王 群 羅明艷

1.成都市新都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院婦科，四川成都 610000；2.西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川成都 610000

卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）指40 歲以前出現(xiàn)的卵巢功能衰竭，POF 患者同正常絕經(jīng)期女性一樣可伴圍絕經(jīng)綜合征，嚴(yán)重影響患者身心健康[1-2]。自身免疫性卵巢早衰（autoimmune premature ovarian failure，APOF）指免疫因素導(dǎo)致的POF，占POF 的20%～30%[3]。目前診斷APOF 主要依靠卵巢穿刺活檢，但該方法有創(chuàng)且不能完全反映卵巢狀態(tài)。巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子（migration inhibitory factor，MIF）是一種多嗜性炎癥細(xì)胞因子，在先天免疫和適應(yīng)性免疫中具有上游調(diào)節(jié)作用，參與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腮腺炎等自身免疫性疾病的發(fā)病機(jī)制[4-6]。人類白細(xì)胞DR 抗原（human leukocyte antigen DR，HLA-DR）是免疫細(xì)胞活化敏感指標(biāo)，參與自身免疫性疾病的發(fā)病和進(jìn)展[7]。MIF、HLA-DR 是否參與APOF 發(fā)病尚不清楚，本研究檢測POF 患者外周血MIF、HLA-DR 表達(dá)，探討其在APOF 中的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年6 月至2020 年6 月成都市新都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的124 例POF 患者，納入標(biāo)準(zhǔn)[8]：①年齡＜40 歲，閉經(jīng)3 個(gè)周期或6 個(gè)月以上；②促卵泡激素＞40 U/L，雌二醇（estradiol，E2）≤50 pg/ml；③超聲提示無卵泡、子宮小。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多囊卵巢綜合征；②卵巢或子宮切除；③近期服用免疫抑制劑，激素類藥物。APOF 診斷標(biāo)準(zhǔn)：在POF 診斷基礎(chǔ)上需滿足抗卵巢抗體（antiovary antibody，AOAb）、抗透明帶抗體（anti zona pellucida antibody，AZpAb）、抗核抗體（antinuclear antibodies，ANA）等至少一項(xiàng)抗體陽性[9]；病理學(xué)發(fā)現(xiàn)卵巢細(xì)胞減少，漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤。根據(jù)APOF 診斷標(biāo)準(zhǔn)將患者分為APOF 組（45 例），NAPOF 組（79 例），另選擇同期我院婦產(chǎn)科門診體檢的60 名健康女性為對(duì)照組。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者均知情同意并簽署同意書。

1.2 檢測方法

患者入院次日清晨（體檢者體檢當(dāng)日清晨）采集空腹靜脈血6 ml 分別注入干燥試管和肝素抗凝管，干燥試管標(biāo)本離心（3000 r/min，離心時(shí)間15 min，離心半徑10 cm）后取血清-80℃保存待檢。酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測MIF、促黃體生成素（luteinizing hormone，LH）、促卵泡激素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）、E2水平，儀器為Elx800 酶標(biāo)儀（美國BioTek 公司），試劑盒購自深圳邁瑞生物醫(yī)療公司（MIF、LH、FSH 試劑盒生產(chǎn)批號(hào)：180211，E2試劑盒生產(chǎn)批號(hào)：200511）。金標(biāo)免疫斑點(diǎn)法測定AOAb、AZpAb、ANA，抗體購自美國Santa 公司（AOAb、AZpAb 生產(chǎn)批號(hào)：180912，ANA 生產(chǎn)批號(hào)：191003）。

肝素抗凝管標(biāo)本充分混勻后制備淋巴細(xì)胞懸液，采用EPICS-XL 流式細(xì)胞儀檢測，免疫雙熒光法檢測HLA-DR+CD3+、HLA-DR+CD19+占淋巴細(xì)胞的百分比，試劑為異硫氰酸熒光素-鼠抗HLA-DR 單克隆IgG 抗體?？贵w購自美國Santa 公司（生產(chǎn)批號(hào)：180211）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t 檢驗(yàn)；兩組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；兩兩比較采用Bonferroni方法校正。二元logistic 逐步回歸分析APOF 發(fā)病危險(xiǎn)因素。受試者操作特征曲線分析MIF、HLA-DR 診斷APOF 的價(jià)值。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組基線資料及MIF、HLA-DR 比較

APOF 組AOAb、AZpAb、ANA 陽性占比及MIF、HLA-DR+CD3+、HLA-DR+CD19+水平高于NAPOF 組和對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）；NAPOF組MIF、HLA-DR+CD3+、HLA-DR+CD19+水平高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。APOF 組、NAPOF 組孕次、E2水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；月經(jīng)初潮年齡及血清LH、FSH 水平高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。APOF 組合并自身免疫性疾病占比高于NAPOF 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 三組基線資料及MIF、HLA-DR 比較

2.2 不同病情APOF 患者M(jìn)IF、HLA-DR 水平比較

合并自身免疫性疾病、AOAb 陽性、AZpAb 陽性、ANA 陽 性APOF 患 者M(jìn)IF、HLA-DR+CD3+、HLADR+CD19+水平高于未合并自身免疫性疾病、AOAb陰性、AZpAb 陰性、ANA 陰性患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 不同病情APOF 患者M(jìn)IF、HLA-DR 水平比較（）

表2 不同病情APOF 患者M(jìn)IF、HLA-DR 水平比較（）

注：與未合并自身免疫性疾病/AOAb/AZpAb/ANA 陰性比較，aP ＜0.05。APOF：自身免疫性卵巢早衰；AOAb：抗卵巢抗體；AZpAb：抗透明帶抗體；ANA：抗核抗體；MIF：巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子；HLA-DR：人類白細(xì)胞DR 抗原

2.3 APOF 發(fā)病的影響因素分析

124 例POF 患者以是否發(fā)生APOF 為因變量（賦值：0=否，1=是），MIF、HLA-DR+CD3+、HLA-DR+CD19+、AOAb、AZpAb、ANA（均為連續(xù)變量原值帶入），合并自身免疫性疾?。ㄙx值：0=否，1=是）為自變量，建立logistic 回歸方程，逐步法排除無關(guān)變量。結(jié)果顯示合并自身免疫性疾病，高M(jìn)IF、HLA-DR+CD3+、HLA-DR+CD19+水平是APOF 發(fā)病的危險(xiǎn)因素（OR ＞1，P ＜0.05）。見表3。

表3 APOF 發(fā)病的影響因素分析

2.4 MIF、HLA-DR+CD3+、HLA-DR+CD19+診斷APOF效能分析

聯(lián)合MIF、HLA-DR+CD3+、HLA-DR+CD19+診斷APOF 的曲線下面積高于單獨(dú)MIF、HLA-DR+CD3+、HLA-DR+CD19+診斷（Z=3.261、2.956、3.512，P ＜0.05）。見表4、圖1。

圖1 MIF、HLA-DR+CD3+、HLA-DR+CD19+診斷APOF 受試者操作特征曲線

表4 MIF、HLA-DR+CD3+、HLA-DR+CD19+診斷APOF 效能分析

3 討論

POF 是多種病因?qū)е碌穆殉补δ茉缢ィ陨砻庖呦到y(tǒng)紊亂是主要原因之一，以卵巢相關(guān)自身抗體出現(xiàn)，卵巢淋巴細(xì)胞性浸潤，合并其他自身免疫性疾病為特征。目前臨床缺乏敏感性和特異性高的生物學(xué)指標(biāo)，因此探討與APOF 免疫功能紊亂的生物學(xué)指標(biāo)具有重要意義[10]。

MIF 是由活化T 淋巴細(xì)胞分泌的多功能細(xì)胞因子，具有抑制P53 介導(dǎo)的細(xì)胞凋亡，抑制糖皮質(zhì)激素效應(yīng)，參與固有和適應(yīng)性免疫、自身免疫疾病、炎癥反應(yīng)等病理生理過程[11-13]。既往研究顯示MIF 在白癜風(fēng)[14]、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎[15]中水平升高，與病情和進(jìn)展均有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，高M(jìn)IF 水平是APOF 發(fā)病的危險(xiǎn)因素之一，MIF 參與了APOF 發(fā)病機(jī)制。APOF 患者多伴自身免疫疾病以及多種自身免疫抗體，高濃度抗體可引起和加重卵巢功能衰退[16-17]。本研究結(jié)果顯示，在合并自身免疫疾病、AOAb、AZpAb、ANA 抗體陽性表達(dá)者中MIF 水平高（P ＜0.05），提示MIF 參與APOF 自身免疫系統(tǒng)紊亂?？赡艿臋C(jī)制為MIF 增加巨噬細(xì)胞吞噬作用影響固有免疫，MIF 作為初始炎癥因子促使白細(xì)胞介素-2、白細(xì)胞介素-6、白細(xì)胞介素-8、前列環(huán)素等炎癥因子釋放，放大炎癥反應(yīng)，加重APOF 自身免疫系統(tǒng)紊亂。

HLA-DR 是HLA 的Ⅱ類抗原，主要定位于巨噬細(xì)胞和B 淋巴細(xì)胞表面，通過結(jié)合提呈抗原肽，活化T 細(xì)胞，啟動(dòng)免疫應(yīng)答，是免疫細(xì)胞活化指標(biāo)[18-19]。研究顯示，多發(fā)性硬化癥[20]、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎[21]患者外周血單核細(xì)胞HLA-DR 均呈高表達(dá)，可為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期診斷提供參考[22]。本研究結(jié)果顯示，HLA-DR+CD3+、HLA-DR+CD19+與APOF 發(fā)病有關(guān)。分析原因?yàn)闄C(jī)體炎癥性反應(yīng)刺激腫瘤壞死因子、γ 干擾素、白細(xì)胞介素等炎癥細(xì)胞因子合成和釋放，誘導(dǎo)CD3+、CD19+細(xì)胞表達(dá)HLA-DR，HLA-DR 高度表達(dá)導(dǎo)致T細(xì)胞過度活化，加重免疫系統(tǒng)紊亂，引發(fā)APOF。Li 等[23]研究顯示，HLA-DR 可誘導(dǎo)特異性T 細(xì)胞反應(yīng)，參與自身免疫性甲狀腺炎的發(fā)病過程。本研究結(jié)果顯示，HLA-DR 表達(dá)與APOF 合并自身免疫性疾病、AOAb、AZpAb、ANA 抗體表達(dá)存在一定關(guān)系，可能是因?yàn)镠LA-DR 過表達(dá)激活自身抗體表達(dá)，導(dǎo)致自身免疫疾病發(fā)病。系統(tǒng)性紅斑狼瘡相關(guān)自身抗體的產(chǎn)生也被證明是T 細(xì)胞依賴和HLA-DR 限制抗原驅(qū)動(dòng)所致[24]。

受試者操作特征曲線結(jié)果顯示，MIF、HLA-DR+CD3+、HLA-DR+CD19+聯(lián)合可提高APOF的診斷效能，提示MIF、HLA-DR 均上調(diào)可能意味著患者APOF發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)更大。本研究結(jié)果顯示，合并自身免疫性疾病與APOF 發(fā)病有關(guān)，相關(guān)報(bào)道指出APOF 患者多合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫性疾病[25-26]，紅斑狼瘡患者體內(nèi)激素水平紊亂，也可導(dǎo)致卵巢功能早衰[26]。

綜上所述，APOF 患者M(jìn)IF、HLA-DR+CD3+、HLADR+CD19+水平升高，高M(jìn)IF、HLA-DR+CD3+、HLADR+CD19+水平是APOF 發(fā)病的危險(xiǎn)因素。聯(lián)合MIF、HLA-DR+CD3+、HLA-DR+CD19+可為APOF 診斷提供有效參考。