付 影 付 婷

江西省宜春市人民醫(yī)院普外科，江西宜春 336000

腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)有創(chuàng)傷輕、術(shù)后恢復(fù)快、安全性高等優(yōu)勢(shì)，已在膽總管結(jié)石中廣泛應(yīng)用[1]。但腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)為一種診療性措施，術(shù)后對(duì)患者胃腸功能造成不同程度損害，增加腸梗阻、腹脹等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響預(yù)后效果[2]。老年患者因自身合并各種基礎(chǔ)疾病，各器官生理功能衰退，免疫力低下，增加圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。因此，予以老年腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)患者合理有效的護(hù)理干預(yù)措施，在加快患者康復(fù)進(jìn)程、改善預(yù)后意義重大。目前，腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)患者仍存在術(shù)后胃腸功能恢復(fù)不佳和并發(fā)癥發(fā)生率高等問(wèn)題，造成患者及家屬對(duì)護(hù)理工作的不滿(mǎn)[3]。常規(guī)護(hù)理僅為護(hù)理科人員進(jìn)行，可能存在知識(shí)局限，對(duì)患者護(hù)理方案設(shè)置不合理、無(wú)法滿(mǎn)足患者需求等問(wèn)題[4-5]。多學(xué)科協(xié)作診療（multi-disciplinary team，MDT）護(hù)理以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，由多學(xué)科根據(jù)患者個(gè)體化需求制定針對(duì)性護(hù)理干預(yù)措施，該護(hù)理方式已在糖尿病、腦卒中等多種疾病中應(yīng)用，且取得良好效果，但對(duì)于在老年腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)中能否取得較佳效果探究不足[6]。鑒于此，本研究就MDT護(hù)理干預(yù)在老年腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)患者的應(yīng)用價(jià)值展開(kāi)分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年10月至2020年10月宜春市人民醫(yī)院收治的84 例老年腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（42例）和觀察組（42 例）。對(duì)照組中，男25 例，女17例；年齡62～79 歲，平均（71.35±5.41）歲；膽管合并癥：24例膽囊結(jié)石，12 例急性膽管炎，6 例急性膽囊炎；慢性基礎(chǔ)合并癥：27 例心腦血管疾病，10 例糖尿病，5 例慢性肺部疾病。觀察組中，男27 例，女15 例；年齡61～79 歲，平均（71.08±5.37）歲；膽管合并癥：23 例膽囊結(jié)石，12 例急性膽管炎，7 例急性膽囊炎；慢性基礎(chǔ)合并癥：25 例心腦血管疾病，11 例糖尿病，6 例慢性肺部疾病。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《外科學(xué)》[7]診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合腹腔鏡下膽總管切開(kāi)取石術(shù)術(shù)指征且接受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①短期內(nèi)接受腹部相關(guān)手術(shù)者；②心肝腎等臟器功能?chē)?yán)重受損者；③合并凝血、免疫功能障礙者；④合并精神疾病者。所有患者及家屬對(duì)本研究知情且同意，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，術(shù)前監(jiān)測(cè)生命體征、心肺功能等變化，記錄每小時(shí)尿量；采用口頭、書(shū)面等方式講解膽總管結(jié)石、用藥、飲食、體位等知識(shí)；每日更換引流袋，保持切口干燥，遵醫(yī)囑予以抗生素。在此基礎(chǔ)上，觀察組采用MDT護(hù)理干預(yù)，具體措施如下。①組建MDT 小組：以護(hù)理部為主導(dǎo)，由肝膽外科醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢(xún)師、感染科專(zhuān)業(yè)醫(yī)師共同組成；肝膽外科醫(yī)生負(fù)責(zé)病情、手術(shù)情況評(píng)估，營(yíng)養(yǎng)師負(fù)責(zé)圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)管理指導(dǎo)，心理咨詢(xún)師負(fù)責(zé)心理疏導(dǎo)，感染科專(zhuān)業(yè)醫(yī)師負(fù)責(zé)術(shù)后預(yù)防感染，護(hù)理人員在各科專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)下執(zhí)行護(hù)理措施，小組協(xié)作共同完成護(hù)理干預(yù)。②實(shí)施護(hù)理：a.心理干預(yù)。心理咨詢(xún)師采用專(zhuān)業(yè)溝通技巧，了解其焦慮、抑郁等情緒產(chǎn)生原因，用鼓勵(lì)式語(yǔ)言加以安慰，列舉預(yù)后效果良好案例，提高其信心。b.健康教育。采用視頻、PPT、微信公眾號(hào)等方式詳細(xì)介紹膽總管結(jié)石相關(guān)知識(shí)、手術(shù)流程及意義，告知其積極配合護(hù)理及手術(shù)對(duì)預(yù)后的重要性，針對(duì)患者疑慮及錯(cuò)誤認(rèn)知及時(shí)予以解答、糾正。c.預(yù)防感染。在感染科專(zhuān)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下合理使用抗生素；術(shù)后盡早拔除引流管、尿管等管道，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。d.營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)。由營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者病情及術(shù)后恢復(fù)情況制定合理膳食結(jié)構(gòu)，待患者清醒后指導(dǎo)其咀嚼木糖醇口香糖，30 min/次，3 次/d；術(shù)后6 h 進(jìn)食由清流質(zhì)飲食逐漸過(guò)渡至高熱量、低脂的半流質(zhì)軟食；對(duì)于術(shù)后不能及時(shí)進(jìn)食者，需予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，管道喂養(yǎng)將滴速控制在100 mL/h，緩慢滴入，若無(wú)不適，在加快速度，若出現(xiàn)腹痛等不適癥狀，立即停止滴入。營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者具體情況合理安排食物攝入種類(lèi)及攝入結(jié)構(gòu)，確保每周攝入種類(lèi)超過(guò)25 種。e.鎮(zhèn)痛干預(yù)。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scoring，VAS），每1～2 小時(shí)評(píng)估1 次患者疼痛程度，對(duì)疼痛不耐受者持續(xù)自控鎮(zhèn)痛，轉(zhuǎn)為輕度疼痛后停止用藥；指導(dǎo)患者通過(guò)聽(tīng)音樂(lè)、與人聊天等方法轉(zhuǎn)移注意力，以減輕疼痛。f.早期活動(dòng)。待患者清醒后，指導(dǎo)其進(jìn)行雙下肢外翻、四肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、握拳等活動(dòng)，定時(shí)按摩患者四肢肌肉、關(guān)節(jié)，15 min/次，3～6 次/d；術(shù)后24 h協(xié)助患者床邊坐起，扶床慢走5 min，待耐受后鼓勵(lì)患者早日下床活動(dòng)，并逐漸增加訓(xùn)練強(qiáng)度；對(duì)于不能盡早下床者，指導(dǎo)其采用腳踏車(chē)主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，15 min/次，3 次d。g.腹部按摩。術(shù)后6 h 協(xié)助患者取仰臥位，屈膝并逐漸放松腹肌，護(hù)理人員以臍部為中心，順時(shí)針按摩至肛門(mén)排氣，4 次/d，以患者耐受度調(diào)整力度。兩組均干預(yù)3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組的胃腸功能恢復(fù)情況、疼痛程度、生活質(zhì)量、護(hù)理滿(mǎn)意度及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。①胃腸功能恢復(fù)情況：記錄兩組的術(shù)后進(jìn)食、首次肛門(mén)排氣、首次排便及腸鳴音恢復(fù)時(shí)間。②疼痛程度：采用VAS[8]，用標(biāo)有0～10 分的刻度尺量化疼痛度，0 分即無(wú)痛，評(píng)分高則疼痛越深。③生活質(zhì)量：采用生活質(zhì)量調(diào)查問(wèn)卷（quality of life questionnaire，QOL-30）[9]，從軀體癥狀、食欲、睡眠等方面綜合評(píng)估，共計(jì)30 個(gè)條目，總分30～126 分，評(píng)分高則生活質(zhì)量高。④護(hù)理滿(mǎn)意度：采用紐卡斯?fàn)栕o(hù)理滿(mǎn)意度量表（Newcastle nursing satisfaction scale，NSNS）[10]，共19 條目，以5 級(jí)評(píng)分（1～5分），非常滿(mǎn)意（≥77 分）、滿(mǎn)意（58～76 分）、一般滿(mǎn)意（39～57 分）、不滿(mǎn)意（≤38 分）?？倽M(mǎn)意度=（非常滿(mǎn)意+滿(mǎn)意+一般滿(mǎn)意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。⑤并發(fā)癥：記錄兩組的膽漏、膽道出血等發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組胃腸功能恢復(fù)情況的比較

觀察組的術(shù)后進(jìn)食、首次肛門(mén)排氣、首次排便及腸鳴音恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組胃腸功能恢復(fù)情況的比較（h，±s）

表1 兩組胃腸功能恢復(fù)情況的比較（h，±s）

組別術(shù)后進(jìn)食時(shí)間首次肛門(mén)排氣首次排便時(shí)間腸鳴音恢復(fù)時(shí)間對(duì)照組（n=42）觀察組（n=42）t 值P 值54.78±21.09 35.24±15.37 4.853 0.000 48.57±12.62 36.51±10.24 4.809 0.000 82.93±25.26 62.31±21.28 4.046 0.000 41.67±8.24 30.22±5.19 7.620 0.000

2.2 兩組干預(yù)前后VAS、QOL-30 評(píng)分的比較

干預(yù)前，兩組的VAS、QOL-30 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組的VAS 評(píng)分低于干預(yù)前，兩組的QOL-30 評(píng)分高于干預(yù)前，且觀察組的VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，觀察組的QOL-30 評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組干預(yù)前后VAS、QOL-30 評(píng)分的比較（分，±s）

表2 兩組干預(yù)前后VAS、QOL-30 評(píng)分的比較（分，±s）

組別VAS 評(píng)分干預(yù)前干預(yù)后t 值P 值QOL-30 評(píng)分干預(yù)前干預(yù)后t 值P 值對(duì)照組（n=42）觀察組（n=42）t 值P 值7.43±1.57 7.56±1.59 0.377 0.707 4.48±1.05 3.02±0.84 7.037 0.000 10.122 16.362 0.000 0.000 67.61±6.48 66.95±6.57 0.464 0.644 79.43±7.79 91.24±9.38 6.277 0.000 7.560 13.746 0.000 0.000

2.3 兩組護(hù)理總滿(mǎn)意度的比較

觀察組的護(hù)理總滿(mǎn)意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組護(hù)理總滿(mǎn)意度的比較[n（%）]

2.4 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

腹腔鏡下膽總管切開(kāi)取石術(shù)復(fù)雜、難度大，臟器暴露時(shí)間較長(zhǎng)，加之受麻醉、膽道引流等因素影響，患者應(yīng)激反應(yīng)加重，可能會(huì)引發(fā)功能失調(diào)，延緩患者術(shù)后機(jī)體功能恢復(fù)進(jìn)程[11-12]。膽總管結(jié)石病程較長(zhǎng)，且隨著患者年齡增加，免疫力及組織愈合能力下降，給外科治療及圍術(shù)期處理帶來(lái)極大挑戰(zhàn)。常規(guī)護(hù)理下護(hù)理方案模式較單一，僅為護(hù)理人員被動(dòng)遵醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)理操作，缺乏針對(duì)性、規(guī)范性、主動(dòng)性[13-14]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的術(shù)后進(jìn)食、首次肛門(mén)排氣、首次排便及腸鳴音恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組，VAS評(píng)分及術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，QOL-30 評(píng)分及護(hù)理總滿(mǎn)意度高于對(duì)照組（P＜0.05），提示MDT護(hù)理干預(yù)應(yīng)用老年腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)患者，可促進(jìn)其胃腸功能恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥，改善生活質(zhì)量水平，提高護(hù)理滿(mǎn)意度。MDT護(hù)理模式由單一學(xué)科轉(zhuǎn)變?yōu)槎鄬W(xué)科，可避免專(zhuān)科醫(yī)師的知識(shí)局限，從而保證患者獲得全程化、個(gè)性化、專(zhuān)業(yè)化的護(hù)理服務(wù)，利于提升整體醫(yī)療服務(wù)[15-16]。建立MDT護(hù)理小組根據(jù)患者病情及需求，由多學(xué)科共同進(jìn)行指導(dǎo)干預(yù)，增加各學(xué)科間合作互動(dòng)，保證護(hù)理干預(yù)措施有連續(xù)性、完整性。部分患者由于對(duì)疾病知識(shí)認(rèn)知不足，受手術(shù)、病情等影響，身心健康狀況較差，依從性降低，不利于手術(shù)及護(hù)理措施的開(kāi)展[17-18]。在患者圍術(shù)期由心理咨詢(xún)師予以專(zhuān)業(yè)、針對(duì)性心理干預(yù)，可改善其負(fù)面情緒，減輕應(yīng)激反應(yīng)，使其積極配合治療及護(hù)理，同時(shí)能拉近護(hù)患距離，使患者更信任護(hù)理人員，利于提高護(hù)理滿(mǎn)意度。認(rèn)知不良是導(dǎo)致負(fù)面情緒的主要原因之一，采用多形式展開(kāi)健康教育，可幫助患者正確看待膽總管結(jié)石、手術(shù)及護(hù)理，利于更好地糾正患者錯(cuò)誤認(rèn)知，促進(jìn)其行為、態(tài)度正向轉(zhuǎn)變，最大限度減輕負(fù)面情緒。由于腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)會(huì)對(duì)患者腹部造成創(chuàng)傷，當(dāng)麻醉效果失效后，劇烈的疼痛會(huì)導(dǎo)致一系列病理生理反應(yīng)，增加術(shù)后出血、感染等風(fēng)險(xiǎn)。MDT護(hù)理通過(guò)分散注意力等方式，緩解疼痛，減少應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)配合合理使用抗生素、盡早拔出導(dǎo)管等措施，可有效減少患者感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者身體恢復(fù)，進(jìn)而改善生活質(zhì)量。腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)后，患者出現(xiàn)水腫、體重增加、尿量減少等表現(xiàn)，限制補(bǔ)液，可有效減輕水腫，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[19-20]。營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行早期膳食干預(yù)，縮短禁食時(shí)間，緩解饑餓等不適感，減輕胰島素抵抗，補(bǔ)充機(jī)體所需營(yíng)養(yǎng)，降低胃腸道應(yīng)激反應(yīng)，利于縮短肛門(mén)排氣、排便及腸鳴音恢復(fù)時(shí)間，促使胃腸功能盡早恢復(fù)，為術(shù)后早期下床活動(dòng)奠定基礎(chǔ)。MDT護(hù)理術(shù)后根據(jù)患者恢復(fù)情況循序漸進(jìn)展開(kāi)床上、床下、腳踏車(chē)訓(xùn)練等活動(dòng)，消除術(shù)后疲勞感，可提高胰島素敏感性，穩(wěn)定血糖，加快腸蠕動(dòng)，減少腹痛等并發(fā)癥，促進(jìn)患者盡早出院。

綜上所述，MDT護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于老年腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)患者效果良好，能更好地改善胃腸功能，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提升護(hù)理滿(mǎn)意度，改善生活質(zhì)量。