劉美含 楊 健 李曉寧 朱婷鈺 石雪芹 趙杼沛 張麗梅 劉劍鋒

中國中醫(yī)科學院中國醫(yī)史文獻研究所，北京 100700

冠心病屬中醫(yī)的“胸痹”“真心痛”等范疇。其發(fā)病機制主要歸因于痰、虛、瘀。在病理因素及病理產(chǎn)物相互影響下終致患者心脈痹阻，發(fā)為真心痛，甚至出現(xiàn)危象。臨床診斷中，應與肺系疾病引起的胸痛或胃病引起的心下痛等病癥相鑒別[1]。其危險因素主要包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、遺傳，肥胖等。

中醫(yī)望診是醫(yī)師運用視覺，對人體全身和局部的一切可見征象及排出物等進行有目的地觀察，以了解健康或疾病狀態(tài)的過程[2]。望診具體項目包括人的神、色、形、態(tài)、舌象、絡脈、皮膚、五官九竅等情況及排泄物、分泌物的形、色、質(zhì)等。望診為中醫(yī)四診診斷方法之首。

目前，應用于冠心病診斷的中醫(yī)望診法主要包括手診、舌診、耳診、面診等。手診包括氣色形態(tài)手診、大魚際三維望診、掌紋手診、指甲手診等；舌診包括望舌質(zhì)、舌苔和望舌下絡脈；耳診包括望耳垂褶皺和望耳穴心區(qū)；面診包括望面色、望鼻、望唇[3]。現(xiàn)就中醫(yī)手診在冠心病診斷中的應用研究概括如下：

冠心病是西醫(yī)診斷，中醫(yī)并沒有冠心病的診斷，西醫(yī)冠心病的診斷需要通過冠脈CT 血管成像或者冠狀動脈造影檢查才可以明確診斷。隨著祖國醫(yī)學的復興，中醫(yī)特色的診斷和治療方法在冠心病患者的診治中展現(xiàn)出顯著的效果。

1 冠心病的手診診斷

冠心病的手診診斷部位多定位在大魚際區(qū)域具有歷史淵源，《靈樞·經(jīng)脈》《靈樞·邪客》等諸多經(jīng)文中記載心經(jīng)、心包經(jīng)、肺經(jīng)絡屬于大魚際，因此大魚際表征與心肺功能密切相關?！兜は姆ā分刑岢觯骸吧w諸內(nèi)者，必形之外?！薄鹅`樞·本臟》中提到：“視其外應，以知其內(nèi)臟，則知所病矣?！闭f明了中醫(yī)整體辨治的觀念，指出高明的醫(yī)師可以通過望診局部表現(xiàn)的變化從而診斷疾病，手診即可如此。

選取手部位置望診優(yōu)于其他部位的望診。①手掌皮膚無汗毛遮擋，且手掌部皮膚結(jié)構特殊，具有較厚的透明層，可以更直觀地觀察到透明層下真皮的顏色狀態(tài)。②手掌敏感度及溫度均高出體表，手掌皮膚下血液循環(huán)非常豐富并且神經(jīng)網(wǎng)絡密布，大量的生物電及非生物電信號在手掌交換[4]。③手部望診不受化妝、飲食、隱私等因素影響更為方便易行。以上優(yōu)點使手診輔助診斷優(yōu)勢更為突出。

2 望手部顏色及形態(tài)診斷心病諸法

劉劍鋒[5]氣色形態(tài)手診法將心區(qū)定位在大魚際上2/3 區(qū)域，以拇指第一掌指橫紋中點與腕橫紋中點連線將心區(qū)分為左右兩邊，雙手靠近拇指的一邊代表左心，靠近食指的一邊代表右心。拇指根部為冠狀動脈區(qū)。手診時，應排除干擾因素（勞動后、外傷及皮膚病等），自然偏光下，患者手部呈放松狀態(tài)自然伸直，切忌手指過伸，觀察冠脈及心區(qū)表現(xiàn)特征。年齡40 歲以上且冠脈區(qū)出現(xiàn)質(zhì)地較硬、凸起、扭曲青色血管者可診斷為冠心病，冠脈區(qū)上述表現(xiàn)越重其冠脈狹窄程度越重。若心區(qū)出現(xiàn)大片紅棕色團塊、斑點為冠心病信號或有心系疾病癥狀。郜亞茹等[6]對冠心病手診的臨床比較研究亦發(fā)現(xiàn)：大魚際皺褶與冠脈非梗阻性狹窄相關，大魚際色紅、大拇指根部青筋與冠心病相關。李開武[7]長期臨床實踐得出；患者的拇指根部中間區(qū)域有小血管突出且瘀曲、發(fā)硬，胸區(qū)色青紫暗、凹凸不平可診斷冠心病。趙睿霆[8]提出手部臟腑反射區(qū)出現(xiàn)青色多代表循環(huán)不暢或有身體相應區(qū)域的疼痛。如手掌發(fā)紅紫，同時大魚際色青紫暗或有青筋凸顯，多見于冠心病患者。林為民[9]報道人體出現(xiàn)疾患往往對應表現(xiàn)在手部，心臟病者大魚際多出現(xiàn)深豎紋。

韓學杰大魚際三維望診法采用三焦縱向定位法將手分為上中下三焦，分別代表相應臟腑[10]。心肺位于上焦，位于食指與中指指縫向腕橫紋作垂線的右側(cè)手部包含大魚際的范圍。經(jīng)臨床觀察發(fā)現(xiàn)；①大魚際發(fā)紅拇指根部出現(xiàn)血管，多提示冠心病；②魚際色紅提示有高血壓；③魚際有紅點連接成片狀提示有高脂血癥。

羅陸一臨床經(jīng)驗，認為小指為心經(jīng)循行部位，小指顏色晦暗為有冠心病可能[11]。

筆者在手診的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，急性發(fā)作的疾病其相應手診部位的顏色改變明顯，短期內(nèi)急性病緩解，其手診相應部位顏色改變隨之消失。心肌缺血表現(xiàn)為大魚際拇指側(cè)1/3 條狀范圍內(nèi)發(fā)青，發(fā)青且瘦癟為心肌缺血嚴重且心電圖有ST-T 改變。若此區(qū)域出現(xiàn)大片紅白斑點且白斑發(fā)亮，為疲勞過度心悸、心律失常。大魚際心區(qū)整體發(fā)紅或有散在小紅點聚集為壓力大心煩。手術后尤其行膽、子宮等摘除手術的患者往往在其手部相對應臟腑位置的局部出現(xiàn)非常明顯的凹陷或凹坑，其形態(tài)異于常規(guī)的掌紋，稱為手術紋。冠心病經(jīng)皮冠脈介入術術后患者其手大魚際心區(qū)范圍往往有較小的十字形微小凹陷需仔細觀察進行辨別。

針對冠心病的危險因素劉劍鋒[5]指出，臨床上若見全手掌過度紅紫，為高脂血癥的表現(xiàn)。40 歲以上中指根部兩側(cè)出現(xiàn)清晰的青色血管，為頸動脈斑塊或硬化。小魚際下1/3 處過紅或紅斑并出現(xiàn)血糖線為糖尿病，僅過紅或紅斑可能為內(nèi)分泌失調(diào)。任聰[12]臨床研究發(fā)現(xiàn)，左手大魚際肥厚及右手大魚際色紅與高甘油三酯血癥密切相關。

綜上可見，氣色形態(tài)類手診診斷冠心病的位置在大魚際處，從顏色及形態(tài)觀察：表現(xiàn)為大魚際整體色發(fā)青晦暗；拇指根部出現(xiàn)發(fā)硬青色突起扭曲的血管；大魚際心區(qū)整體發(fā)紅并出現(xiàn)較為明顯的紅棕色斑點團塊。筆者認為，應進一步探討以上幾種大魚際顏色形態(tài)表現(xiàn)與相應患者體質(zhì)及中醫(yī)證型之間的關系，明確其中關聯(lián)。同時應當對大魚際顏色實行定性定量研究分析，如此可迎合現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展的需求，擴大醫(yī)療服務范圍，明確疾病診斷保障人民健康，為手診診斷冠心病標準的制訂提供可靠的依據(jù)。從而發(fā)揮手診簡、便、廉、驗的診斷優(yōu)勢，實現(xiàn)超前期診斷，做到未病先防，已病早治。

3 望掌紋指紋診斷心病諸法

3.1 掌紋診病概況

《醫(yī)方類聚》中提到：“人身之有形于外者，必故五臟之受病于內(nèi)，而發(fā)于外者，必見之眼、耳、鼻、舌、口、牙之間。”[13]說明身體外在的變化會反映出體內(nèi)臟腑的病變。掌紋診病是觀察手紋的變化，附帶觀察手部顏色來診斷的方法。更多學者將掌紋、掌色、掌形與體質(zhì)學說結(jié)合發(fā)揮，自成體系。掌紋中主線與先天胎生有關，而褶皺紋會隨后天環(huán)境的變化而改變[14]，因此掌紋能反映出人體先天、后天之變化。臨床應用掌紋診病時雙手都要觀察[15]。

掌紋有三條主線（圖1）：感情線（1 線）也稱天紋、遠側(cè)橫褶紋；智慧線（2 線）也稱人紋、近端橫曲線、心線；生命線（3 線）也稱地紋、大魚際拋物線。心系疾病相關的掌紋主要有：島紋、十字紋、米字紋、三角紋。掌形有3 種：細長形、四方形、橫短形。

圖1 掌紋主線

掌紋診斷學“九分八卦法”將手掌分為9 個區(qū)域，“九丘一平原法”將手掌分為10 個區(qū)域。與心臟相關的區(qū)域為（圖2）：①位于掌側(cè)的中指無名指掌指關節(jié)處的離位區(qū)（心一區(qū)）（九丘法心區(qū)位于土星丘）；②位于掌心之中的中央?yún)^(qū)勞宮穴所在（心二區(qū)）及明堂區(qū)，火星平原的上半部分；③位于大魚際除震位區(qū)和肺二區(qū)所余部分的心三區(qū)。

圖2 掌紋診病心區(qū)位置

3.2 掌紋各個心區(qū)、主線與冠心病及心系病癥的關系

以上掌紋診病心區(qū)所示范圍均反應心臟功能，紅潤隆起肌肉彈性好為健康。反之，紋理雜亂按之凹陷不起代表心臟功能弱或有心臟病[16]。這些區(qū)域如有“十”字紋改變，提示存在心悸、心率不齊等癥狀，“十”字紋增多或有“米”字紋、“島”紋、“△”三角紋出現(xiàn)代表心病加重。

感情線與智慧線之間如出現(xiàn)清晰相連的線即為“貫橋線”，該線的出現(xiàn)提示此人易得心臟疾患。智慧線尾部出現(xiàn)“島”紋表示心臟病為后天形成?！啊鳌比切渭y出現(xiàn)在智慧線末尾，患者多有早期冠心病表現(xiàn)。智慧線過短提示具有較高的心臟病風險。生命線發(fā)紅且金星丘突起為有心腦血管疾病。生命線末尾出現(xiàn)“△”三角形紋可能突發(fā)心臟疾病，應當加強防范[17]。

7 線（圖1）明顯且有各血脂丘凸起加之智慧線尾端出現(xiàn)“米”字紋，表示此人易患冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，應積極預防。生命線變長，插入金星丘或線尾部有大分叉代表血脂增高。斷掌紋是感情線與智慧線合為一條橫貫手掌的線。生命線的末端出現(xiàn)一條清晰的斜線與斷掌紋相連在手掌中形成大三角形狀，表明此人可能有胸痹。小拇指長度不及無名指上部橫紋，提示此人體質(zhì)弱，易患心血管疾病。若小拇指色青紫暗，則為血瘀心脈損傷之癥[18]。

3.3 掌紋、指紋、掌形診斷心系疾病的臨床應用：

唐藝洪[19]采用掌紋診斷與心電圖檢查結(jié)果比較診斷心肌缺血169 例。認為手掌心區(qū)、心線、天庭部位出現(xiàn)“十”字或“米”字紋；生命線尾端出現(xiàn)島紋，酸區(qū)擴大為心肌缺血特征性掌紋表現(xiàn)。陸宏等[20]研究指紋得出；雙手指紋斗紋＞6 個為有冠心病風險。宋曉霞等[21]指出冠心病患者掌紋atd 角、右手a-b 嵴線數(shù)及a-b 間距增大。賈夢輝認為掌形比體型更能反映出人的體質(zhì)，辨證當掌形與體型結(jié)合[22]；此外臟腑掌中分區(qū)出現(xiàn)顏色、形態(tài)、皮損等改變均提示對應臟腑發(fā)生病變。

綜上可見，掌紋診斷心系疾病主要觀察手掌的離火區(qū)、火星丘平原上半部及心線（智慧線）范圍?！笆旨y”的出現(xiàn)多與炎癥或初始癥狀改變有關，“米字紋”“三角形紋”出現(xiàn)代表疾病為長期或較重。而指紋診斷心系疾病時應注意“斗紋”的出現(xiàn)概率與adt 角和a-b嵴線的間距。臨床應用掌紋診病應當重點明確各臟腑的分區(qū)位置，同時要熟悉不同紋理的臨床意義。

4 望指甲診斷心臟病法

指甲的健康與否與肝臟及其功能直接相關，“爪為筋之余”。同時爪甲健康也與其他臟腑的功能息息相關，“肝生筋，筋生心”[23]。這里只討論指甲改變與心系病變的關系。

杵狀指且甲床呈青紫暗紅色為有微循環(huán)缺氧和代謝障礙，當指甲變形呈鸚鵡嘴狀則提示患者有心血管疾病或先天性心臟病。兩手大拇指指甲向下彎曲改變與心臟病密切相關，其彎曲程度與心臟病嚴重程度呈正相關。如伴有甲床顏色灰白則提示心衰[24]。指甲新月顏色暗青為循環(huán)不良易患心血管疾病，新月發(fā)紅可見于心力衰竭患者[25]。重病或營養(yǎng)不良導致甲上橫溝（博氏線）出現(xiàn)，提示此人易患心臟病或為心臟病突發(fā)狀態(tài)。甲面多條紅豎線出現(xiàn)提示亞急性細菌性心內(nèi)膜炎感染可能[26]。排除外傷可能，甲面有絳紫色斑點提示心脈痹阻。出現(xiàn)指甲占比小于末指節(jié)1/2 且指甲寬明顯縮窄的“小指甲”并色紅，應該高度警惕心系疾病[27]。

5 手診應用的準確率

在現(xiàn)有的手診診斷疾病相關研究中，手診對腦動脈硬化、痔瘺、泌尿系統(tǒng)疾病和膽結(jié)石等不同病癥的準確率達到70%～80%，且對某些疾病的診斷具有臨床先驗性，確診率優(yōu)于客觀檢查[28-32]。很多醫(yī)師和手診研究者在實際應用手診診斷的過程中受益，并且有很多驗案，但形成科研論文及報道者甚少，有待于醫(yī)師學者進行科學嚴謹?shù)奶剿鳌?/p>

6 討論

手診具有簡、便、廉、驗等優(yōu)勢，手診法的普及將為醫(yī)療條件落后地區(qū)帶來福祉。手診診斷具有全面性系統(tǒng)性，通過觀察手部異常顏色形態(tài)改變可以綜合得出患者的身體健康狀況從而可以指引臨床檢查方向，避免醫(yī)療資源浪費。劉劍鋒[5]氣色形態(tài)手診法具有臨床先驗性，手部的氣色形態(tài)變化快于掌紋。不同顏色可以反映出即將發(fā)生的、當下以及陳舊性的疾病問題。還可以鑒別患者癥狀與實際發(fā)生疾病的真?zhèn)危苊饣颊哌^度檢查，節(jié)約時間金錢。其臟腑定位更加詳細明確，能同時得出中、西醫(yī)兩種診斷結(jié)論，填補了中醫(yī)不能進行西醫(yī)診斷的空白。學會手診有利于疾病的預防、篩查和及早診治。

在臨床實際應用手診診斷疾病時，第一，不能忽視多種診斷方法之間的聯(lián)系，結(jié)合問診及舌脈診斷將會提高準確率。第二，明確手診診斷的位置為前提，診斷時應結(jié)合該部位的多種變化因素，如顏色、精氣、形態(tài)變化、掌紋變化等來考慮。第三，要有整體觀念，當前診斷病位變化應與手掌其他臟腑分區(qū)所發(fā)生的變化相結(jié)合來綜合辨證。第四，應當勤于實踐，只有多臨床觀察診斷，才能提升自身診斷水平。

目前，手診診斷心系疾病已有比較確切的經(jīng)驗性效果，但科學研究不足。本文所依托的課題正是要對此方面進行規(guī)范詳細的研究。此類研究需要注意擴大研究樣本量和范圍以確保研究成果的可信度避免聚光燈效應。因手診診斷為獨具中醫(yī)特色的診療技術，所以其科研思路設計不應拘泥于以往研究設計框架，應當尊重中醫(yī)臨床實踐事實。此外希望手診診斷研究未來能在現(xiàn)代化、機械化診斷儀器設備方面有更多探索和突破。