查時(shí)間、術(shù)前等待時(shí)間和入院至搶救間隔時(shí)間均顯著下降，患者的急救救治成功率顯著升高，同時(shí)因急診所帶來(lái)的并發(fā)癥發(fā)生情況也顯著更少，提示FMEA 模式設(shè)計(jì)的急救護(hù)理流程具有更加優(yōu)秀的應(yīng)用價(jià)值，能夠有效提升急診護(hù)理的救治質(zhì)量，在根本上預(yù)防和解決嚴(yán)重創(chuàng)傷患者救治中存在的隱患。

綜上所述，效果分析模式設(shè)計(jì)的急救護(hù)理方案對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值，其能夠有效提升醫(yī)院的急救反應(yīng)速度、提高搶救成功率，且能夠有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率，在今后的臨床實(shí)踐中應(yīng)結(jié)合各類(lèi)救治實(shí)踐中存在的問(wèn)題和可能進(jìn)行針對(duì)性分析，以切實(shí)提升急救實(shí)踐工作的效果。