陳 瑋

惠州衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院護(hù)理系，廣東惠州 516001

基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)是護(hù)理學(xué)專業(yè)的核心課程之一，具有較強(qiáng)的實踐性?！痘A(chǔ)護(hù)理學(xué)》實訓(xùn)教學(xué)是培養(yǎng)學(xué)生臨床實踐能力的重要途徑?！?018年護(hù)理學(xué)類教學(xué)質(zhì)量國家標(biāo)準(zhǔn)》[1-2]中特別強(qiáng)調(diào)了職業(yè)道德與人文精神在護(hù)理工作中的重要作用。因此，在培養(yǎng)護(hù)生規(guī)范的技能操作能力、敏銳的臨床觀察能力、應(yīng)變能力和解決突發(fā)問題能力的同時，如何將職業(yè)道德教育與人文精神培養(yǎng)滲透到《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》的教學(xué)全過程已成為亟待解決的問題[3]。標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patient，SP），是指經(jīng)系統(tǒng)化、規(guī)范化培訓(xùn)后，能準(zhǔn)確模擬病人的癥狀和體征、營造真實臨床情境并發(fā)揮其評估者和教學(xué)指導(dǎo)者功能的人。其中教師標(biāo)準(zhǔn)化病人（teacher standardized patient，TSP）和學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人（student as standardized patient，SSP）是最為常見的兩種類型。1991年，SP 教學(xué)被引入我國后，備受醫(yī)學(xué)教育者推崇。隨之，越來越多的護(hù)理教育者亦將其引入到護(hù)理學(xué)系列課程的理論與實訓(xùn)教學(xué)中[4-6]。在傳統(tǒng)的教學(xué)模式下，學(xué)生臨床護(hù)理的直接體驗和處理突發(fā)問題的機(jī)會較為欠缺，難以達(dá)成新護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)下的人才培養(yǎng)目標(biāo)，標(biāo)準(zhǔn)化病人聯(lián)合“微課+翻轉(zhuǎn)課堂”教學(xué)模式的引入，為解決這一問題提供了新的視角。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年9月至2020年1月惠州衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院2018 級護(hù)理學(xué)?？? 班46 人作為觀察組，2 班42 人作為對照組。兩組學(xué)生的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，參與研究者知情同意。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法

精選出入院護(hù)理、鼻飼法、霧化吸入法、靜脈輸液法、口腔護(hù)理等操作項目進(jìn)行實訓(xùn)教學(xué)，每項操作實訓(xùn)教學(xué)時數(shù)為4 學(xué)時（200 分鐘）。由同一教學(xué)團(tuán)隊完成授課任務(wù)。兩組學(xué)生均完成正常人體解剖學(xué)、病理生理學(xué)、藥理學(xué)等醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程的學(xué)習(xí)，均采用人民衛(wèi)生出版社出版張連輝主編的《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》第4 版教材[7]。

1.2.1 對照組

采用“理論講授-教師示教-分組練習(xí)”的傳統(tǒng)教學(xué)模式。實訓(xùn)課上，將42 名同學(xué)分成6 組，每組7 人，以小組為單位輔以模型、模擬人或角色互換進(jìn)行實操，教師負(fù)責(zé)監(jiān)督指導(dǎo)。

1.2.2 觀察組

采用標(biāo)準(zhǔn)化病人聯(lián)合“微課+翻轉(zhuǎn)課堂”教學(xué)模式。

1.2.2.1 教學(xué)方案 ①修訂護(hù)理技能操作評分標(biāo)準(zhǔn)：參照標(biāo)準(zhǔn)化病人實訓(xùn)教學(xué)方案的考核要求，修訂以上實訓(xùn)項目的評分標(biāo)準(zhǔn)，為評價標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)模式的應(yīng)用效果提供依據(jù)。②錄制微課視頻：依據(jù)修訂后的護(hù)理技能操作評分標(biāo)準(zhǔn)，錄制以上實訓(xùn)項目的操作視頻，為翻轉(zhuǎn)課堂的實施積累素材。③編寫案例：課題組全體教師根據(jù)實訓(xùn)內(nèi)容集體備課，參考《臨床護(hù)理情景模擬案例與標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)用》[8]與《臨床診斷學(xué)》[9]，以臨床多發(fā)病、常見病為依據(jù)編制案例，案例均包括病人基本信息、情境說明、診斷及治療經(jīng)過、醫(yī)囑及執(zhí)行情況。同時編制教師版、學(xué)生版及標(biāo)準(zhǔn)化病人版的補(bǔ)充資料包，教師版資料包特別強(qiáng)調(diào)教學(xué)目標(biāo)；學(xué)生版特別強(qiáng)調(diào)工作任務(wù)、需具備的基本知識與基本技能；標(biāo)準(zhǔn)化病人版特別強(qiáng)調(diào)病人臨床表現(xiàn)、個人信息、社會角色、疾病史、溝通與反饋內(nèi)容。案例與補(bǔ)充資料包初稿完成后，交由臨床護(hù)理專家和護(hù)理教育專家共同審閱，再根據(jù)專家意見和建議進(jìn)行修訂和完善，最終形成兼具引導(dǎo)性和啟發(fā)性的標(biāo)準(zhǔn)化病人情境式教學(xué)病例。④TSP 培訓(xùn)：分成三個階段進(jìn)行，分別是案例與補(bǔ)充資料包學(xué)習(xí)、評價與反饋、案例情境表演與評價反饋的綜合應(yīng)用。要求TSP 熟練掌握案例材料及補(bǔ)充資料包內(nèi)容，能根據(jù)案例情境進(jìn)行簡單化妝，表現(xiàn)出受試者特有的體格特征和心理情緒；能按照預(yù)設(shè)的溝通內(nèi)容與反饋要點(diǎn)帶動表演節(jié)奏；能精準(zhǔn)解讀學(xué)生技能操作的關(guān)鍵點(diǎn)，并能依據(jù)最新評分標(biāo)準(zhǔn)對學(xué)生的操作進(jìn)行精準(zhǔn)點(diǎn)評。TSP 必須通過SP 培訓(xùn)師和臨床專家的考核，成績合格后方可參與教學(xué)活動[10-12]。

1.2.2.2 教學(xué)實施 ①準(zhǔn)備階段：實訓(xùn)課前1 周，教師發(fā)布技能操作微視頻，同時發(fā)放實訓(xùn)案例及學(xué)生版補(bǔ)充資料包，布置學(xué)習(xí)要點(diǎn)，與TSP 共同備課，進(jìn)行實訓(xùn)教學(xué)演示，其余教師指出演示過程中操作和溝通的不足之處，對標(biāo)修正完善教學(xué)過程。要求學(xué)生通過學(xué)習(xí)案例材料及補(bǔ)充資料包內(nèi)容，觀看微課視頻，明確劇本任務(wù)及完成實訓(xùn)項目所需的基本知識（實訓(xùn)項目的概念、目的、適應(yīng)癥）與基本技能（操作流程、注意事項），利用網(wǎng)絡(luò)平臺廣泛搜集資料，進(jìn)行角色演練，熟悉評價表，練習(xí)打分。②實施階段：TSP 依據(jù)案例模擬臨床真實情境，做好角色扮演，授課教師以TSP 為對象進(jìn)行實訓(xùn)項目的演示，包括操作前（評估解釋、護(hù)士準(zhǔn)備、環(huán)境準(zhǔn)備、物品準(zhǔn)備）、操作中（操作流程、溝通解釋、人文關(guān)懷、配合指導(dǎo)）、操作后（效果評估和病人感受評估、人文關(guān)懷、健康宣教、用物處理、記錄）各流程。將46 名學(xué)生分為8 組，每5～6 名學(xué)生1 組，與1名TSP 合作完成實訓(xùn)項目，做好每組學(xué)生的角色分配，全程錄制表演視頻，觀看表演的其他小組成員參照評價表進(jìn)行打分。表演結(jié)束后，師生共同觀看表演視頻，分別由學(xué)生、TSP、小組成員進(jìn)行問題反饋。最后由授課教師根據(jù)反饋信息進(jìn)行總結(jié)和點(diǎn)評，對實訓(xùn)過程中學(xué)生存在的如病情評估、人文關(guān)懷、護(hù)患溝通、操作流程等問題，給出補(bǔ)充意見，糾正錯誤的同時鞏固成功經(jīng)驗。以靜脈輸液法為例，對實訓(xùn)過程進(jìn)行闡述。首先，學(xué)生要完成對TSP 的評估，做好解釋，完成護(hù)士準(zhǔn)備、環(huán)境準(zhǔn)備和物品準(zhǔn)備。因靜脈輸液屬侵入性操作，實操時采用手臂模型完成。輸液過程中，TSP 依據(jù)預(yù)先設(shè)定的案例劇本，表演穿刺點(diǎn)疼痛；要求調(diào)節(jié)滴速；繼而發(fā)生溶液不滴故障，要求排查處理；隨后表演胸悶、呼吸困難、咳嗽、咳吐粉紅色泡沫樣痰等癥狀，要求學(xué)生判斷病情，給出循環(huán)負(fù)荷過重反應(yīng)的結(jié)論，實施護(hù)理措施，考察學(xué)生的臨床應(yīng)變能力和知識運(yùn)用能力[13-16]。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組學(xué)生的綜合考試成績、教學(xué)模式評分和對教學(xué)模式的滿意度。①綜合考試成績：編寫入院護(hù)理、鼻飼法、霧化吸入法、靜脈輸液法、口腔護(hù)理5 個項目的案例分析題和技能操作題各2 項，案例分析題占總成績的20%（護(hù)理評估4 分、診斷4 分、計劃4分、實施4 分、評價4 分，共計20 分），技能操作占總成績的80%（評估解釋10 分、操作前準(zhǔn)備10 分、操作流程20分、知識運(yùn)用能力10分、有效溝通10分、人文關(guān)懷10 分、操作后整理及記錄10 分，共計80 分），總計100 分。以考核學(xué)生的臨床應(yīng)變能力、知識運(yùn)用能力、技能操作能力、溝通交流能力、分析問題和解決問題能力以及人文素養(yǎng)和職業(yè)精神為目的?？己隧椖坑蓪W(xué)生抽簽決定。②教學(xué)模式評分及滿意度調(diào)查：自行設(shè)計《關(guān)于教學(xué)模式的評價問卷》。包括封閉式問題和開放式問題兩部分。封閉式問題包括利于溝通能力培養(yǎng)、促進(jìn)知識理解與記憶、鍛煉臨床應(yīng)變能力、提高分析和解決問題的能力、利于技能操作的掌握、利于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性和培養(yǎng)合作意識6 個題項組成，每項滿分100 分。開放式問題2 個：請您提出有助于完善標(biāo)準(zhǔn)化病人聯(lián)合“微課+翻轉(zhuǎn)課堂”教學(xué)模式/“理論講授-教師示教-分組練習(xí)”傳統(tǒng)教學(xué)模式的建議和意見；您對目前的教學(xué)模式是否滿意。問卷的Cronbach′s α 系數(shù)為0.88，重測系數(shù)為0.82，分半信度為0.85，問卷各條目與總分之間的相關(guān)系數(shù)均大于0.68，說明該問卷具有較好的信度和效度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生綜合考試成績的比較

觀察組學(xué)生的案例分析、技能操作及綜合考試總成績高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）（表2）。

表2 兩組學(xué)生綜合考試成績的比較（分，±s）

表2 兩組學(xué)生綜合考試成績的比較（分，±s）

組別例數(shù)案例分析成績技能操作成績總分觀察組對照組t 值P 值46 42 18.4±0.8 16.7±1.9 8.652＜0.001 79.3±1.6 71.6±2.3 7.471＜0.001 97.6±1.2 88.5±2.6 13.475＜0.001

2.2 兩組學(xué)生對教學(xué)模式評分的比較

學(xué)生匿名填寫《關(guān)于教學(xué)模式的評價問卷》，共發(fā)放問卷88 份，回收88 份，回收率100%。調(diào)查結(jié)果顯示：觀察組利于溝通能力的培養(yǎng)、促進(jìn)知識理解與記憶、鍛煉臨床應(yīng)變能力、提高分析和解決問題的能力、利于技能操作的掌握、利于激發(fā)學(xué)習(xí)主動性和培養(yǎng)合作意識各指標(biāo)評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組學(xué)生對教學(xué)模式評分的比較（分，±s）

表3 兩組學(xué)生對教學(xué)模式評分的比較（分，±s）

組別例數(shù)利于溝通能力培養(yǎng)促進(jìn)知識理解與記憶鍛煉臨床應(yīng)變能力提高分析和解決問題的能力利于操作技能掌握利于激發(fā)學(xué)習(xí)主動性和培養(yǎng)合作意識觀察組對照組t 值P 值46 42 91.6±9.9 70.2±10.4 3.304＜0.05 75.1±9.9 61.0±10.5 4.521＜0.05 83.5±10.7 60.4±9.2 2.571＜0.05 79.2±11.4 60.5±10.2 2.625＜0.05 86.5±10.2 70.6±10.4 3.306＜0.05v 91.2±10.5 67.1±10.4 2.495＜0.05

2.3 兩組學(xué)生對教學(xué)模式滿意度的比較

觀察組有44 名同學(xué)對教學(xué)模式持滿意態(tài)度，滿意度為95.7%；對照組有32 名同學(xué)對教學(xué)模式持滿意態(tài)度，滿意度為76.2%。觀察組對教學(xué)模式的滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

3.1 傳統(tǒng)教學(xué)模式存在的問題

《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》實訓(xùn)教學(xué)以崗位需求為導(dǎo)向，以能力培養(yǎng)、貼近臨床為原則，培養(yǎng)具有較強(qiáng)的實踐操作能力和良好的職業(yè)素養(yǎng)的高級護(hù)理人才。傳統(tǒng)教學(xué)模式下的實訓(xùn)教學(xué)，以模擬人、模型作為輔助實訓(xùn)器材，教師主導(dǎo)課堂，學(xué)生被動練習(xí)，雖然也在一定程度上模擬了臨床情境，但真實性與交互性欠佳，導(dǎo)致學(xué)生的臨床思維欠缺，臨床綜合能力不強(qiáng)，難以適應(yīng)復(fù)雜的臨床工作。

3.2 標(biāo)準(zhǔn)化病人聯(lián)合“微課+翻轉(zhuǎn)課堂”教學(xué)模式有利于促進(jìn)知識的理解、記憶和操作技能掌握，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性，培養(yǎng)合作意識

本研究結(jié)果顯示，觀察組促進(jìn)知識理解與記憶、利于操作技能掌握、利于激發(fā)學(xué)習(xí)主動性和培養(yǎng)合作意識各項評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。“微課+翻轉(zhuǎn)課堂”強(qiáng)調(diào)課前任務(wù)驅(qū)動下的自主學(xué)習(xí)[17]。實訓(xùn)課前，學(xué)生觀看微課視頻，學(xué)習(xí)案例材料和資料包內(nèi)容，明確了完成劇本必備的基本知識與基本技能，依托網(wǎng)絡(luò)平臺和小組合作，在任務(wù)驅(qū)動下廣泛搜集學(xué)習(xí)資料并融會貫通，初步完成知識的加工，以備活用在實訓(xùn)操作中達(dá)到知行合一，充分激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動性，促進(jìn)知識的理解、記憶和操作技能的掌握，培養(yǎng)了合作意識。

3.3 標(biāo)準(zhǔn)化病人聯(lián)合“微課+翻轉(zhuǎn)課堂”教學(xué)模式有利于提高學(xué)生分析和解決問題的能力，鍛煉臨床應(yīng)變能力

本研究結(jié)果顯示，觀察組鍛煉臨床應(yīng)變能力、提高分析和解決問題能力評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。在虛擬學(xué)習(xí)環(huán)境下，TSP 教學(xué)模式將生硬的文案變得鮮活起來，學(xué)生在逼真的臨床情境中，很快與護(hù)士角色融為一體。比如，在鼻飼法教學(xué)過程中，TSP 會問：一般成人插管深度是多少？ 如需向胃內(nèi)注入刺激性藥物插管深度以多少為宜？如何確認(rèn)胃管是否在胃內(nèi)？ 如遇插管不暢如何處置？ 每次鼻飼的量是多少？ 同時，在患者鼻飼營養(yǎng)液的過程中，TSP 會突然表演劇烈嗆咳，逐漸出現(xiàn)呼吸困難（旁白：伴口唇發(fā)紺），以此考察學(xué)生的分析、解決問題能力和臨床應(yīng)變能力，促進(jìn)理論知識轉(zhuǎn)化為臨床實踐。

3.4 標(biāo)準(zhǔn)化病人聯(lián)合“微課+翻轉(zhuǎn)課堂”教學(xué)模式有利于培養(yǎng)學(xué)生的溝通能力和職業(yè)素養(yǎng)

本研究結(jié)果顯示，觀察組利于溝通能力培養(yǎng)評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。護(hù)理的服務(wù)對象是人，本著人文精神，體現(xiàn)護(hù)理工作的關(guān)懷性與尊重性，是取得患者信任、建立良好護(hù)患關(guān)系的關(guān)鍵所在[18]。將TSP 融入實訓(xùn)教學(xué)，實現(xiàn)TSP 與學(xué)生的有效互動，規(guī)避傳統(tǒng)實訓(xùn)教學(xué)中忽略患者主訴、溝通生硬且無效的尷尬局面，可有效避免學(xué)生真正置身臨床時因與患者溝通的拘謹(jǐn)而妨礙臨床技能的發(fā)揮。通過與TSP 的交流，使學(xué)生體會到溝通所帶來的施護(hù)體驗，更有助于良好的溝通能力和職業(yè)素養(yǎng)的養(yǎng)成。

綜上所述，標(biāo)準(zhǔn)化病人聯(lián)合“微課+翻轉(zhuǎn)課堂”教學(xué)模式突顯“以生為本”的教學(xué)理念，有利于善思型、實踐型和創(chuàng)新型人才的培養(yǎng)，值得在《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》實訓(xùn)教學(xué)中推廣應(yīng)用。