孫鵬飛 張 昶 胡向東 錢林學(xué)

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院超聲科，北京 100050；2.航天中心醫(yī)院中醫(yī)科，北京 100049

肩關(guān)節(jié)周圍炎是常見(jiàn)的肩關(guān)節(jié)疾病，好發(fā)于40～60 歲的中老年人[1-3]，其特點(diǎn)為肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度顯著下降，病理改變?yōu)橛垭抨P(guān)節(jié)囊增厚、攣縮及關(guān)節(jié)囊滑膜下層慢性炎癥和纖維化[4-6]。臨床上多采用針灸、推拿、理療及肩周痛點(diǎn)封閉等方法治療[7-9]。有文獻(xiàn)報(bào)道針刀治療肩關(guān)節(jié)疼痛取得了一定效果[10-11]，但傳統(tǒng)針刀在非直視下操作，效果差異較大，為進(jìn)一步提高針刀治療肩關(guān)節(jié)周圍炎的臨床效果，本研究將觀察超聲引導(dǎo)下液壓擴(kuò)張聯(lián)合針刀治療肩關(guān)節(jié)周圍炎的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2019 年1 月至2021 年1 月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院及航天中心醫(yī)院收治的單側(cè)凍結(jié)期肩關(guān)節(jié)周圍炎患者80 例，以隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組40 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 患者符合《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于肩關(guān)節(jié)周圍炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]，西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《肩周炎的分類診斷和治療》[13]、《肩關(guān)節(jié)周圍炎》[14]中肩周炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①慢性起病，病程長(zhǎng)短不一；②肩關(guān)節(jié)疼痛，夜間加重，主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)受限；③急性期X 線檢查一般呈陰性，慢性期X 線平片可見(jiàn)到肩部骨質(zhì)疏松，或?qū)霞‰臁⒓绶逑禄意}化征。本病呈現(xiàn)出疼痛期（數(shù)周或數(shù)月[15]）、凍結(jié)期（4 個(gè)月～1 年[16]）、融凍期（持續(xù)數(shù)周或數(shù)月[1]）3 個(gè)階段。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)及分期標(biāo)準(zhǔn)；②自愿加入本研究；③接受隨訪；④年齡18～75 歲。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①肩袖損傷及手術(shù)史；②合并心腦血管、肝腎等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神?。虎酆喜⒔Y(jié)核、骨腫瘤；④同時(shí)服用鎮(zhèn)痛或激素類藥物。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所納入患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 根據(jù)解剖定位進(jìn)行注射及針刀治療。關(guān)節(jié)腔內(nèi)單次注射劑量為20～40 ml[17]。配藥方案：2%利多卡因5 ml（成都第一制藥有限公司，19052238）+5℃生理鹽水（華潤(rùn)雙鶴藥業(yè)股份有限公司，Y2012082）15 ml+曲安奈德10 mg（浙江仙琚制藥股份有限公司，19091237），共計(jì)20 ml。針刀治療：第1 次松解結(jié)節(jié)間溝區(qū)，第2 次松解肩關(guān)節(jié)囊后下方，第3 次松解肩峰下間隙。針刀選用漢章牌Ⅰ型4 號(hào)一次性針刀（1.0 mm×50 mm，北京卓越華友醫(yī)療器械有限公司）。

1.2.2 觀察組 使用GE Logiq9 超聲診斷儀（線陣探頭、頻率9～12 MHz）對(duì)肩關(guān)節(jié)進(jìn)行檢查，定位攣縮閉塞的肩關(guān)節(jié)囊。在超聲引導(dǎo)下先行關(guān)節(jié)腔液壓擴(kuò)張，再行針刀松解肩關(guān)節(jié)囊。液壓擴(kuò)張時(shí)采取后入路，平面內(nèi)引導(dǎo)穿刺針進(jìn)入肱骨頭與盂唇之間的關(guān)節(jié)間隙并推注擴(kuò)張液，直至液體無(wú)法注入[18]，采用同樣的方法分別在第2、3 周進(jìn)行第2 次和第3 次注射。針刀操作時(shí)采用平面內(nèi)引導(dǎo)針刀對(duì)肩峰下滑囊及喙肱韌帶進(jìn)行切割松解。

1.2.3 功能鍛煉 每次治療結(jié)束后，在疼痛可耐受的前提下，盡早開(kāi)展主動(dòng)鍛煉。要求患者進(jìn)行爬墻、后伸摸腰、搭肩、患肩環(huán)轉(zhuǎn)等主動(dòng)功能訓(xùn)練。每個(gè)動(dòng)作鍛煉3 min，15 min/次，3 次/d。

1.2.4 療程及隨訪 兩組治療均為1 次/周，3 次/療程，1 個(gè)療程結(jié)束后1 個(gè)月，來(lái)院復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）[19]和Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分（CM）[20]評(píng)價(jià)兩組治療前后的肩關(guān)節(jié)功能。VAS 評(píng)分分值為0～10 分，評(píng)分越高表示其疼痛的程度越嚴(yán)重。CM 總分100 分，評(píng)分越高表示肩關(guān)節(jié)功能越好。療效評(píng)定按照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[12]。治愈為疼痛完全消失，肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)恢復(fù)正常；顯效為肩關(guān)節(jié)疼痛等主要癥狀消失或基本消失；有效為肩關(guān)節(jié)疼痛等主要癥狀有所緩解，疼痛發(fā)作次數(shù)、程度及持續(xù)時(shí)間顯著改善；無(wú)效為肩關(guān)節(jié)疼痛等主要癥狀治療前后無(wú)變化甚至加重。總有效率=（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，各時(shí)間點(diǎn)間評(píng)分比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后及治療后1 個(gè)月VAS 評(píng)分比較

兩組治療前后及治療后1 個(gè)月VAS 評(píng)分的組間比較、時(shí)間點(diǎn)比較及交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：治療后及治療1 個(gè)月后兩組VAS 評(píng)分均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。組間比較：治療1 個(gè)月后觀察組VAS評(píng)分低于同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后及治療后1 個(gè)月VAS 評(píng)分比較（分，）

表2 兩組治療前后及治療后1 個(gè)月VAS 評(píng)分比較（分，）

注：與本組治療前比較，aP ＜0.05；與同期對(duì)照組比較，bP ＜0.05。VAS：視覺(jué)模擬評(píng)分法

2.2 兩組治療前后及治療后1 個(gè)月CM 評(píng)分比較

兩組治療前后及治療后1 個(gè)月CM 評(píng)分的組間比較、時(shí)間點(diǎn)比較及交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：治療后及治療1 個(gè)月后兩組CM 評(píng)分均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。組間比較：治療1 個(gè)月后觀察組CM 評(píng)分高于同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后及治療后1 個(gè)月CM 評(píng)分比較（分，）

表3 兩組治療前后及治療后1 個(gè)月CM 評(píng)分比較（分，）

注：與本組治療前比較，aP ＜0.05；與同期對(duì)照組比較，bP ＜0.05。CM：Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分

2.3 兩組臨床療效比較

兩組總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組臨床療效比較[例（%）]

3 討論

本研究結(jié)果顯示，治療后1 個(gè)月觀察組VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，且肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于對(duì)照組，提示超聲引導(dǎo)優(yōu)于傳統(tǒng)注射及針刀治療。傳統(tǒng)非直視下關(guān)節(jié)腔注射療效差異較大，安全性也令人擔(dān)憂[21-22]。超聲引導(dǎo)下注射藥物可以直接作用于病灶，消除關(guān)節(jié)腔內(nèi)軟組織的無(wú)菌性炎癥，提高局部組織代謝功能，緩解疼痛，注射藥物的液體張力還可直接分離關(guān)節(jié)腔內(nèi)的組織粘連[23-26]。超聲引導(dǎo)下液壓擴(kuò)張，可以實(shí)時(shí)觀察針尖位置及進(jìn)針?lè)较?，顯示神經(jīng)及血管，達(dá)到可視化的效果，可以防止藥物注入肌肉肌腱，造成不良反應(yīng)，可以實(shí)時(shí)觀察關(guān)節(jié)腔間隙增寬的情況，保證液壓擴(kuò)張的有效性。

超聲引導(dǎo)下使針刀治療肩關(guān)節(jié)周圍炎定位更加明確，可以有效地松解痙攣和粘連，操作更加安全，效果更加顯著。傳統(tǒng)針刀是非直視下操作，受限于操作者的解剖知識(shí)和操作水平，在一定程度上限制了其臨床推廣[27]。超聲引導(dǎo)可以準(zhǔn)確地確定病變特點(diǎn)及類型，使針刀治療個(gè)體化，更具特異性，緩解臨床癥狀，提高治療效果。本研究中雖然兩組總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但疼痛指標(biāo)和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)指標(biāo)均均較對(duì)照組有明顯改善。

由于患者自行在家進(jìn)行爬墻等練習(xí)具有個(gè)體差異性，也可能對(duì)最終的治療效果產(chǎn)生影響。本研究中肩關(guān)節(jié)周圍炎的診斷依靠臨床表現(xiàn)及影像學(xué)，沒(méi)有經(jīng)關(guān)節(jié)鏡或開(kāi)放手術(shù)證實(shí)，且隨訪時(shí)間較短，對(duì)治療長(zhǎng)期效果未進(jìn)行評(píng)估。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下液壓擴(kuò)張聯(lián)合針刀松解治療肩關(guān)節(jié)周圍炎，可以對(duì)病變部位進(jìn)行可視化診斷和治療，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的特色與優(yōu)勢(shì)，提高臨床效果及保障操作的安全性。