鄭志敏，李春霞，溫夢玲,熊浩炎,謝雅瑩,李 楠,蔣 倩

廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，廣東524001

原發(fā)性失眠是一種廣泛流行的睡眠障礙,受多種行為、醫(yī)學(xué)、環(huán)境和心理因素的影響,占成年人的25%～30%[1-3]。研究表明,失眠會嚴重影響健康和生活質(zhì)量,包括記憶力下降、抑郁、易怒和心血管疾病[4-5]。嚴重的睡眠缺失將降低病人的工作效率和警覺水平,甚至有可能引發(fā)惡性意外事故,給個人和社會造成沉重負擔(dān)[6-8]。失眠病人治療方法主要包括非藥物治療和藥物治療,藥物治療失眠起效快,但會引發(fā)成癮性、依賴性、影響晝間覺醒質(zhì)量等不良反應(yīng)。非藥物療法治療失眠具有療效顯著、安全性高、不良反應(yīng)少[9]等優(yōu)勢,因此非藥物療法治療失眠的研究日益受到關(guān)注。在我國,由于具有心理行為治療資質(zhì)的人員較少,再加上人群相關(guān)健康知識等因素的影響,藥物治療仍是目前治療失眠的主要方法[10],臨床方面缺乏非藥物治療與預(yù)防管理失眠等相關(guān)的指南。本研究通過系統(tǒng)檢索有關(guān)失眠病人系統(tǒng)預(yù)防及管理干預(yù)的國內(nèi)外相關(guān)研究,并將影響失眠病人失眠相關(guān)證據(jù)運用循證的護理方法進行全面總結(jié),從而制定失眠病人非藥物治療預(yù)防及管理的干預(yù)措施,為臨床護理人員提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 文獻的納入、排除標準

1.1.1 文獻納入標準

①符合美國精神疾病診斷標準(DSM-Ⅴ)的失眠診斷標準；②符合《中國失眠防治指南》[11]的疾病標準 (病程已超過6個月)；③在過去1個月中未使用或停用抗抑郁藥等精神藥物；④沒有嚴重的身體疾??；⑤文獻類型包括系統(tǒng)評價、隨機對照試驗研究,臨床實踐指南；⑥發(fā)表語種限定為英文、中文。

1.1.2 文獻排除標準

無法獲取全文、信息不全的文獻及文獻質(zhì)量評價不通過的文獻。

1.2 問題的確定

為獲取失眠病人非藥物干預(yù)及管理的最佳證據(jù),首先確定循證問題,采用PIPOST分析。P(population)失眠病人；I(intervention)表示干預(yù)措施,I為非藥物干預(yù)及管理干預(yù)的方法；P(professional)：包括護士、護士長、病人及家屬；O(outcome)：即匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)、失眠嚴重程度指數(shù)(ISI)量表、護士知曉率；S(setting)：即病房；T(type of evidence)：即系統(tǒng)評價、隨機對照組試驗研究和臨床實踐指南。

1.3 文獻檢索策略

使用計算機檢索the Cochrane Library、PubMed、BMJ Best Practice、Joanna Briggs Institute、JBI循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、英國國家臨床醫(yī)學(xué)研究所指南庫(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、護理文獻累積索引數(shù)據(jù)庫(CINAHL)、Web of Science、Elsevier、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)(CNKI)、醫(yī)脈通；關(guān)于失眠病人非藥物預(yù)防及管理的所有證據(jù)。中文檢索詞包括睡眠障礙/睡眠不良/失眠,初級保健/治療/管理，非藥物；英文檢索詞包括sleep disorder/poor sleeping/insomnia/primary care/treatment/therapy/management，not drug/not medicine。檢索文獻發(fā)表年限截至2020年5月31日。

1.4 文獻篩選

由2名研究人員按納入與排除標準獨立閱讀文題、摘要、全文，排除無法獲取全文、研究內(nèi)容不符、研究設(shè)計不合理的文獻，如遇分歧,由項目負責(zé)人組織小組成員進行統(tǒng)一決議再決定。

1.5 文獻評價標準

1.5.1 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價標準

根據(jù)AMSTAR(assessment of multiple systematic reviews)[12]工具進行評價。量表條目數(shù)11個,評價選項分為3種,分別為“是、不清楚或未提及、否”,計分“1分、0.5分、0分”,量表總分為11分。0～4分表示低質(zhì)量；5～8分表示中等質(zhì)量；9～11分表示高質(zhì)量。

1.5.2 隨機對照試驗及類實驗的質(zhì)量評價標準

均采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心隨機對照試驗評價標準(2016)[13]進行評價。

1.6 評價文獻質(zhì)量

文獻的質(zhì)量評價是根據(jù)評價標準進行,由2名經(jīng)過循證護理培訓(xùn)的人員獨立進行評價,評價后,若出現(xiàn)評價不統(tǒng)一時，證據(jù)結(jié)論來源不同時,遵循以下原則：循證證據(jù)優(yōu)先,權(quán)威文獻優(yōu)先,最新發(fā)表證據(jù)優(yōu)先,高質(zhì)量的證據(jù)優(yōu)先[14]。

1.7 證據(jù)提取和匯總

通過內(nèi)容分析法、單項和綜合的證據(jù)總結(jié)工具對最終納入的文獻進行內(nèi)容的提取及整合,提取納入文獻的題目、研究者、證據(jù)來源、證據(jù)性質(zhì)、發(fā)表年份、推薦意見及證據(jù)等級等。最終對歸納、匯總的最佳證據(jù)總結(jié)標注出推薦意見。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

2.1.1 文獻篩選流程及結(jié)果(見圖1)

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

2.1.2 納入文獻的一般特征

共納入文獻12篇,包括系統(tǒng)評價1篇[15],隨機對照試驗10篇[16-25],指南1篇[26],見表1。

表1 納入文獻一般情況

2.2 納入文獻的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果

本研究的系統(tǒng)評價來源于Elsevier,評分為10～11分,屬于高質(zhì)量系統(tǒng)評價。

2.2.2 隨機對照試驗的質(zhì)量評價結(jié)果

本研究評價的10篇隨機對照試驗均來源于 PubMed數(shù)據(jù)庫,具體評價結(jié)果見表2。

表2 納入的隨機對照研究文獻質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.3 指南的質(zhì)量評價

采用The Appraisal of Guidelines for Research & EvaluationⅡ(AGREEⅡ)[27]進行評價。AGREEⅡ包括6個領(lǐng)域的23個條目以及2個全面評價條目,每個領(lǐng)域得分為該領(lǐng)域中各條目分數(shù)的總和,并進行標準化處理為最高可能得分的百分比。評價者對2個全面評價條目進行評價,并對指南的質(zhì)量做出綜合判斷,最終決定是否推薦使用該指南。具體評價結(jié)果見表3。

表3 納入指南的文獻質(zhì)量評價結(jié)果

2.3 最佳證據(jù)總結(jié)

本研究是根據(jù)研究設(shè)計類型的不同,對納入的證據(jù)采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2016)進行評價及等級劃分,將證據(jù)等級劃分為Level 1～5；并根據(jù)研究設(shè)計的嚴謹性與可靠性,將推薦等級劃分為A級推薦與B級推薦。通過對失眠病人非藥物干預(yù)及管理的證據(jù)進行匯總,最終從評估、非藥物干預(yù)措施、療程選擇等3個方面進行了證據(jù)總結(jié),形成了19條最佳證據(jù),詳見表4。

表4 失眠病人非藥物干預(yù)最佳證據(jù)總結(jié)

2.4 最佳證據(jù)分析

2.4.1 評估

證據(jù)1～2條指出評估前的準備及內(nèi)容,告知病人睡眠日記的重要性[15,17,19,22],同時采用主觀評估量表PSQI和ISI進行[14-15,17,25]基線評估了解病人睡眠情況及失眠的程度等。納入的1篇指南[26]也推薦病人或家屬記錄睡眠日記以及使用量表進行失眠的臨床評估。

2.4.2 非藥物干預(yù)

心理治療是非藥物治療失眠的一種重要方法,主要包括睡眠衛(wèi)生教育和針對失眠的認知行為治療[26]。大部分失眠病人都存在不良的睡眠習(xí)慣,應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)并糾正失眠病人存在的睡眠衛(wèi)生不良,給予正確的睡眠衛(wèi)生教育,并在此基礎(chǔ)上給予其他干預(yù)方式[18]。建立良好的睡眠習(xí)慣,包括每天在同一時間醒來,等待上床睡覺直到感到困倦,如果無法在15～20 min內(nèi)入睡,則從床上起床[24,26]；參與者不要小睡或?qū)⑺麄兊男∷瘯r間限制為每天2次小睡,持續(xù)不超過45 min,以阻止/改變小睡時間[24]；睡眠效率<90%,則鼓勵參與者將就寢時間至少延遲15 min,以進行睡眠壓縮[24]。通過記錄睡眠日記內(nèi)容獲取睡眠的具體情況：每日上床時間,記錄夜間覺醒次數(shù)以及每次覺醒的時間,記錄從上床開始到起床之間的總臥床時間,計算睡眠效率[(實際睡眠時間/臥床時間)×100%],記錄夜間異常癥狀(異常呼吸、行為和運動等),記錄日間精力與社會功能受影響程度的自我體驗,記錄午休情況、日間用藥和飲料品種[26]。納入文獻指出認知行為療法是心理行為療法領(lǐng)域中重要的治療方法[16,18,20,22,26],美國醫(yī)師學(xué)院(ACP)建議將CBT-I作為慢性失眠的初始治療方法[28],實施失眠CBT-I多成分干預(yù)措施,包括睡眠限制、刺激控制、認知重構(gòu)、放松訓(xùn)練和教育[16]。1項臨床隨機對照試驗研究顯示，步行運動可以改善睡眠質(zhì)量[17]；可在白天增加明亮的燈光,在晚上增加昏暗的燈光,并總體上增加運動量[24]；通過加熱皮膚可增強睡眠傾向的信息,包括洗熱水澡或使用熱水袋[16]；音樂療法是一種簡單、無創(chuàng)且無藥理學(xué)的干預(yù)措施,以提高睡眠質(zhì)量,從而改善白天的情緒、疲勞、生產(chǎn)力和焦慮/壓力[19,25]。日本1項92例失眠工人的隨機臨床試驗,使用為失眠癥量身定制的簡短行為治療顯著降低失眠的嚴重程度,可見BBTI是一種廉價而又有效的失眠治療方法[21]。

2.4.3 療程

不同非藥物干預(yù)方法具有不同的療程,其中包括CBT-I每周5次,隨后每2周1次,8周共7次[18,20]；步行運動,每天2次,每次20～30 min,持續(xù)2周[16]；加熱皮膚每周3次,每次大約3 min,每次間隔3 min,洗個熱水澡；或使用熱水袋,睡前2 h,持續(xù)30 min,溫度為37～39 ℃[20]；音樂療法,10 d為1療程[18]；BBTI 2周為1療程[21]。

3 小結(jié)

本研究通過查閱文獻,對失眠病人的非藥物干預(yù)及管理干預(yù)的證據(jù)進行最佳總結(jié),運用循證方法解決實際問題,為護理干預(yù)措施的實施提供了科學(xué)依據(jù),為老年醫(yī)學(xué)科、中醫(yī)科、精神心理科、神經(jīng)內(nèi)外科及腫瘤中心等科室提供具體的參考建議,由于本項目納入的證據(jù)文獻主要為英文文獻,護理人員在應(yīng)用證據(jù)的時候,要考慮到如下幾點：①必須評估臨床工作環(huán)境及醫(yī)療政策；②要有針對性地選擇證據(jù),如選擇證據(jù)時必須評估護士的專業(yè)能力、病人及家屬的偏好及意愿、促進因素、阻礙因素等；③應(yīng)與家屬共同協(xié)商,針對病人制訂個體化、動態(tài)的計劃及干預(yù)措施；④大部分失眠病人存在不良睡眠習(xí)慣,破壞正常的睡眠模式,形成對睡眠的錯誤概念,從而導(dǎo)致失眠。睡眠衛(wèi)生教育主要是幫助失眠病人認識不良睡眠習(xí)慣及其在失眠發(fā)生與發(fā)展中的重要作用,重塑有助于睡眠的行為習(xí)慣。從而達到減少并發(fā)癥,促進病人早日康復(fù),盡早回歸家庭和社會。