謝家豪 郭海威 王羽豐 陳博來 傅妙玲 楊清淇

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510000；2.廣東省中醫(yī)院骨一科，廣東廣州 510000；3.廣東省梅州市中醫(yī)醫(yī)院耳鼻喉科，廣東梅州 514000；4.廣州醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510000

后路腰椎椎間融合術(shù)是目前臨床中治療腰椎退行性疾病應(yīng)用最廣且有效的手段。然而，由于腰椎手術(shù)時間較長，使得圍手術(shù)期大量失血的風(fēng)險增加，往往伴隨著較高的輸血率。手術(shù)中出血增加可導(dǎo)致手術(shù)區(qū)域視野不清晰，增加術(shù)中低血壓、感染、貧血等風(fēng)險，而輸血也可能會導(dǎo)致一些并發(fā)癥，如溶血反應(yīng)、電解質(zhì)紊亂、凝血障礙和感染性疾病傳播[1-3]。而氨甲環(huán)酸作為一種廣泛應(yīng)用于臨床的止血藥物，通過占據(jù)纖維蛋白溶酶原的賴氨酸結(jié)合位點，從而抑制纖維蛋白分解，達到止血效果[4-5]。一些meta 分析顯示，氨甲環(huán)酸在冠脈手術(shù)、髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、脊柱側(cè)彎、創(chuàng)傷手術(shù)中具有顯著的止血效果[6-9]。目前已有研究報道氨甲環(huán)酸在后路腰椎融合術(shù)中止血效果好，安全性佳[10-12]，但對于氨甲環(huán)酸在短節(jié)段后路腰椎融合術(shù)中的作用的研究病例數(shù)普遍較少，尚缺乏指南共識，存在爭議。因此，本研究旨在評估在短節(jié)段后路腰椎融合術(shù)中靜脈使用氨甲環(huán)酸的療效及安全性，為脊柱外科醫(yī)師臨床應(yīng)用提供更多的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計算機檢索PubMed、Embase、Medline、Cochrane Library、CNKI、CBM、VIP、Wanfang 數(shù)據(jù)庫。檢索時限為建庫至2020 年12 月。英文檢索詞：“tranexamic acid，TXA，lumbar fusion，posterior lumbar interbody fusion，spinal surgery”。中文檢索詞：“氨甲環(huán)酸、腰椎融合”。

1.2 文獻納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）；②因腰椎退行性疾病接受后路腰椎融合術(shù)；③手術(shù)節(jié)段≤2 個腰椎節(jié)段；④干預(yù)措施：實驗組為靜滴氨甲環(huán)酸，對照組為靜滴生理鹽水；⑤結(jié)局指標(biāo)包括總失血量、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、輸血率、深靜脈血栓事件發(fā)生率中的1 項或者多項。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①病例報道、綜述、動物或尸體研究、隊列研究、回顧性研究；②研究對象患有凝血功能障礙或血液系統(tǒng)相關(guān)性疾病的研究；③無法獲取完整數(shù)據(jù)的研究；④重復(fù)發(fā)表的研究。

1.3 文獻篩選與資料提取

由兩名研究員獨立篩選文獻并提取數(shù)據(jù)，交叉核對，遇到分歧時進行討論解決或征求第三方意見解決。本研究數(shù)據(jù)提取內(nèi)容包括研究者信息、發(fā)表年份、研究類型、研究對象人數(shù)及基線特征、干預(yù)措施及結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 文獻質(zhì)量評價

由兩名研究員使用改良Jadad 量表及Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RCT 偏倚風(fēng)險評價標(biāo)準(zhǔn)進行評分。改良Jadad 量表包括隨機序列的產(chǎn)生、隨機化隱藏、盲法等4 個方面，總分4～7 分視為高質(zhì)量，1～3 分視為低質(zhì)量。RCT 偏倚風(fēng)險評價標(biāo)準(zhǔn)包括隨機分配、分配隱藏、盲法等7 個項目，每個項目的風(fēng)險程度包括低風(fēng)險、未知風(fēng)險、高風(fēng)險。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用RevMan 5.3 軟件進行統(tǒng)計分析。對于二分類變量和連續(xù)型變量分別采用比值比（odds risk，OR）和均數(shù)差（mean difference，MD）表示，均采用95%置信區(qū)間（CI）。異質(zhì)性使用χ2檢驗和I2值進行評價，當(dāng)I2≤50%P 值范圍時，提示異質(zhì)性不明顯，采用固定效應(yīng)模型；當(dāng)I2＞50%P 值范圍時，提示明顯異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

經(jīng)全面檢索數(shù)據(jù)庫，獲得文獻897 篇，經(jīng)初篩、復(fù)篩后，最終納入6 篇文獻[13-18]，文獻篩選流程見圖1。納入的6 篇文獻的偏倚風(fēng)險圖和偏倚風(fēng)險總結(jié)圖見圖2，所有的研究均未選擇性報道結(jié)果。

圖1 文獻篩選流程圖

圖2 納入研究偏倚風(fēng)險圖和偏倚風(fēng)險總結(jié)圖

2.2 納入文獻的基本特征

納入的6 篇文獻[13-18]中共包含557 例患者，其中實驗組318 例，均予靜滴氨甲環(huán)酸，對照組239 例，均予等量等速生理鹽水靜滴，納入研究的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 meta 分析結(jié)果

2.3.1 兩組圍手術(shù)期總失血量比較 5 篇文獻[13，15-18]比較了總失血量，異質(zhì)性檢驗提示輕度異質(zhì)性（P=0.10，I2=44%），采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示：實驗組總失血量低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（MD=-280.88，95%CI：-309.18，-252.59，P ＜0.000 01）。見圖3。

圖3 兩組圍術(shù)期總失血量比較森林圖

2.3.2 兩組術(shù)中出血量比較 6 篇文獻[13-18]均比較了術(shù)中出血量，異質(zhì)性檢驗提示高度異質(zhì)性（P ＜0.000 01，I2=92%），采用隨機效應(yīng)模型，結(jié)果顯示：實驗組術(shù)中出血量低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（MD=-73.34，95%CI：-128.52，-18.15，P=0.009）。見圖4。

圖4 兩組術(shù)中出血量比較森林圖

2.3.3 兩組術(shù)后引流量比較 6 篇文獻[13-18]均比較了術(shù)后引流量，異質(zhì)性檢驗提示高度異質(zhì)性（P ＜0.000 01，I2=98%），采用隨機效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，實驗組術(shù)后引流量低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（MD=-150.29，95%CI：-211.48，-89.10，P ＜0.000 01）。見圖5。

圖5 兩組術(shù)后引流量比較森林圖

2.3.4 兩組輸血率比較 4 篇文獻[15-18]比較了輸血率，異質(zhì)性檢驗提示無異質(zhì)性（P=0.63，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示：實驗組輸血率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（OR=0.32，95%CI：0.19，0.52，P ＜0.000 01）。見圖6。

圖6 兩組輸血率比較森林圖

2.3.5 兩組深靜脈血栓事件發(fā)生率比較 6 篇文獻[13-18]均比較了深靜脈血栓事件發(fā)生率，異質(zhì)性檢驗提示無異質(zhì)性（P=1.00，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示：兩組深靜脈血栓事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（OR=0.19，95%CI：0.03，1.11，P=0.06）。見圖7。

3 討論

氨甲環(huán)酸作為一種廣泛應(yīng)用于臨床的止血藥物，已于2011 年列入世界衛(wèi)生組織基本藥物標(biāo)準(zhǔn)清單[19]，其良好的止血效果及安全性已在多種外科手術(shù)中得到證實[6-12]。本研究共納入6 篇文獻共計8 項隨機對照試驗研究，meta 分析結(jié)果顯示，氨甲環(huán)酸能夠顯著減少短節(jié)段后路腰椎融合術(shù)圍手術(shù)期的總失血量、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量，這與Bai 等[20]、Gong 等[21]的研究結(jié)論基本一致。越來越多的證據(jù)表明，靜滴氨甲環(huán)酸在后路腰椎融合術(shù)降低圍手術(shù)期失血量方面效果明顯。有研究顯示氨甲環(huán)酸只是抑制傷口中的纖維蛋白溶解，并不增加深靜脈血栓形成的風(fēng)險[22-23]。本研究中所有的實驗組均沒有報告深靜脈血栓形成事件，這與目前許多研究關(guān)于術(shù)中使用氨甲環(huán)酸不增加血栓形成風(fēng)險的結(jié)論相符合，因此也證實了在短節(jié)段后路腰椎融合術(shù)中靜滴氨甲環(huán)酸的安全性。

文章的局限性：①因文章嚴(yán)格限制了納入研究為短節(jié)段后路腰椎融合術(shù)的RCT，故納入研究僅6 篇，共557 例研究對象，樣本量較小，尚需更多的大樣本、多中心的RCT 來驗證其療效及安全性；②文章中的兩個結(jié)局指標(biāo)如術(shù)中失血量和術(shù)后引流量存在較大的異質(zhì)性，這與納入各個文獻中氨甲環(huán)酸的使用劑量和維持劑量并不一致有著一定的關(guān)系；③一些文獻隨訪時間不夠長，部分深靜脈血栓、癲癇發(fā)作或加重和視覺受損等并發(fā)癥可能并未被發(fā)現(xiàn)[24-25]。

綜上，在短節(jié)段后路腰椎融合術(shù)中靜滴氨甲環(huán)酸療效明確且安全性佳，但由于本研究納入的病例數(shù)較少，需要更多高質(zhì)量的RCT 予以驗證。