孟維閃 蘭 瑞 王保奇

1.河南中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，河南鄭州 450000；2.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腦病科，河南鄭州 450000

后循環(huán)由椎基底動脈、大腦后動脈組成，主要供血給腦干、丘腦、部分顳葉等，后循環(huán)缺血指后循環(huán)的短暫性腦缺血發(fā)作和腦梗死，占缺血性腦卒中的20%，目前仍是導致患者死亡和殘疾的重要原因之一。眩暈是后循環(huán)缺血的主要表現(xiàn)，占患者的60%左右。后循環(huán)缺血性眩暈（posterior circulation ischemic vertigo，PCIV）病程長、易反復，眩暈初期往往容易被人忽視，從而引發(fā)嚴重后果，所以應早重視，早治療，改善預后，提高患者生活質量[1-3]。

PCIV 最常見的血管病理表現(xiàn)為動脈粥樣硬化，多項研究表明，動脈粥樣硬化和血液黏度的增加可導致后循環(huán)管腔狹窄和血管痙攣，從而使血流速度減慢，對應的供血區(qū)域缺血，引起眩暈為主的一系列癥狀[4-5]。對于PCIV 的治療，西醫(yī)一般是以擴張血管、改善供血為主，中醫(yī)具有多途徑、多靶點治療的優(yōu)勢，應發(fā)掘具有中醫(yī)特色的治療方案，為PCIV 的防治提供更可靠的循證依據(jù)[6]。因此，本研究納入近5 年的隨機對照研究，旨在為中醫(yī)藥輔助治療PCIV 提供更為細致的循證醫(yī)學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標準

①研究類型：隨機對照試驗。②研究對象：符合《中國后循環(huán)缺血的專家共識》[3]和《眩暈診治多學科專家共識》[7]中后循環(huán)缺血的診斷標準，同時具備眩暈的臨床癥狀。③干預措施：對照組給予西藥治療，試驗組給予中藥湯劑或中成藥治療；或對照組給予西藥治療，試驗組在對照組治療的基礎上加用中藥湯劑或中成藥治療。④結局指標：臨床療效即臨床總有效率，療效評定參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]；左椎動脈流速；右椎動脈流速；基底動脈流速；血漿黏度；頭暈障礙量表評分。納入研究中至少有其中的1 項結局指標。

1.2 排除標準

①無明確公認的診斷標準；②結局評價指標不一致。

1.3 檢索方法

中文檢索詞“后循環(huán)缺血性眩暈”，英文檢索詞“posterior circulation ischemic vertigo、randomized controlled”，檢索的中文文獻數(shù)據(jù)庫有CNKI、萬方、VIP、SinoMed，英文數(shù)據(jù)庫包括Embase、PubMed。檢索時限為2015 年1 月至2021 年1 月。

1.4 資料提取與文獻質量評價

由2 位參與研究的人員按照納排標準篩選文獻，比對篩選結果，如有分歧則由第3 位人員討論是否將其納入。2 名人員進行資料提取，包括患者基本信息、干預措施等，采用Cochrane 評分手冊Handbook 5.1 的偏倚風險評估工具以及改良Jadad 量表對文獻進行質量評價。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用RevMan 5.4 軟件進行數(shù)據(jù)分析。連續(xù)變量資料用均數(shù)差（mean difference，MD）表示，計數(shù)資料用相對危險度（relative risk，RR）表示，兩者均以95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）表示。用I2值檢驗研究之間異質性，若I2＜50%且P ＞0.1 認為異質性較低，故采用固定效應模型；若I2＞50%或P ≤0.1 則認為異質性較高，故采用隨機效應模型，必要時查找異質性原因。若文獻數(shù)量＞10 篇，行漏斗圖分析是否存在發(fā)表偏倚。

2 結果

2.1 檢索結果

經(jīng)檢索獲取到的相關文獻有1171 篇，進行篩選后最終納入15 項[9-23]研究，具體篩選步驟見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻基本情況

共納入15 篇[9-23]文獻，所有文獻試驗組和對照組基線描述均具有可比性。各項結局指標的評價標準一致。文獻基本特征見表1。

表1 納入文獻基本特征

2.3 文獻質量評價

納入的15 項[9-23]研究均為隨機對照試驗，其中9 項[11，13-19，23]研究采用隨機數(shù)字表法，1 篇[10]采用Doll’s臨床病例隨機分組。文獻質量總體較高，經(jīng)過Jadad量表評分后得出，10 項[10-11，13-19，23]為高質量研究，偏倚風險評價見圖2。

圖2 偏倚風險評價圖

2.4 meta 分析結果

2.4.1 臨床療效 共15 篇[9-23]文獻，2532 例患者，其中試驗組1332 例，對照組1200 例。異質性檢驗結果顯示異質性較?。↖2=13%，P=0.31），故用固定效應模型進行meta 分析，結果顯示試驗組臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（RR=1.25，95%CI：1.19～1.31，Z=9.33，P ＜0.000 01）。見圖3。

圖3 臨床療效的meta 分析

2.4.2 左椎動脈流速 共10 篇[10-15，17-18，22-23]文獻，958 例患者，異質性檢驗顯示異質性較大（I2=79%），采用隨機效應模型進行meta 分析，結果顯示試驗組左椎動脈流速快于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（MD=4.48，95%CI：2.92～6.05，Z=5.61，P ＜0.000 01）。見圖4。

圖4 左椎動脈流速的meta 分析

2.4.3 右椎動脈流速 共10 篇[10-15，17-18，22-23]文獻，958 例患者，異質性檢驗顯示異質性較大（I2=76%），故采用隨機效應模型進行meta 分析，結果顯示試驗組右椎動脈流速快于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（MD=4.30，95%CI：2.82～5.79，Z=5.68，P ＜0.000 01）。見圖5。2.4.4 基底動脈流速 共11 篇[10-18，22-23]文獻，950 例患者異質性檢驗顯示存在異質性（I2=60%），為查找異質性來源，進行敏感性分析，提示異質性來源于葛晶等[13]2019 一文，可能與中藥湯劑的組成有關。去掉后進行異質性檢驗顯示各項研究異質性較?。↖2=19%，P=0.27），故采用固定效應模型進行meta 分析，結果顯示試驗組基底動脈流速快于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（MD=5.29，95%CI：4.56～6.01，Z=14.32，P ＜0.000 01）。見圖6。

圖5 右椎動脈流速的meta 分析

圖6 基底動脈流速的meta 分析

2.4.5 頭暈障礙量表評分 共4 篇[13，16，22-23]文獻，318 例患者異質性檢驗顯示存在異質性（I2=86%），故采用隨機效應模型進行meta 分析，結果試驗組頭暈障礙量表評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（MD=-6.09，95%CI：-8.26～-3.91，Z=5.49，P ＜0.000 01）。見圖7。

圖7 頭暈障礙量表評分的meta 分析

2.5 安全性分析

共7 篇[10，12，14-15，18，22-23]文獻對不良反應進行了報道，均未產(chǎn)生不良反應，提示中醫(yī)藥輔助治療PCIV 具有較好的安全性。

3 討論

PCIV 屬于中醫(yī)“眩暈病”的范疇，常見于腦病、耳鼻喉等臨床學科，中醫(yī)多從“風、火、痰、虛、瘀”5 個方面論述，治法多從息風、瀉火、化痰、補益、祛瘀著手。目前不論是肝陽上亢型[24]、痰濁中阻型[25]或氣虛血瘀型[26]的PCIV，中醫(yī)藥治療均具有良好的療效。研究表明[4-5]，血液黏度的增加可導致后循環(huán)管腔狹窄和血管痙攣，從而使血流速度減慢，對應的供血區(qū)域缺血，引起眩暈等不適，故從椎基底動脈流速、血漿黏度、眩暈評分可全面評價中醫(yī)藥輔助治療的效果。

本研究局限性：①納入文獻中僅有7 篇[10，12，14-15，18，22-23]文獻對不良反應進行了詳細的報道，安全性有待進一步考量。②在結局指標的匯總分析時最終未將中成藥和中藥湯劑分開進行亞組分析，原因是嘗試過亞組分析，發(fā)現(xiàn)結果變化不顯著，故放棄亞組分析。未來研究應繼續(xù)開展高質量的臨床試驗，同時可以將中醫(yī)藥治療細分化，如中成藥、中藥湯劑等分別予以概述。綜上所述，中醫(yī)藥能明顯提高PCIV 患者的臨床療效，降低血液黏稠度，加快椎基底動脈血流速度，改善頭暈癥狀和預后，提高生活質量。