王能軍 劉文林 吳慧鋒

急性呼吸窘迫綜合征(Acute respiratory distress syndrome, ARDS)是臨床上的急危重癥疾病之一，致殘及致死率較高，多伴隨有肺炎、低氧血癥、肺源性心臟病等癥狀[1]。其病理本質(zhì)為由炎性介質(zhì)及多種效應(yīng)細(xì)胞產(chǎn)生的瀑布樣炎癥反應(yīng)[2]。ARDS的病情進(jìn)展迅速，目前尚無(wú)特效治療手段，因此早期病情評(píng)估以及預(yù)后預(yù)測(cè)，對(duì)患者康復(fù)具有重要價(jià)值[3]。目前，針對(duì)ARDS遺傳因素的研究以第3代遺傳標(biāo)記—單核苷酸多態(tài)性為熱點(diǎn)[4]。研究顯示：人類(lèi)α-阿片類(lèi)受體基因(OPRM1)位于染色體6q24-25，擁有多個(gè)基因多態(tài)性位點(diǎn)，其中OPRM1(A118G)與機(jī)體的疼痛刺激反應(yīng)、阿片類(lèi)藥物效應(yīng)有關(guān)，也可能參與呼吸道疾病的發(fā)生與發(fā)展[5-6]。本文具體探討了ARDS患者OPRM1(A118G)基因多態(tài)性與預(yù)后的相關(guān)性?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

資料與方法

一、研究對(duì)象

2015年9月到2020年6月選擇在本院重癥監(jiān)護(hù)病房診治的ARDS患者98例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合急性呼吸窘迫綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)了此次研究；有隨訪資料；年齡30～70歲；患者或家屬知情同意本研究；住院時(shí)間≧72h。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕婦或經(jīng)期婦女；拒絕進(jìn)行常規(guī)對(duì)癥、支持治療及患者本人及家屬放棄搶救的患者；有急性心腦血管事件、活動(dòng)性出血患者；合并腫瘤、自身免疫性疾病及血液系統(tǒng)疾??；既往呼吸系統(tǒng)疾病病史者；合并其他重要器官出現(xiàn)嚴(yán)重功能障礙者。

二、OPRM1(A118G)基因多態(tài)性檢測(cè)

在患者入院后的 24h 內(nèi)，采集收集3mL 靜脈血，靜置10min后，2000r/min 離心15min 后收集上清液，取上層血清。采用血基因組DNA提取試劑盒提取基因組DNA，參考國(guó)內(nèi)外對(duì)OPRM1基因研究的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)及結(jié)合NCBI數(shù)據(jù)庫(kù)，PCR引物和探針由ABI公司設(shè)計(jì)完成，對(duì)含有OPRM1位點(diǎn)的DNA片段進(jìn)行擴(kuò)增，用7500型熒光定量PCR儀完成OPRM1(A118G)多態(tài)性分析。根據(jù)OPRM1(A118G)基因型檢測(cè)結(jié)果將患者分為野生型純合子(A/A)、突變型雜合子(A/G)、突變型純合子(G/G)。

三、調(diào)查資料

根據(jù)28 d轉(zhuǎn)歸情況把患者分為死亡組與存活組。調(diào)查所有患者的一般資料，包括原發(fā)疾病、死亡原因、性別、年齡、體重指數(shù)、PaO2/FiO2、CRP、PCT、SOFA評(píng)分與APACHEⅡ評(píng)分等。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS22.0 軟件分析，滿足正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性分析使用Spearman分析，影響因素分析采用Logistic回歸模型，檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)為0.05。

結(jié) 果

一、預(yù)后情況

98例患者28 d死亡22例，死亡率為22.4%(95%CI=1.472～1.8888)，死亡原因：多臟器器官衰竭13例，呼吸衰竭4例，循環(huán)衰竭4例，感染性休克1例。

二、一般資料對(duì)比

死亡組與存活組的原發(fā)疾病、性別、年齡、體重指數(shù)、PaO2/FiO2等對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 兩組一般資料對(duì)比

三、CRP、PCT、SOFA評(píng)分與APACHEⅡ評(píng)分對(duì)比

死亡組的血清CRP、PCT含量與SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分都高于存活組(P<0.05)(見(jiàn)表2)。

表2 兩組CRP、PCT、SOFA評(píng)分與APACHEⅡ評(píng)分對(duì)比

四、OPRM1(A118G)基因多態(tài)性對(duì)比

死亡組的OPRM1(A118G) GG基因型與GG等位基因頻率都高于存活組(P<0.05)(見(jiàn)表3)。

表3 兩組OPRM1(A118G)基因多態(tài)性對(duì)比[n(%)]

五、相關(guān)性分析

在98例患者中，Spearman分析顯示OPRM1(A118G) GG基因型、GG等位基因、SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分都與預(yù)后死亡存在相關(guān)性(P<0.05)(見(jiàn)表4)。

表4 急性呼吸窘迫綜合征患者OPRM1(A118G)基因多態(tài)性與預(yù)后的相關(guān)性(n=98)

六、多因素分析

以患者預(yù)后死亡作為因變量，以O(shè)PRM1(A118G) GG基因型、GG等位基因、SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分作為自變量(納入標(biāo)準(zhǔn)是0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)是0.1)，Logistic多因素回歸分析顯示OPRM1(A118G) GG基因型、GG等位基因、SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分都為導(dǎo)致患者預(yù)后死亡的重要危險(xiǎn)因素(P<0.05)(見(jiàn)表5)。

表5 導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征患者預(yù)后死亡的多因素分析(n=98)

討 論

急性呼吸窘迫綜合征患者目前尚無(wú)特效的治療方法，機(jī)械通氣是該病重要的治療手段之一。但是當(dāng)前由機(jī)械通氣引起的氣壓傷、萎陷傷、容積傷卻又能引發(fā)全身炎癥反應(yīng)，并進(jìn)一步發(fā)展為多器官衰竭，為此加強(qiáng)預(yù)后預(yù)測(cè)具有重要價(jià)值。本研究顯示98例患者28 d死亡22例，死亡率為22.4%；死亡組的血清CRP、PCT含量與SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分都高于存活組(P<0.05)，表明急性呼吸窘迫綜合征患者具有比較高的死亡率。CRP、PCT是臨床上常見(jiàn)的炎性反應(yīng)指標(biāo)，也是成熟的實(shí)用血清學(xué)指標(biāo)，血清CRP、PCT水平與急性呼吸窘迫綜合征患者的病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)性[8]。SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分為危重癥患者的常見(jiàn)評(píng)分系統(tǒng)，對(duì)于急性呼吸窘迫綜合征患者的病情評(píng)估同樣具有較好的敏感性與特異性，但是多為主觀性評(píng)價(jià)，在臨床上的使用比較一定的限制[9]。

急性呼吸窘迫綜合征的病理特征為肺泡彌漫性損傷及繼發(fā)性炎癥反應(yīng)，而后者可以通過(guò)許多生物學(xué)標(biāo)志物反映出來(lái)[10]。有研究顯示急性呼吸道疾病的發(fā)生是由基因突變有關(guān)，目前已發(fā)現(xiàn)30余個(gè)基因突變與新生兒呼吸窘迫綜合征、間質(zhì)性肺疾病、支氣管肺發(fā)育不良、先天性肺泡沉積癥、間質(zhì)性肺疾病等有關(guān)[11]?；蚨鄳B(tài)性也是影響急性呼吸道疾病的發(fā)生的基礎(chǔ)，涉及的基因，包括受體基因多態(tài)性、代謝酶基因多態(tài)性、轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白基因多態(tài)性、代謝酶基因多態(tài)性等[12]。本研究顯示死亡組的OPRM1(A118G) GG基因型與GG等位基因頻率都高于存活組(P<0.05)。從機(jī)制上分析，A118G突變有可能導(dǎo)致器官衰竭的發(fā)生，尤其是使機(jī)體出現(xiàn)進(jìn)行性、致死性的呼吸衰竭，且機(jī)械通氣和肺表面活性物質(zhì)替代治療均無(wú)效，導(dǎo)致患者預(yù)后死亡率增加[13]。

本研究Spearman分析顯示OPRM1(A118G) GG基因型、GG等位基因、SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分，都與急性呼吸窘迫綜合征患者的預(yù)后死亡存在相關(guān)性(P<0.05)；Logistic多因素回歸分析顯示OPRM1(A118G) GG基因型、GG等位基因、SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分，都為導(dǎo)致患者預(yù)后死亡的重要危險(xiǎn)因素(P<0.05)。不過(guò)引起急性呼吸窘迫綜合征的原因復(fù)雜多樣，主觀癥狀體征指標(biāo)，在病情判斷上容易出現(xiàn)漏診及誤診。并且其也可多基因疾病，這些因素既可單獨(dú)致病，又可在基因多態(tài)性的基礎(chǔ)上與環(huán)境因素相互作用而導(dǎo)致疾病惡化[14-15]。本研究也存在一定的不足，樣本例數(shù)少，為單中心的臨床試驗(yàn)，可能影響其對(duì)預(yù)后的評(píng)價(jià)作用，將在后續(xù)研究中深入分析。

總之，急性呼吸窘迫綜合征患者伴隨有OPRM1(A118G)基因多態(tài)性，OPRM1(A118G) GG基因型、GG等位基因與SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分與患者預(yù)后死亡存在相關(guān)性。