高 展 張本青 蔣華平 李守軍

自1954年首例法洛四聯(lián)癥（tetralogy of fallots，TOF）修復手術報道以來，TOF的最佳手術治療時機和手術方式一直在不斷變化。最初，因右室流出道切口及跨環(huán)補片的治療方案能夠徹底疏通右心系統(tǒng)梗阻，因而成為治療TOF的優(yōu)選方法［1－3］。近年來為減少遠期的右心室（right ventricle，RV）功能不全，同時避免再手術，根治術中盡量避免跨環(huán)補片已成為主流意見［2，4］。理論上，縮小RV切口可以減少心肌瘢痕和RV擴張，降低心率失常、再手術以及猝死的風險［5，6］。本研究旨在針對法洛四聯(lián)癥根治術中采用限制性右心室切口（right ventricle，RV）與傳統(tǒng)右心室切口的臨床結果進行比較。

材料與方法

一、臨床資料

將2019年1月至2021年5月于中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院診斷為TOF，且接受保留肺動脈瓣環(huán)完整性根治手術的患者組成回顧性研究隊列，依據(jù)是否行限制性RV切口分為限制性RV切口組和傳統(tǒng)RV切口組。限制性RV切口包括免右心室切口和右心室切口＜1．0 cm的病例。納入標準：①診斷為TOF；②行TOF根治術；③肺動脈瓣環(huán)發(fā)育尚可（Z值＞－2），行保留肺動脈瓣環(huán)手術。排除標準：①家屬拒絕參與本研究；②實施根治手術時采用跨環(huán)補片策略；③診斷為輕型TOF，實施根治手術時無需對右室流出道及肺動脈瓣做任何處理；④合并右室雙出口、肺動脈閉鎖、完全房室通道及肺動脈瓣缺如綜合征；⑤合并粗大體肺側枝血管或同期行體肺側支處理。本研究獲得中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院倫理委員會批準（編號：2017－977），并征得患者家屬知情同意。

本研究共納入50例TOF患者，其中男性28例（56%），女性22例（44%）；中位年齡8．1個月（2．3～20．1個月），中位體重8．4 kg（4．9～11．2 kg），中位外周血氧飽和度（SpO2）為85%（55%～98%）；10例合并分支肺動脈發(fā)育不良（Z值＜－2）。36例肺動脈瓣為3葉，13例為2葉，1例為1葉。傳統(tǒng)RV切口組與限制性RV切口組比較，術前RV流出道壓差基本一致［（78．9±17．8）vs．（90．1±7．8），P＝0．543］。兩組間實施根治手術時的年齡、體重，手術前經(jīng)皮血氧飽和度以及肺動脈發(fā)育情況差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。見表1。

表1 兩組患者基線資料Table 1 Baselinedata between groups

二、參數(shù)定義及終點事件

本研究中肺動脈瓣、主肺動脈及分支肺動脈發(fā)育不良定義均為Z值＜－2；有意義的右心室流出道狹窄定義為狹窄處峰值壓差≥50 mmHg；粗大體肺側支定義為在CT檢查中發(fā)現(xiàn)直徑＞3 mm的體肺側支血管。

考慮到本研究樣本量有限及出現(xiàn)不良事件較少，主要終點事件包括死亡、機械通氣時間延長、心包積液和頑固性胸腔積液。機械通氣時間延長定義為術后有創(chuàng)呼吸機使用時間超過48 h；頑固性胸腔積液定義為一側或兩側胸腔積液持續(xù)超過7 d或需行胸腔閉式引流；心包積液定義為術后經(jīng)胸心臟超聲檢查心包液性暗區(qū)直徑大于8 mm；手術后早期結果定義為術后30 d以內的結果，晚期治療結果定義為術后30 d以后的結果。

三、手術技術與策略

限制性RV切口：對室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD）經(jīng)右房和三尖瓣修補，補片材料為經(jīng)戊二醛處理的自體心包或滌綸補片；右室流出道疏通依據(jù)術中情況經(jīng)三尖瓣和（或）主肺動脈切口完成，通常不做RV切口；如果右室流出道疏通不滿意，則做RV切口進一步疏通右室流出道，切口長度不超過1．0 cm；充分疏通右室流出道并切開肺動脈瓣交界后，用探子評估肺動脈瓣環(huán)大小，切開肺動脈瓣交界后，測量肺動脈瓣環(huán)，如經(jīng)瓣環(huán)直徑評估后Z值＞－2，可保留肺動脈瓣環(huán)完整性，避免跨環(huán)補片。疏通完畢后用經(jīng)過戊二醛處理或新鮮的心包或牛心包充分加寬主肺動脈，避免肺動脈瓣上狹窄。RV小切口采用經(jīng)戊二醛處理的自體心包加寬右室流出道。

傳統(tǒng)RV切口：修補VSD、疏通右室流出道的工作主要經(jīng)RV切口完成。RV切口較長，應避免損傷RV表面的冠狀動脈。疏通完畢后應采用經(jīng)戊二醛處理的自體心包加寬右室流出道。肺動脈瓣交界成形后，用探子評估肺動脈瓣環(huán)大小，判斷是否保留完整肺動脈瓣環(huán)。主肺動脈充分加寬，方法與限制性RV切口組相同。

修補室間隔缺損時，如存在肌部室間隔缺損，亦通過右房和三尖瓣予以修補。TOF根治手術后采用食道超聲測流速，如流速小于3 m／s或直接測壓顯示右心室壓力小于左心室壓力的70%，則表示右心系統(tǒng)疏通滿意［7］。

四、數(shù)據(jù)處理與分析

使用SPSS25．0（IBM-SPSS，Inc．Armonk，NY）進行統(tǒng)計學分析。服從正態(tài)分布的連續(xù)變量采用（±s）表示，分類變量用頻數(shù)、百分比表示。對服從正態(tài)分布的連續(xù)變量采用t檢驗進行組間比較，分類變量采用卡方或Fisher檢驗進行組間比較。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、圍術期結果

50例均完成右心系統(tǒng)梗阻的疏通及VSD修補術，其中傳統(tǒng)RV切口組26例（26／50，52．0%），限制性RV切口組24例（24／50，48．0%）。限制性RV切口組中包括16例（16／24，66．7%）免RV切口者，8例（8／24，33．3%）采取RV小切口者（切口長度＜1．0 cm）。所有患者采用右室流出道肥厚肌束剪除、肺動脈瓣交界切開成形及主肺動脈加寬的手術方案。主肺動脈加寬材料包括：自體心包47例，牛心包3例。12例（12／50，24．0%）術中進行分支肺動脈加寬。50例平均體外循環(huán)時間（113．0±21．2）min、主動脈阻斷時間（83．3±19．1）min。無一例保留室間隔缺損或房間隔缺損開窗。脫離體外循環(huán)后測得右心室與左心室壓力比（RV∶LV）平均為（0．58±0．21）。除限制性RV切口組主動脈阻斷時間較傳統(tǒng)RV切口組長［（92．0±21．9）minvs．（85．1±19．1）min，P＝0．036］以外，兩組體外循環(huán)時間［（127．0±19．9）minvs．（118．0±19．9）min，P＝0．107］以及脫離體外循環(huán)后右心室與左心室壓力比［（0．55±0．21）vs．（0．60±0．19），P＝0．233］比較，差異均無統(tǒng)計學意義。

50例平均機械通氣時間和ICU監(jiān)護時間分別為（25．3±22．4）h和（3．7±3．3）d，無一例早期死亡病例，早期行二次手術6例（6／50，12．0%），均為心包開窗術，出院前平均SpO2為（98．6±3．5）%，平均右心系統(tǒng)梗阻殘余壓為（16．3±9．2）mmHg，其中壓差超過36 mmHg者6例（6／50，12．0%）。除限制性RV切口組頑固性胸腔積液（12．5%vs．38．4%，P＝0．037）及右室功能不全（0%vs．26．9%，P＝0．001）明顯較傳統(tǒng)RV切口組少外，兩組機械通氣時間延長病例占比（26．9%vs．25．0%，P＝0．877）以及心包積液發(fā)生率（26．9%vs．12．5%，P＝0．203）比較，差異均無統(tǒng)計學意義。

二、隨訪結果

50例平均隨訪（19．0±9．2）個月，無一例失訪。隨訪期間無一例死亡或再手術，出現(xiàn)中量及以上肺動脈瓣反流10例（10／50，20．0%）。兩組均無三尖瓣中量以上反流，肺動脈瓣中量以上反流發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（26．9%vs．12．5%，P＝0．203）。

討 論

隨著術前診斷、手術技術和圍術期管理理念的進步，目前TOF患者外科圍術期死亡率及并發(fā)癥的發(fā)生率控制滿意［8］。據(jù)龔丁旭等［9］報道，中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院2009—2019年近4 000例TOF患者經(jīng)外科治療后，病死率僅0．91%，47．67%的患者接受了保留肺動脈瓣的TOF根治術，手術后整體恢復良好。然而，該研究中并未對限制性RV切口或免RV切口的患者資料進行描述和統(tǒng)計分析，因此該手術保護RV功能的效果仍需進一步探索。目前大多數(shù)醫(yī)療中心主流的TOF根治技術仍然采用右室流出道表面縱行大切口，該切口足夠大，可以通過其修補VSD，并且確保加寬后的右室流出道足夠寬［10］。近年來，采用限制性RV切口或者免RV切口完成TOF根治術已逐漸被外科醫(yī)生接受，理論上該手術不破壞RV的完整性及幾何形態(tài)，可以更好地保留RV功能。Miura［11］觀察了62例行TOF根治術后患者的RV局限性室壁運動，發(fā)現(xiàn)免RV切口的患者術后早期、遠期右心室整體功能更好。

表2 兩組患者手術結果Table 2 Surgical outcomes of two groups

一、手術后存活率

本研究納入的50例患者中，無一例早期及隨訪期間死亡病例，這與目前國際主流醫(yī)療中心TOF根治術治療效果接近。D'Udekem［12］報道了墨爾本皇家兒童醫(yī)院TOF根治術后遠期隨訪結果，發(fā)現(xiàn)術后25年存活率為97%。本研究中零死亡率可能與恰當?shù)氖中g時機有關，本組患者中位年齡和體重分別為8個月和8 kg，是國內TOF手術診療共識推薦的年齡和體重水平［13］。國外有相關薈萃分析研究亦發(fā)現(xiàn)，對于無癥狀的TOF患者，根治手術年齡可推遲至6月齡以上［14］。

二、手術后并發(fā)癥

既往國內TOF根治術后早期有創(chuàng)機械通氣時間延長、心包積液及胸腔積液等發(fā)生較多，可能與根治手術后RV功能受到破壞相關。本研究中限制性RV組患者手術中執(zhí)行嚴格的免RV切口或右心室小切口（＜1．0 cm），有效減少了早期RV功能相關并發(fā)癥。盡管目前采用限制性RV切口的遠期效果仍不明確，但理論上其可以最大限度避免RV切口引起的潛在心律失常風險，消除電生理解剖峽部，降低需遠期射頻消融再干預的風險。同時值得指出的是，限制性RV切口的手術策略并未增加術后殘余右心系統(tǒng)梗阻的風險，本研究僅4例患者殘余壓差超過36 mmHg。

三、限制性RV切口的優(yōu)勢

目前跨環(huán)補片仍是臨床常用的手術方式之一，適用于存在嚴重肺動脈瓣發(fā)育不良、嚴重肺動脈瓣環(huán)發(fā)育不良、肺動脈瓣下室間隔缺損的患者。隨著保護右心室功能理念的強化，以往經(jīng)典的跨環(huán)補片手術應用將逐步減少，免RV切口、限制性右心室小切口和右心室漏斗部保護得到廣泛應用。我們的技術策略主要包括：經(jīng)右心房和肺動脈切口修復室間隔缺損，切除漏斗部肥厚的肌肉，單純經(jīng)右心房和肺動脈切口疏通右室流出道效果不理想的情況下，可考慮做右心室小切口（切口長度＜1．0 cm）疏通右室流出道，徹底解除肺動脈瓣與右心室漏斗連接部的狹窄，采用寬度合適的補片加寬流出道切口，保留右心室調節(jié)束，避免過度切除右心室肌束，減少術后肺動脈瓣反流，保護右心室功能。

綜上，限制性右室切口完成法洛四聯(lián)癥根治術可有效解除肺動脈瓣發(fā)育尚好患者的右心系統(tǒng)梗阻，可一定程度上避免右心功能破壞，患者圍術期及早期手術結果滿意。