高 展 張本青 蔣華平 李守軍

自1954年首例法洛四聯(lián)癥（tetralogy of fallots，TOF）修復(fù)手術(shù)報(bào)道以來(lái)，TOF的最佳手術(shù)治療時(shí)機(jī)和手術(shù)方式一直在不斷變化。最初，因右室流出道切口及跨環(huán)補(bǔ)片的治療方案能夠徹底疏通右心系統(tǒng)梗阻，因而成為治療TOF的優(yōu)選方法［1－3］。近年來(lái)為減少遠(yuǎn)期的右心室（right ventricle，RV）功能不全，同時(shí)避免再手術(shù)，根治術(shù)中盡量避免跨環(huán)補(bǔ)片已成為主流意見［2，4］。理論上，縮小RV切口可以減少心肌瘢痕和RV擴(kuò)張，降低心率失常、再手術(shù)以及猝死的風(fēng)險(xiǎn)［5，6］。本研究旨在針對(duì)法洛四聯(lián)癥根治術(shù)中采用限制性右心室切口（right ventricle，RV）與傳統(tǒng)右心室切口的臨床結(jié)果進(jìn)行比較。

材料與方法

一、臨床資料

將2019年1月至2021年5月于中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院診斷為TOF，且接受保留肺動(dòng)脈瓣環(huán)完整性根治手術(shù)的患者組成回顧性研究隊(duì)列，依據(jù)是否行限制性RV切口分為限制性RV切口組和傳統(tǒng)RV切口組。限制性RV切口包括免右心室切口和右心室切口＜1．0 cm的病例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為TOF；②行TOF根治術(shù)；③肺動(dòng)脈瓣環(huán)發(fā)育尚可（Z值＞－2），行保留肺動(dòng)脈瓣環(huán)手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①家屬拒絕參與本研究；②實(shí)施根治手術(shù)時(shí)采用跨環(huán)補(bǔ)片策略；③診斷為輕型TOF，實(shí)施根治手術(shù)時(shí)無(wú)需對(duì)右室流出道及肺動(dòng)脈瓣做任何處理；④合并右室雙出口、肺動(dòng)脈閉鎖、完全房室通道及肺動(dòng)脈瓣缺如綜合征；⑤合并粗大體肺側(cè)枝血管或同期行體肺側(cè)支處理。本研究獲得中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（編號(hào)：2017－977），并征得患者家屬知情同意。

本研究共納入50例TOF患者，其中男性28例（56%），女性22例（44%）；中位年齡8．1個(gè)月（2．3～20．1個(gè)月），中位體重8．4 kg（4．9～11．2 kg），中位外周血氧飽和度（SpO2）為85%（55%～98%）；10例合并分支肺動(dòng)脈發(fā)育不良（Z值＜－2）。36例肺動(dòng)脈瓣為3葉，13例為2葉，1例為1葉。傳統(tǒng)RV切口組與限制性RV切口組比較，術(shù)前RV流出道壓差基本一致［（78．9±17．8）vs．（90．1±7．8），P＝0．543］。兩組間實(shí)施根治手術(shù)時(shí)的年齡、體重，手術(shù)前經(jīng)皮血氧飽和度以及肺動(dòng)脈發(fā)育情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。見表1。

表1 兩組患者基線資料Table 1 Baselinedata between groups

二、參數(shù)定義及終點(diǎn)事件

本研究中肺動(dòng)脈瓣、主肺動(dòng)脈及分支肺動(dòng)脈發(fā)育不良定義均為Z值＜－2；有意義的右心室流出道狹窄定義為狹窄處峰值壓差≥50 mmHg；粗大體肺側(cè)支定義為在CT檢查中發(fā)現(xiàn)直徑＞3 mm的體肺側(cè)支血管。

考慮到本研究樣本量有限及出現(xiàn)不良事件較少，主要終點(diǎn)事件包括死亡、機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)、心包積液和頑固性胸腔積液。機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)定義為術(shù)后有創(chuàng)呼吸機(jī)使用時(shí)間超過48 h；頑固性胸腔積液定義為一側(cè)或兩側(cè)胸腔積液持續(xù)超過7 d或需行胸腔閉式引流；心包積液定義為術(shù)后經(jīng)胸心臟超聲檢查心包液性暗區(qū)直徑大于8 mm；手術(shù)后早期結(jié)果定義為術(shù)后30 d以內(nèi)的結(jié)果，晚期治療結(jié)果定義為術(shù)后30 d以后的結(jié)果。

三、手術(shù)技術(shù)與策略

限制性RV切口：對(duì)室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD）經(jīng)右房和三尖瓣修補(bǔ)，補(bǔ)片材料為經(jīng)戊二醛處理的自體心包或滌綸補(bǔ)片；右室流出道疏通依據(jù)術(shù)中情況經(jīng)三尖瓣和（或）主肺動(dòng)脈切口完成，通常不做RV切口；如果右室流出道疏通不滿意，則做RV切口進(jìn)一步疏通右室流出道，切口長(zhǎng)度不超過1．0 cm；充分疏通右室流出道并切開肺動(dòng)脈瓣交界后，用探子評(píng)估肺動(dòng)脈瓣環(huán)大小，切開肺動(dòng)脈瓣交界后，測(cè)量肺動(dòng)脈瓣環(huán)，如經(jīng)瓣環(huán)直徑評(píng)估后Z值＞－2，可保留肺動(dòng)脈瓣環(huán)完整性，避免跨環(huán)補(bǔ)片。疏通完畢后用經(jīng)過戊二醛處理或新鮮的心包或牛心包充分加寬主肺動(dòng)脈，避免肺動(dòng)脈瓣上狹窄。RV小切口采用經(jīng)戊二醛處理的自體心包加寬右室流出道。

傳統(tǒng)RV切口：修補(bǔ)VSD、疏通右室流出道的工作主要經(jīng)RV切口完成。RV切口較長(zhǎng)，應(yīng)避免損傷RV表面的冠狀動(dòng)脈。疏通完畢后應(yīng)采用經(jīng)戊二醛處理的自體心包加寬右室流出道。肺動(dòng)脈瓣交界成形后，用探子評(píng)估肺動(dòng)脈瓣環(huán)大小，判斷是否保留完整肺動(dòng)脈瓣環(huán)。主肺動(dòng)脈充分加寬，方法與限制性RV切口組相同。

修補(bǔ)室間隔缺損時(shí)，如存在肌部室間隔缺損，亦通過右房和三尖瓣予以修補(bǔ)。TOF根治手術(shù)后采用食道超聲測(cè)流速，如流速小于3 m／s或直接測(cè)壓顯示右心室壓力小于左心室壓力的70%，則表示右心系統(tǒng)疏通滿意［7］。

四、數(shù)據(jù)處理與分析

使用SPSS25．0（IBM-SPSS，Inc．Armonk，NY）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。服從正態(tài)分布的連續(xù)變量采用（±s）表示，分類變量用頻數(shù)、百分比表示。對(duì)服從正態(tài)分布的連續(xù)變量采用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，分類變量采用卡方或Fisher檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、圍術(shù)期結(jié)果

50例均完成右心系統(tǒng)梗阻的疏通及VSD修補(bǔ)術(shù)，其中傳統(tǒng)RV切口組26例（26／50，52．0%），限制性RV切口組24例（24／50，48．0%）。限制性RV切口組中包括16例（16／24，66．7%）免RV切口者，8例（8／24，33．3%）采取RV小切口者（切口長(zhǎng)度＜1．0 cm）。所有患者采用右室流出道肥厚肌束剪除、肺動(dòng)脈瓣交界切開成形及主肺動(dòng)脈加寬的手術(shù)方案。主肺動(dòng)脈加寬材料包括：自體心包47例，牛心包3例。12例（12／50，24．0%）術(shù)中進(jìn)行分支肺動(dòng)脈加寬。50例平均體外循環(huán)時(shí)間（113．0±21．2）min、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間（83．3±19．1）min。無(wú)一例保留室間隔缺損或房間隔缺損開窗。脫離體外循環(huán)后測(cè)得右心室與左心室壓力比（RV∶LV）平均為（0．58±0．21）。除限制性RV切口組主動(dòng)脈阻斷時(shí)間較傳統(tǒng)RV切口組長(zhǎng)［（92．0±21．9）minvs．（85．1±19．1）min，P＝0．036］以外，兩組體外循環(huán)時(shí)間［（127．0±19．9）minvs．（118．0±19．9）min，P＝0．107］以及脫離體外循環(huán)后右心室與左心室壓力比［（0．55±0．21）vs．（0．60±0．19），P＝0．233］比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

50例平均機(jī)械通氣時(shí)間和ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間分別為（25．3±22．4）h和（3．7±3．3）d，無(wú)一例早期死亡病例，早期行二次手術(shù)6例（6／50，12．0%），均為心包開窗術(shù)，出院前平均SpO2為（98．6±3．5）%，平均右心系統(tǒng)梗阻殘余壓為（16．3±9．2）mmHg，其中壓差超過36 mmHg者6例（6／50，12．0%）。除限制性RV切口組頑固性胸腔積液（12．5%vs．38．4%，P＝0．037）及右室功能不全（0%vs．26．9%，P＝0．001）明顯較傳統(tǒng)RV切口組少外，兩組機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)病例占比（26．9%vs．25．0%，P＝0．877）以及心包積液發(fā)生率（26．9%vs．12．5%，P＝0．203）比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、隨訪結(jié)果

50例平均隨訪（19．0±9．2）個(gè)月，無(wú)一例失訪。隨訪期間無(wú)一例死亡或再手術(shù)，出現(xiàn)中量及以上肺動(dòng)脈瓣反流10例（10／50，20．0%）。兩組均無(wú)三尖瓣中量以上反流，肺動(dòng)脈瓣中量以上反流發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（26．9%vs．12．5%，P＝0．203）。

討 論

隨著術(shù)前診斷、手術(shù)技術(shù)和圍術(shù)期管理理念的進(jìn)步，目前TOF患者外科圍術(shù)期死亡率及并發(fā)癥的發(fā)生率控制滿意［8］。據(jù)龔丁旭等［9］報(bào)道，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院2009—2019年近4 000例TOF患者經(jīng)外科治療后，病死率僅0．91%，47．67%的患者接受了保留肺動(dòng)脈瓣的TOF根治術(shù)，手術(shù)后整體恢復(fù)良好。然而，該研究中并未對(duì)限制性RV切口或免RV切口的患者資料進(jìn)行描述和統(tǒng)計(jì)分析，因此該手術(shù)保護(hù)RV功能的效果仍需進(jìn)一步探索。目前大多數(shù)醫(yī)療中心主流的TOF根治技術(shù)仍然采用右室流出道表面縱行大切口，該切口足夠大，可以通過其修補(bǔ)VSD，并且確保加寬后的右室流出道足夠?qū)挘?0］。近年來(lái)，采用限制性RV切口或者免RV切口完成TOF根治術(shù)已逐漸被外科醫(yī)生接受，理論上該手術(shù)不破壞RV的完整性及幾何形態(tài)，可以更好地保留RV功能。Miura［11］觀察了62例行TOF根治術(shù)后患者的RV局限性室壁運(yùn)動(dòng)，發(fā)現(xiàn)免RV切口的患者術(shù)后早期、遠(yuǎn)期右心室整體功能更好。

表2 兩組患者手術(shù)結(jié)果Table 2 Surgical outcomes of two groups

一、手術(shù)后存活率

本研究納入的50例患者中，無(wú)一例早期及隨訪期間死亡病例，這與目前國(guó)際主流醫(yī)療中心TOF根治術(shù)治療效果接近。D'Udekem［12］報(bào)道了墨爾本皇家兒童醫(yī)院TOF根治術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果，發(fā)現(xiàn)術(shù)后25年存活率為97%。本研究中零死亡率可能與恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)有關(guān)，本組患者中位年齡和體重分別為8個(gè)月和8 kg，是國(guó)內(nèi)TOF手術(shù)診療共識(shí)推薦的年齡和體重水平［13］。國(guó)外有相關(guān)薈萃分析研究亦發(fā)現(xiàn)，對(duì)于無(wú)癥狀的TOF患者，根治手術(shù)年齡可推遲至6月齡以上［14］。

二、手術(shù)后并發(fā)癥

既往國(guó)內(nèi)TOF根治術(shù)后早期有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)、心包積液及胸腔積液等發(fā)生較多，可能與根治手術(shù)后RV功能受到破壞相關(guān)。本研究中限制性RV組患者手術(shù)中執(zhí)行嚴(yán)格的免RV切口或右心室小切口（＜1．0 cm），有效減少了早期RV功能相關(guān)并發(fā)癥。盡管目前采用限制性RV切口的遠(yuǎn)期效果仍不明確，但理論上其可以最大限度避免RV切口引起的潛在心律失常風(fēng)險(xiǎn)，消除電生理解剖峽部，降低需遠(yuǎn)期射頻消融再干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)值得指出的是，限制性RV切口的手術(shù)策略并未增加術(shù)后殘余右心系統(tǒng)梗阻的風(fēng)險(xiǎn)，本研究?jī)H4例患者殘余壓差超過36 mmHg。

三、限制性RV切口的優(yōu)勢(shì)

目前跨環(huán)補(bǔ)片仍是臨床常用的手術(shù)方式之一，適用于存在嚴(yán)重肺動(dòng)脈瓣發(fā)育不良、嚴(yán)重肺動(dòng)脈瓣環(huán)發(fā)育不良、肺動(dòng)脈瓣下室間隔缺損的患者。隨著保護(hù)右心室功能理念的強(qiáng)化，以往經(jīng)典的跨環(huán)補(bǔ)片手術(shù)應(yīng)用將逐步減少，免RV切口、限制性右心室小切口和右心室漏斗部保護(hù)得到廣泛應(yīng)用。我們的技術(shù)策略主要包括：經(jīng)右心房和肺動(dòng)脈切口修復(fù)室間隔缺損，切除漏斗部肥厚的肌肉，單純經(jīng)右心房和肺動(dòng)脈切口疏通右室流出道效果不理想的情況下，可考慮做右心室小切口（切口長(zhǎng)度＜1．0 cm）疏通右室流出道，徹底解除肺動(dòng)脈瓣與右心室漏斗連接部的狹窄，采用寬度合適的補(bǔ)片加寬流出道切口，保留右心室調(diào)節(jié)束，避免過度切除右心室肌束，減少術(shù)后肺動(dòng)脈瓣反流，保護(hù)右心室功能。

綜上，限制性右室切口完成法洛四聯(lián)癥根治術(shù)可有效解除肺動(dòng)脈瓣發(fā)育尚好患者的右心系統(tǒng)梗阻，可一定程度上避免右心功能破壞，患者圍術(shù)期及早期手術(shù)結(jié)果滿意。