趙佳鋒

浙江省嘉興市中醫(yī)醫(yī)院ICU，浙江嘉興 314000

ICU 是危重癥患者集中病區(qū)，護理患者的主要目是維持血液動力學，確保呼吸和代謝穩(wěn)定性，以防出現(xiàn)繼發(fā)性損傷。患者長期臥床，或采取被迫體位，或受制于疾病不能自主翻身更換體位，導致局部組織長期受壓，易出現(xiàn)壓瘡、身體不適、呼吸道不暢等[1]。危重患者無法自主翻身，甚至無法提醒醫(yī)護人員，因此護理人員需要定時為危重患者翻身。醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)，翻身看似簡單的常規(guī)操作，其實隱藏著極大風險，可能引發(fā)疼痛，導致生命體征波動，影響患者氧合、心肺功能和血液動力學等[2]。醫(yī)護合作是一種可靠的協(xié)作方式，而建立危重患者翻身指引可規(guī)范翻身行為，本研究把醫(yī)護合作翻身指應用于ICU 危重患者日常護理，觀察其對患者的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月1日至6月30日嘉興市中醫(yī)醫(yī)院ICU 按照常規(guī)翻身方法護理的213 例患者為對照組，選取2019年7月1日至12月31日嘉興市中醫(yī)醫(yī)院ICU 采用醫(yī)護合作翻身指引護理的219 例患者為研究組。對照組中，男112 例，女101 例；年齡18～71 歲，平均（52.39±4.86）歲；疾病類型：多器官功能障礙綜合征23 例，重癥肺炎31 例，呼吸衰竭21例，心力衰竭30 例，感染性休克26 例，腦血管意外39例，重型顱腦外傷21 例，神經(jīng)外科術后22 例；病程3～51 d，平均（17.49±1.36）d；其中重癥患者175 例，病危患者38 例。研究組中，男117 例，女102 例；年齡18～72歲，平均（52.44±4.91）歲；疾病類型：多器官功能障礙綜合征24 例，重癥肺炎31 例，呼吸衰竭22 例，心力衰竭34 例，感染性休克26 例，腦血管意外38 例，重型顱腦外傷21 例，神經(jīng)外科術后23 例；病程4～53 d，平均（17.56±1.39）d；其中重癥患者178 例，病?；颊?1例。兩組的性別、年齡、疾病類型、病程、病情輕重程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究得到醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。納入標準：①年齡＞18 周歲；②經(jīng)介紹說明后，患者意識清楚者愿意參與本研究，意識不清者家屬同意參與研究。排除標準：①ICU 病重死亡者；②病歷資料不全者[3]。

1.2 翻身方法

對照組采用傳統(tǒng)徒手翻身法，1 次/2 h，順序為：左側臥位→平臥位→右側臥位→平臥位→左側臥位，循環(huán)往復[4]。轉側臥方法為：兩名護士站在病床同側，分別用雙手托住患者肩背部、髖臀部、雙膝下，同時抬起患者移向近側，再把患者推轉身面向對側，把枕頭墊在患者腰背部，使其處于舒適體位[5]。轉平臥方法相反。

研究組建立“醫(yī)護合作危重患者翻身指引”，根據(jù)該指引為患者翻身。①成立翻身指引專家委員會：由科主任任委員會主任，科護士長任委員會副主任，護士長、醫(yī)療護理質控組組長任委員，負責制訂翻身指引項目、內部協(xié)調等工作。②提出主要臨床問題：針對翻身護理中常見疼痛、低氧血癥、反流、誤吸、血流動力學改變、管道意外滑脫及其他不良事件等，通過查閱病歷資料、訪談醫(yī)護人員、檢索文獻，發(fā)現(xiàn)ICU 翻身護理中評估、操作、緊急處理等環(huán)節(jié)存在主要問題。③建立處理流程：對相應的問題建立翻身流程、防控流程、應急流程，醫(yī)護提出初步的翻身指引，包括翻身前評估指標和體征，翻身時的間隔時間、針對性翻身方法、注意事項、應急處置方法，翻身后觀察并記錄皮膚狀況、壓瘡情況、指標變化、并發(fā)癥、不良事件等，專家組擬定臨床?？谱o理指引草案；然后會議討論與總結，并形成校訂版本，專家組確認后，將指引用于臨床[6]。④培訓護理人員：統(tǒng)一對課題組護理人員培訓，理解研究思路，掌握翻身方法，明確觀察指標，明白注意事項。⑤注意落實反饋：設計核查表確保流程執(zhí)行，定時不定時檢查，確保指引落實到位。每月對指引進行校正，確保指引針對性和有效性[7]。

兩組干預時間：患者入ICU 開始至ICU 轉出時結束。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組的不良事件發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率、二次插管率、ICU 計劃外停留時間、護理滿意度。①不良事件判定：在翻身過程中，涉及到中重度疼痛（采用數(shù)字評分法或重癥監(jiān)護疼痛觀察工具，疼痛評分≥4 分即為不良事件[8]）、血流動力學改變（心率、血壓變化超過正常水平的10%即為不良事件，或者出現(xiàn)惡性心率失常、心跳驟停，血壓驟降等）、低氧血癥（在翻身中患者血氧飽和度低于90%，低氧血癥患者氧合波動＞5%者則為不良事件）、管道滑脫（管道移位、滑脫、變形而不能恢復）、反流和誤吸（出現(xiàn)嘔吐、嚴重的嗆咳，氣道內、聲門下吸引可見胃內容物）、其他不良事件（墜床、骨折移位、臟器再損傷等）。②并發(fā)癥：指壓瘡、肺炎、窒息、肺栓塞、腦疝、頸椎損傷等。③護理滿意度：從ICU轉出時調查患者護理滿意度，該護理滿意度量表涉及到服務態(tài)度、健康教育、溝通交流、操作水平、護理細節(jié)等內容，Cronbach′s α 系數(shù)為0.936，總分為100分，0～69分為不滿意，70～84 分為滿意，85～100 分為非常滿意，總滿意度=（滿意+非常滿意）例數(shù)/總例數(shù)100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組不良事件總發(fā)生率的比較

研究組的不良事件總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組不良事件總發(fā)生率的比較（例）

2.2 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

研究組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較（例）

2.3 兩組二次插管率的比較

對照組16 例需要二次插管，發(fā)生率為7.51%；研究組7 例需要二次插管，發(fā)生率為3.20%。研究組的二次插管率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=3.989，P=0.046）。

2.4 兩組ICU 計劃外停留時間的比較

對照組ICU 計劃外停留時間為（2.57±0.31）d，研究組為（1.84±0.14）d，研究組的ICU 計劃外停留時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t=8.351，P=0.010）。

2.5 兩組護理總滿意度的比較

研究組的護理總滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組護理總滿意度的比較（例）

3 討論

ICU 收治的患者病情嚴重，危重患者長期臥床，定時為其翻身，取得合適體位，有利于預防發(fā)生壓瘡，減少長期臥床并發(fā)癥，提高患者的舒適度[9]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，翻身看似簡單，卻存在著很大的風險。研究表明，在ICU 期間77.4%的患者出現(xiàn)疼痛，而翻身是最常見的疼痛來源。超過70%轉出ICU 患者對疼痛記憶深刻，超過60%患者感到中至重度疼痛[10]。且體位改變引起心血管指標變化，尤其可能引起血壓劇烈波動，導致一系列意外發(fā)生。另有文獻指出，在我國ICU中翻身操作不當引發(fā)的非計劃性拔管占所有非計劃性拔管的30%[11]?，F(xiàn)今防控翻身相關不良事件的措施基本限于經(jīng)驗論，缺少系統(tǒng)、全面、具體的指引及評價標準。研究發(fā)現(xiàn)，我國尚無關于危重患者翻身相關指引，且醫(yī)護合作共同制定指引的應用報道不多。

本研究對ICU 翻身存在問題，積極建立醫(yī)護合作危重患者翻身指引。醫(yī)護合作是一種可靠的模式，ICU醫(yī)護合作體現(xiàn)多學科協(xié)作和團隊精神，有助于提升ICU 醫(yī)護質量，為患者提供全面保障，降低患者病死率和醫(yī)療費用，且提高患者滿意度。翻身是ICU 護士的日?；静僮髦?，也是每個ICU 護士必須掌握的技能。本研究對ICU 翻身引起的疼痛、血流動力學改變、低氧和血癥、管道意外滑脫等，明確安全目標，制定翻身指引，全面評估翻身流程、防控流程、應急流程，具體包括翻身前后全面評估患者的生命體征、循環(huán)、疼痛、管道風險，翻身中動態(tài)評估，針對不良事件的應急處理流程等。醫(yī)護合作共同制定翻身指引，通過流程化操作，避免在翻身中出現(xiàn)意外，以及在出現(xiàn)意外時采取流程化處理方法，避免處置不當造成二次傷害。臨床指引有具體流程，實施起來較簡單和便利，執(zhí)行者按步驟逐步實施，避免經(jīng)驗不足造成的安全隱患。且翻身結合拍背可引流、清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，增進胸壁活動能力，提高通氣量，增加氧合，防止肺部并發(fā)癥，大大提高ICU 護理質量[12]。

本研究結果顯示，研究組的不良事件、并發(fā)癥、二次插管均低于對照組，ICU 計劃外停留時間短于對照組，護理總滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），與黃麗丹等[13-14]的研究相符，說明醫(yī)護合作翻身指引適用于ICU 危重患者護理，有利于減少各種不良事件、并發(fā)癥、非計劃性拔管，促進預后康復，構建更和諧的護患關系。

綜上所述，醫(yī)護合作翻身指引針對性強，可為ICU 危重患者提供規(guī)范化翻身服務，減少各種意外事件，值得ICU 推廣應用。