黃彩虹 劉金明 高園艷 陳 敏

贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院手術(shù)室，江西贛州 341000

肩關(guān)節(jié)炎、肩袖損傷等疾病均采取肩關(guān)節(jié)手術(shù)治療，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，由于肩關(guān)節(jié)特殊解剖形態(tài)，肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對體位要求高，目前臨床主要選擇側(cè)臥位和沙灘位來完成肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)體位的擺放[1-2]。側(cè)臥位較沙灘位手術(shù)入路選擇更廣且操作空間更大，但采取側(cè)臥位手術(shù)時，需人工持續(xù)牽引患側(cè)上肢，達(dá)不到持續(xù)穩(wěn)定的牽引效果。因此，積極尋求、研制一種外形簡單易操作，使用安全舒適的牽引架對于手術(shù)順利進(jìn)行尤為重要。改良式萬向單滑輪牽引架由可移動基座、連接基座的固定空心套桿、床旁固定器、單滑輪、不銹鋼牽引繩、半實心萬向桿、袖套和重力錘構(gòu)成，主要應(yīng)用于肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中側(cè)臥位的擺放，能夠起到持續(xù)牽引患側(cè)上肢的作用，無需專門的助手醫(yī)生去扶上臂，從而更好地輔助手術(shù)順利完成[3-4]。本研究旨在探討改良萬向單滑輪牽引架的研制及在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月至2020年12月贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的88 例行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組（44例）和觀察組（44 例）。觀察組中，男15 例，女29 例；年齡31～68 歲，平均（45.69±5.12）歲；疾病類型：肩袖損傷31 例，肩關(guān)節(jié)炎3 例，肩峰撞擊綜合征8 例，其他2 例；文化程度：小學(xué)及以下6 例，初中及高中14 例，中專11 例，大專及以上13 例。對照組中，男16 例，女28例；年齡30～68 歲，平均（45.74±5.14）歲；疾病類型：肩袖損傷31 例，肩關(guān)節(jié)炎4 例，肩峰撞擊綜合征7 例，其他2 例；文化程度：小學(xué)及以下7 例，初中及高中15例，中專14 例，大專及以上8 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療；②年齡≥20 歲；③患者自愿參加研究且簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴心肝腎等重要臟器功能不全者；②嚴(yán)重精神障礙致無法配合手術(shù)治療者；③嚴(yán)重精神障礙疾病者；④合并其他肩關(guān)節(jié)疾病。所有患者和家屬對本研究均知情同意；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組采用傳統(tǒng)牽引支架采取側(cè)臥位，牽引架由1 根橫桿和豎桿構(gòu)成，橫桿兩頭分別設(shè)有2 個單向固定滑輪，使用時將支架固定于手術(shù)床尾一側(cè)，選擇合適牽引重量，將患者手部繩子固定于橫桿兩頭滑輪。觀察組采用改良萬向單滑輪牽引架側(cè)臥采取側(cè)臥牽引體位，具體如下：①改良式萬向單滑輪體位牽引架的研制。先制出帶固定輪的可移動基座，基座為六邊形，每條邊不超過20 cm，將空心套桿焊接到基座上，套桿高度為1.2 m，直徑為2 cm，厚度＞1 mm，在其距套桿頂端約5 cm 的地方配置安裝可調(diào)節(jié)螺紐，制作帶有滑輪的萬向桿即固定在空心內(nèi)的上桿，長1 m，直徑為1.6 cm，滑輪為實心滾軸輪，鑲嵌固定于萬向桿頂端，用手術(shù)無紡布做袖套，內(nèi)置三根呢絨牽引繩，牽引繩在滑輪頂端三合為一，牽引繩另一端連接一個直徑15 cm 的托盤，根據(jù)基座上空心套桿的直徑制作床旁固定器，購置1 個1 kg、1 個2 kg、2 個2.5 kg 的重力錘。②改良式萬向單滑輪體位牽引架的應(yīng)用。根據(jù)肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)入路，將牽引架移動至手術(shù)床尾，并用床旁固定器按要求固定牽引架于床尾位置，患者全身麻醉后，行健側(cè)臥位，腋下墊薄枕，健側(cè)上肢固定于患者身側(cè)，患側(cè)上肢用袖套包裹并固定，然后固定并調(diào)節(jié)牽引架的高度和方向，選擇適當(dāng)?shù)闹亓﹀N牽引上肢。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①于術(shù)前和術(shù)后6 h 采用美國舒適護理專家Kolcaba 制定的舒適狀況量表（general comfort questionnaire，GCQ）[5]評價患者舒適度，包括生理（5 個條目）、環(huán)境（5 個條目）、心理精神（10 個條目）、社會文化（8個條目）4 個維度，共28 個條目，采用1～4 級評分法，總分112 分，得分越高代表舒適度呈越高。②于術(shù)后6 h發(fā)放自制體位牽引滿意度量表，從牽引架應(yīng)用、術(shù)中舒適感等4 個維度調(diào)查患者對牽引架應(yīng)用的滿意度，該量表Cronbach′s α 為0.856，重測效度為0.865，量表發(fā)放88 份，現(xiàn)場收回88 份，回收有效率100%，共20 個條目，采用5 級評分法，共100 分，80～100 分為非常滿意，60～79 分為部分滿意，＜60 分為不滿意，總滿意度=（非常滿意+部分滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后GCQ 評分的比較

治療前兩組的GCQ 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組的GCQ 評分高于治療前，且觀察組的GCQ 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組治療前后GCQ 評分的比較（分，±s）

表1 兩組治療前后GCQ 評分的比較（分，±s）

組別生理維度環(huán)境維度心理精神社會文化對照組（n=44）術(shù)前術(shù)后6 h t 值P 值觀察組（n=44）術(shù)前術(shù)后6 h t 值P 值10.05±2.01 14.52±1.23 12.583＜0.001 9.36±2.04 12.59±2.05 7.408＜0.001 18.93±3.21 22.37±3.27 4.980＜0.001 18.61±2.13 22.52±2.64 7.646＜0.001 t 術(shù)前組間比較值P 術(shù)前組間比較值t 術(shù)后6 h 組間比較值P 術(shù)后6 h 組間比較值10.17±2.02 17.16±1.03 20.488＜0.001 0.279 0.781 10.916＜0.001 9.39±2.06 15.89±1.18 18.162＜0.001 0.069 0.945 9.254＜0.001 18.97±3.25 26.95±3.22 11.570＜0.001 0.058 0.954 6.620＜0.001 18.69±2.17 25.94±2.20 15.563＜0.001 0.175 0.862 6.601＜0.001

2.2 兩組體位牽引滿意度的比較

觀察組的體位牽引總滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組體位牽引滿意度的比較[n（%）]

3 討論

由于肩關(guān)節(jié)的解剖位置特殊，固定于手術(shù)床尾且本身重量大的牽引架，由于所有力量集中固定在床尾，對于手術(shù)床的完整性傷害較大，大大降低手術(shù)床的使用壽命，雙滑輪外橫桿牽引架，所占空間大，污染手術(shù)區(qū)域，不便擺放，嚴(yán)重影響醫(yī)生手術(shù)操作[6]。本研究對老式肩關(guān)節(jié)鏡牽引架進(jìn)行改良創(chuàng)新，由單一僅依靠床旁固定器來固定牽引架升級為可移動基座，將所用力量由原來的著力于床旁轉(zhuǎn)移至基座，用萬向桿和單滑輪替代原來的豎桿加橫桿加雙滑輪，將原本的單根鋼絲連接袖套和重力錘改良為三合一鋼絲繩連接，進(jìn)一步增加上臂牽引的穩(wěn)定性，有助于手術(shù)順利進(jìn)行[7-8]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的GCQ 評分高于對照組，體位牽引滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示改良萬向單滑輪牽引架能夠提高肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者舒適度，提高其對體位牽引的滿意度。在原有的基礎(chǔ)條件上進(jìn)行技術(shù)創(chuàng)新，在固定于床尾的主桿架上增加基座，利用可移動基座，把力量從手術(shù)床上解放出來，能夠保護手術(shù)床的完好性。采用萬象桿和單滑輪取代雙滑輪和橫桿，不僅能夠節(jié)約空間和耗材，還能夠更靈活地輔助手術(shù)醫(yī)師手術(shù)操作，提高手術(shù)醫(yī)生手術(shù)操作的滿意度[9]。僅采用一根萬向桿加單滑輪代替原來的豎桿和橫桿及雙滑輪，最大限度節(jié)約了制作耗材，且實用性更強，經(jīng)濟效益較高。利用三股牽引繩從袖套放射出來，避免牽引繩上肢受力過于集中，從而提高患者術(shù)后被牽引上肢的舒適感，易于患者接受[10-11]。改良式萬向單滑輪體位牽引架在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的應(yīng)用，能夠更好地節(jié)約人力，無需專門助手來固定牽引患肢，萬向的牽引架可隨時改變主刀醫(yī)生所需要的上肢方位，且改良式牽引架結(jié)構(gòu)簡單易組裝，用材少、造價低、所占空間小、不容易污染術(shù)區(qū)，便于醫(yī)生手術(shù)操作，縮短擺放體位的時間和精力[12-13]。改良式牽引架所設(shè)計的袖套和三合一牽引繩，充分體現(xiàn)以患者為中心的宗旨，能更好地保護患者上肢神經(jīng)不被過度牽拉，提高術(shù)后患者被牽引上肢的舒適感，提高患者術(shù)后對體位牽引滿意度，能夠?qū)崿F(xiàn)了人力、物力、財力的優(yōu)化配置[14-15]。改良萬向單滑輪牽引架在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者中取得一定應(yīng)用效果，但本研究尚存在樣本量較少、研究時間過短等局限性，尚需在今后研究中擴大樣本量、延長研究時間，以進(jìn)一步探討改良萬向單滑輪牽引架的遠(yuǎn)期應(yīng)用效果，從而為手術(shù)患者提供更加優(yōu)質(zhì)的手術(shù)體驗。

綜上所述，改良萬向單滑輪牽引架在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者中應(yīng)用效果良好，能夠提高患者舒適度，促進(jìn)體位牽引滿意度的提高。