侯艷 王煒

2. 730070 甘肅 蘭州，甘肅政法大學(xué)司法鑒定中心

病例資料

患者，男，12歲，因“咳嗽咳痰4月，氣短喘息2周”入院?；颊?月前無明顯誘因出現(xiàn)間斷咳嗽、咳痰，咳白色粘痰，無發(fā)熱、咯血、喘息、聲音嘶啞及呼吸困難。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“支氣管炎”，給予抗感染及對(duì)癥治療后無改善；2周前患者氣短喘息加重遂來我院。既往體健，否認(rèn)家族遺傳病史。查體：神清，呼吸音延長(zhǎng)，雙肺未聞及干濕性啰音。心臟、腹部未查見陽性體征。在我院門診行胸部CT檢查(圖1)提示：(1)氣管下段后壁及左前壁腫塊影；(2)氣管遠(yuǎn)端及肺實(shí)質(zhì)未見異常。遂收住入院進(jìn)一步檢查治療。入院后血常規(guī)提示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.6×109/L，中性粒細(xì)胞百分比42.9%，肝腎功能正常，人免疫缺陷病毒(HIV)抗體陰性，肺腫瘤標(biāo)志物未見異常。

圖1 胸部CT影像學(xué)表現(xiàn)：A：氣管下段后壁；B：左前壁腫塊影，大小約1.8 cm×1.2 cm，氣管明顯狹窄。

電子支氣管鏡檢查結(jié)果(圖2)：氣管下段距聲門約6cm處見菜花樣新生物，表面無壞死，質(zhì)脆，觸之易出血，管腔阻塞約2/3，氣管鏡不能通過，喉部及聲門正常。

圖2 電子支氣管鏡下新生物：氣管下段距聲門6cm處見菜花樣新生物，表面無壞死，質(zhì)脆觸之易出血，氣管腔阻塞約2/3，氣管鏡不能通過(B)；聲門未受累(A)。

在腫塊處行多點(diǎn)活檢，組織病理學(xué)結(jié)果提示鱗狀細(xì)胞乳頭狀瘤(圖3)。

圖3 組織病理學(xué)特征：鱗狀上皮細(xì)胞乳頭瘤樣增生，(A)：HE，×40；(B)：HE，×200。

通過核酸雜交方法鑒定為人乳頭狀瘤病毒(HPV11)陽性。診斷為復(fù)發(fā)性呼吸道乳頭狀瘤病(RRP)，氣管下段HPV11感染。由于病變范圍廣泛，一次性去除所有病變難度高風(fēng)險(xiǎn)大，我們選擇先后三次在支氣管鏡下進(jìn)行電凝電切治療，氣管內(nèi)大部分腫瘤被切除，術(shù)后使用阿昔洛韋及干擾素輔助治療。兩月后患者臨床癥狀消失，氣管通暢，隨訪1年病變無復(fù)發(fā)。

討 論

復(fù)發(fā)性呼吸道乳頭狀瘤病(RRP)是一種外生性良性腫瘤，發(fā)病率為1.2×10-2‰/年，病因是呼吸道感染了人類乳頭瘤病毒(HPV)，其中90%以上是由HPV6和HPV11感染引起的[1]。HPV可以在分娩過程中從母親的生殖道傳播到嬰兒的呼吸道；醫(yī)源性傳播也值得關(guān)注，因?yàn)镠PV可以在冷凍探頭和二氧化碳激光產(chǎn)生的煙流中存活；此外，胃食管返流性疾病也被視為RRP的高危因素[2-3]。RRP可以發(fā)生在呼吸道內(nèi)的任何位置，最常見于喉部病變擴(kuò)散至氣管所致，根據(jù)發(fā)病年齡是否小于等于13歲，可以分為青少年發(fā)病型和成人發(fā)病型，成年病例中偶有報(bào)道無喉部病變的氣管受累[4]。我們報(bào)道的此病例為青少年發(fā)病，該男孩如何獲得HPV11感染尚不清楚，沒有證據(jù)表明其患有胃食管反流疾病或其母親患有生殖器疣，無醫(yī)源性傳播的依據(jù)；在這種情況下為何僅在氣管中發(fā)生乳頭狀瘤環(huán)形病變不是很清楚，患者免疫力低下可能是感染的原因之一。

RRP的臨床表現(xiàn)無特異性，因此早期診斷非常困難，特別是對(duì)于我們報(bào)道的這例青少年患者，病變未累及喉部，早期僅表現(xiàn)為咳嗽咳痰，胸片很容易漏診，極易誤診為急性支氣管炎或咳嗽變異型哮喘，延誤治療。因此，熟悉RRP的臨床背景，對(duì)于疑似患者進(jìn)行胸部CT及支氣管鏡檢查有助于早診斷早治療。另外，肺功能檢查可能為診斷提供一些線索，但本病例男孩在肺功能檢查時(shí)配合不佳，因此在進(jìn)行支氣管鏡檢查之前我們沒能獲得肺功能檢查的結(jié)果。

RRP的發(fā)病率很低，其治療迄今為止尚無統(tǒng)一指南，目前已經(jīng)嘗試了許多方式，但沒有一種方法被證明是對(duì)所有患者都完全有效的[5]。由于HPV可能在病變附近形態(tài)正常的組織中潛伏存在，病變復(fù)發(fā)是非常常見的，其中宿主免疫功能低下和HPV11感染是復(fù)發(fā)的兩個(gè)高危因素。內(nèi)窺鏡下手術(shù)切除或分次切除仍是確保氣道通暢的基本方法，約有14%的喉部乳頭狀瘤病變需要行氣管切開術(shù)，以免發(fā)生危及生命的氣道梗阻，而抗病毒治療和免疫調(diào)節(jié)療法是兩種重要的輔助治療[6]。目前已經(jīng)證明，HPV疫苗可有效預(yù)防子宮頸和生殖器的HPV感染[7]，但是HPV疫苗在預(yù)防RRP中的作用尚不明確，可能降低疾病的復(fù)發(fā)率，但治療價(jià)值較小[8]。在這種情況下，我們報(bào)道的這例患者經(jīng)內(nèi)鏡下電凝電切手術(shù)治療后，接受了阿昔洛韋和干擾素的輔助治療，病灶在短時(shí)間內(nèi)治愈，隨訪一年沒有復(fù)發(fā)，這表明多種治療方式相結(jié)合是針對(duì)RRP的可行治療方法之一。

總之，當(dāng)呼吸道疾病常規(guī)治療效果不佳時(shí)，我們應(yīng)當(dāng)想到少見疾病并及時(shí)進(jìn)行胸部CT及支氣管鏡檢查，以進(jìn)一步明確診斷，避免延誤治療造成危及生命的氣道阻塞。