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        早期低熱量營養(yǎng)支持在輕型高脂血癥胰腺炎中的應用

        2021-10-29 08:42:10涂云帆林佩雯
        中國當代醫(yī)藥 2021年26期
        關鍵詞:低熱量胃腸功能低血糖

        涂云帆 林佩雯

        廈門大學附屬第一醫(yī)院急診科,福建廈門 361001

        近年來,全球的高脂血癥胰腺炎(hyperlipidemic acute pancreatitis,HLAP)發(fā)病率呈上升趨勢[1-2],與其他類型的急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)比較,其嚴重程度更高,預后更差[3]。指南建議AP 患者應盡早實施腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition,EN)或腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition,PN)[4]。目前認為急性疾病早期應用允許性低熱量營養(yǎng)支持(<70%目標值),3 d 后逐漸增加至正常量[5-6]。德國臨床營養(yǎng)醫(yī)學協(xié)會(Deutsche-Chinesische Gesellschaft für Medizin,DGEM)推薦非肥胖重癥患者在疾病急性期每日熱量攝入24 kcal/kg,肥胖者每日熱量攝入應控制在11~14 kcal/kg[7],后者僅為前者的45.8%~58.3%。同時AP 相關的國內(nèi)外指南未提出具體的目標營養(yǎng)量,特別是HLAP 的患者中,超重、肥胖者居多,這類患者自身能量儲備過剩、血脂過高,限制能量給予能否促進血脂下降,從而減輕炎癥反應缺乏針對性的研究。基于此,本研究探討在HLAP 早期給予低熱量營養(yǎng)支持治療輕型HLAP的臨床效果。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選取2020年3月至11月廈門大學附屬第一醫(yī)院急診科收治的46 例輕型HLAP 患者作為研究對象,采用隨機數(shù)字表法將其分為標準熱量組和低熱量組,每組各23 例。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表1),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(審批號:KYH2019-042),患者均簽署知情同意書。納入標準:患者符合指南中HLAP 的診斷標準[8],即符合以下3 項標準中的2 項:①急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的上腹部疼痛,可向背部放射;②血清淀粉酶和/或血清脂肪酶活性至少高于正常上限值3 倍;③CT/MRI 示AP 典型影像學改變(胰腺水腫或胰周滲出積液),同時血清三酰甘油(triacylglycerol,TG)≥11.3 mmol/L。排除標準:①膽源性、酒精性及其他原因引起的AP 患者;②合并嚴重心肺功能不全等基礎疾病者;③妊娠期女性;④資料不全者。

        表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

        表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

        組別性別(例,男/女)年齡(歲)BMI(kg/m2)標準熱量組低熱量組χ2/t 值P 值19/4 17/6 0.475 0.721 37.35±5.50 37.04±10.29 0.13 0.901 25.42±4.07 26.48±2.86 1.02 0.315

        1.2 方法

        兩組患者入院后均根據(jù)AP 診治指南[8]行常規(guī)治療(禁食水+早期營養(yǎng)、抑酸、抑酶、補液、降脂等),并采用相同的營養(yǎng)支持途徑:禁食水期間采用100%PN,即通過外周深靜脈輸注10%~20%的葡萄糖(石家莊四藥有限公司;生產(chǎn)批號:2010132007),輸注速度150 ml/h;非禁食水期間按熱量占比采用70%PN+30%EN,EN 采用鼻空腸管鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(紐迪希亞制藥無錫有限公司;生產(chǎn)批號:1112479035),輸注速度25 ml/h。入院后,前3 d 標準熱量組每日給予總熱量24 kcal/kg,低熱量組每日給予總熱量11 kcal/kg,3 d 后兩組患者每日均給予標準熱量24 kcal/kg.

        1.3 觀察指標及評價標準

        比較兩組患者營養(yǎng)支持前及支持3 d 后的療效指標、胃腸功能恢復時間、低血糖發(fā)生情況及預后指標。①療效指標包括血清TG、淀粉酶(amylase,AMY)、脂肪酶(lipase,LIP)、C 反應蛋白(C-reaction protein,CRP)、白細胞介素6(interleukin-6,IL-6)、降鈣素原(procalcitonin,PCT)。②胃腸功能恢復情況包括腹痛腹脹緩解時間、首次排氣或排便時間、腸鳴音恢復至5 次/min 時間,其中腸鳴音確定方法為入院后每隔8 h進行腹部聽診器聽診,并記錄腸鳴音次數(shù)。③低血糖是指末梢血糖<2.8 mmol/L,入院后每隔4 h 檢測1 次末梢血糖,任意時間內(nèi)出現(xiàn)血糖<2.8 mmol/L 視為低血糖發(fā)生。④預后指標包括嚴重度進展情況、病死情況及住院時間。嚴重度進展情況包括進展至中度重癥急性胰腺炎(moderate severe acute pancreatitis,MSAP)和重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP),以指南[8]中的診斷標準為標準。病死情況是指入院后因病情導致死亡的情況。住院時間是指從出院到入院的天數(shù)。

        1.4 統(tǒng)計學方法

        采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析,計量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示,兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料用率表示,兩組間比較采用χ2檢驗,以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

        2 結果

        2.1 兩組患者療效指標的比較

        治療前,兩組患者的TG、AMY、LIP、CRP、IL-6、PCT比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療3 d 后,兩組患者的TG、AMY、LIP、CRP、IL-6 均低于治療前,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);兩組患者的PCT 與治療前比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療3 d 后,低熱量組患者的TG、CRP、IL-6 低于標準熱量組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);兩組患者的AMY、LIP、PCT 比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表2)。

        表2 兩組患者療效指標的比較(±s)

        表2 兩組患者療效指標的比較(±s)

        組別TG(mmol/L)AMY(U/L)LIP(U/L)CRP(mg/L)IL-6(pg/ml)PCT(mg/L)標準熱量組治療前治療3 d 后t 值P 值低熱量組治療前治療3 d 后t 值P 值21.00±3.21 6.78±1.72 9.05<0.05 174.05±23.12 55.15±10.21 59.50<0.05 328.41±58.75 71.30±11.38 16.18<0.05 65.19±36.45 45.68±30.78 2.38<0.05 75.29±58.02 52.78±56.24 3.41<0.05 0.19±0.04 0.13±0.01 0.58>0.05 t 治療前組間比較值P 治療前組間比較值t 治療3 d 后組間比較值P 治療3 d 后組間比較值20.06±15.68 2.27±2.34 11.25<0.05 0.52>0.05 2.15<0.05 165.20±32.59 59.05±11.15 33.01<0.05 1.25>0.05 1.32>0.05 321.58±60.12 72.32±10.98 15.82<0.05 0.38>0.05 1.56>0.05 61.59±42.60 23.01±17.47 3.15<0.05 1.21>0.05 10.32<0.05 73.22±46.72 24.45±24.78 3.92<0.05 1.29>0.05 9.85<0.05 0.17±0.04 0.12±0.01 1.46>0.05 0.18>0.05 0.15>0.05

        2.2 兩組患者胃腸功能恢復情況的比較

        兩組患者的腹痛腹脹緩解時間、首次排氣或排便時間、腸鳴音恢復至5 次/min 時間比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表3)。

        表3 兩組患者胃腸功能恢復情況的比較(d,±s)

        表3 兩組患者胃腸功能恢復情況的比較(d,±s)

        組別腹痛腹脹緩解時間首次排氣或排便時間腸鳴音恢復至5 次/min 時間標準熱量組低熱量組t 值P 值4.57±2.42 3.83±1.70 1.197>0.05 4.30±2.01 3.78±1.59 0.975>0.05 2.70±1.46 2.65±1.27 0.108>0.05

        2.3 兩組患者的低血糖發(fā)生情況

        治療期間,兩組患者均未發(fā)生低血糖現(xiàn)象。

        2.4 兩組患者預后情況的比較

        標準熱量組出現(xiàn)疾病進展至MSAP 的發(fā)生率(13.04%)與低熱量組(8.70%)比較,差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.22,P>0.05)。兩組均無病例進展成SAP 或病死情況。低熱量組患者的住院時間[(8.78±2.49)d]短于標準熱量組[(11.70±3.83)d],差異有統(tǒng)計學意義(t=3.059,P<0.05)。

        3 討論

        高TG 導致AP 的發(fā)病機理包含其分解產(chǎn)物游離脂肪酸對胰腺的毒性作用、胰腺微循環(huán)障礙等[9]。血清TG 水平與HLAP 的嚴重程度有關[10],其降至5.65 mmol/L 以下可延緩病情發(fā)展[11]。所以,快速降低血清TG 水平是治療HLAP 的關鍵所在[12]。賀承健等[13]的研究結果顯示HLAP 早期給予低熱量營養(yǎng)可使患者的血脂呈逐步降低趨勢。本研究結果顯示,治療3 d后,低熱量組患者的TG、CRP、IL-6 低于標準熱量組,住院時間短于標準熱量組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),其原因考慮如下:短期饑餓時,糖原耗盡,脂肪作為能量儲存物質(zhì)被動員分解產(chǎn)生能量[14]。限制機體能量攝入可以較快啟動脂質(zhì)代謝,降低血清TG 的水平,從而促進炎癥控制[15]。CRP 作為急性時相蛋白,其水平反映胰腺細胞損傷程度。IL-6 是一種具有促炎作用的細胞因子,其水平在炎癥發(fā)作時明顯升高,炎癥控制后會迅速下降[13],故CRP、IL-6 水平變化一定程度地反映AP 炎癥情況變化。在血TG 下降、胰腺炎癥控制的情況下,CRP、IL-6 也隨之下降,最終促進了HLAP 患者的康復。

        PCT 是一種次級炎癥因子,其變化對AP 病情的判斷有重要意義[16]。本研究結果顯示,兩組患者治療3 d 后的PCT 水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),原因考慮如下:PCT 是反應AP 是否合并全身感染的重要指標[17],但輕型HLAP 一般為無菌性炎癥,早期通常不合并感染,所以此時PCT 的升高程度及變化程度可能并不大。本研究結果還顯示,兩組患者治療3 d 后的AMP、LIP 的比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),其原因考慮如下:AMY 或LIP 升高3 倍以上時,需考慮AP,但其活性高低與病情嚴重程度無關[8]。本研究中,僅有17.40%(8/46)的患者AMY 超過正常值3倍,其可能原因為HLAP 患者的血漿中存在抑制AMY 的活性因子[18],所以在相對低濃度的AMY、LIP 的情況下,其濃度變化的程度也相對較小。因此,低熱量營養(yǎng)支持的療效并不能體現(xiàn)在AMY、LIP 的變化上。

        目前國際上對于AP 患者早期開放EN 以促進胃腸道功能恢復已達成共識。本研究結果顯示,兩組患者的腹痛腹脹緩解時間、首次排氣或排便時間、腸鳴音恢復至5 次/min 時間比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),原因考慮如下:本研究中EN 中的熱量只占總熱量的30%,兩組實際熱量差別僅為3.9 kcal/kg。因此,小差別的EN 熱量營養(yǎng)支持不對胃腸功能恢復引起明顯影響。在本研究中,兩組患者均未發(fā)生低血糖現(xiàn)象。一是由于AP 中的全身應激反應及胰島功能受損引起高血糖;二是由于HLAP 患者通常合并超重、肥胖,這類患者自身能量儲備充足,對外源性的能量需求較低,所以短期低熱量支持一般不會引起低血糖的情況。

        綜上所述,對輕型HLAP 患者,早期給予低熱量營養(yǎng)支持能促進血清TG 下降,改善炎癥情況,縮短住院時間,同時不影響胃腸功能恢復及增加低血糖風險,是一種安全有效的營養(yǎng)支持方式,該研究結果為HLAP 患者的營養(yǎng)方案選擇提供一定的參考。但是,本研究為小樣本量研究,所以未觀察到不同營養(yǎng)支持對輕型HLAP 進展成MSAP/SAP 的發(fā)生率及病死率有差別,對于低熱量營養(yǎng)支持的近遠期療效仍需進一步大樣本的前瞻性研究支持。

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