郭亞麗，李海婷，王 傾，張 云

1.福建中醫(yī)藥大學護理學院，福建350122；2.河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)

譫妄是一種急性意識障礙，表現為意識狀態(tài)的急性改變或反復波動、注意力不集中、思維紊亂和意識模糊。研究顯示，老年髖部骨折病人術后譫妄發(fā)生率為5%～61%，不僅可導致病人住院時間延長，軀體/認知功能下降，增加病死率，而且加重家庭及社會經濟負擔，增加醫(yī)療成本，已經引起人們的廣泛關注[1-2]。但也有研究報道，30%～40%的術后譫妄是可以預防的，通過消除老年髖部骨折病人術后譫妄的危險因素，以降低譫妄的發(fā)生率[3]。目前，老年髖部骨折病人術后譫妄發(fā)生的危險因素尚未統(tǒng)一，存在循證依據不足、評估不全面等問題，從而不能有效地預測其術后譫妄的相關風險。本研究基于循證的方法，探討老年髖部骨折病人術后譫妄的危險因素，為早期識別高危病人并制定預防措施提供依據。

1 資料和方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：①研究對象為老年髖部骨折病人，參照美國精神病學協(xié)會《精神病的診斷和統(tǒng)計手冊》制定的標準，用意識錯亂評估方法(Confusion Assessment Method，CAM)作為譫妄的評估診斷工具[4]；②暴露因素為與老年髖部骨折病人術后譫妄可能相關的因素；③研究類型為隊列研究或病例對照研究；④結局指標為譫妄或認知功能障礙的發(fā)生；⑤語言為英文或中文。排除標準：①重復發(fā)表的文獻；②無法獲取全文或數據不完整的文獻；③綜述、摘要或系統(tǒng)評價；④數據無法轉換和應用的文獻。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索PubMed、the Cochrane Library、OVID、中國生物醫(yī)學文獻數據庫(CBM)、中國知網期刊數據庫(CNKI)、萬方(WangFang Date)、維普中文科技期刊數據庫(VIP)，檢索時間均為建庫至2020年9月1日，檢索式采用主題詞和自由詞結合。英文檢索詞為：("hip fractures"OR"fractures,hip"OR"trochanteric fractures"OR"fractures,trochanteric"OR"intertrochanteric fractures"OR"fractures,intertrochanteric"OR"subtrochanteric fractures"OR"fractures,subtrochanteric"OR)AND ("delirium"OR"subacute delirium"OR"delirium,subacute"OR"deliriums,subacute"OR"subacute deliriums"OR"delirium of mixed origin"OR"mixed origin delirium"OR"mixed origin deliriums")AND("risk factors"OR"Factor,Risk"OR"factors,risk"OR"risk factor"OR"relative risk"OR"Risk")。中文檢索式為:(髖部骨折OR髖關節(jié)骨折OR髖骨骨折OR股骨頸骨折OR股骨轉子間骨折)AND(譫妄OR意識模糊OR急性譫妄OR急性腦綜合征OR定向障礙OR認知功能障礙)AND(危險因素OR相關因素OR影響因素OR病因)。

1.3 文獻篩選與數據提取

由2名研究人員獨立篩選文獻，提取資料，并交叉核對。如有分歧，則咨詢第3位研究者協(xié)助判斷。提取資料信息并雙人核對：①納入研究的基本信息包括研究題目、作者、發(fā)表時間等；②納入對象的基本特征，如研究類型、國家、樣本量、病程、評估診斷工具等；③偏倚風險評價要點。

1.4 文獻質量評價

2名研究人員根據文獻質量評價量表(NOS量表)獨立完成文獻質量評價，量表包括8個條目，共9分，0～3分為低質量研究，4～6分為中等質量研究，7～9分為高質量研究。如遇分歧，則由第3位研究者協(xié)助判斷。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。二分類變量資料采用比值比(OR)及95%置信區(qū)間(CI)表示。錄入原始數據，轉換為OR值及95%CI的形式。首先對納入研究進行異質性檢驗，若P>0.1，I2<50%，認為各研究間異質性可以接受，則采用固定效應模型；若P≤0.1，I2≥50%，認為各研究間異質性較大，分析異質性來源，若無臨床異質性，則采用隨機效應模型，并進行敏感性分析。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果

初檢共得到相關文獻748篇，經過逐層篩選最終納入31篇文獻，涉及9 143例病人。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入文獻基本特征及方法學質量評價

本研究共納入31篇文獻[5-35]，其中11篇病例對照研究，20篇隊列研究；中文22篇，英文9篇；樣本量為89～825例，共9 143例病人。發(fā)表時間為2003年—2020年，其中2015年后的文獻有23篇。中等質量質量文獻有11篇，高等質量研究文獻有20篇，表明本研究所納入的文獻質量較高。納入文獻的基本特征及質量評價見表1。

表1 納入文獻基本特征及質量評價

2.3 Meta分析結果

2.3.1 年齡

有11項研究[8-9,12-13,17,19,25-26,28,32,34]報道了年齡對病人術后譫妄的影響，各研究間異質性可以接受(P=0.13，I2=34%)，采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，年齡與老年髖部骨折病人術后譫妄的相關性有統(tǒng)計學意義[OR=1.11，95%CI(1.09，1.13)，P<0.000 01]。見圖2。

圖2 老年髖部骨折病人年齡與術后譫妄發(fā)生關系的森林圖

2.3.2 疾病因素

2.3.2.1 合并基礎疾病

有4項研究[7,12,20-21]報道了合并基礎疾病對病人術后譫妄的影響，各研究間異質性可以接受(P=0.24，I2=28%)，采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，合并基礎疾病與老年髖部骨折病人術后譫妄的相關性有統(tǒng)計學意義[OR=3.42，95%CI(2.37，4.96)，P<0.000 01]。見圖3。

圖3 老年髖部骨折病人合并基礎疾病與術后譫妄發(fā)生關系的森林圖

2.3.2.2 術前認知功能障礙

14項研究[5-6,14-15,18,22,24,26-27,29-31,33,35]報道了術前認知功能障礙對病人術后譫妄的影響，各研究間異質性可以接受(P=0.52，I2=0%)，采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，術前認知功能障礙與老年髖部骨折病人術后譫妄的相關性有統(tǒng)計學意義[OR=4.10，95%CI(3.33，5.06)，P<0.000 01]。見圖4。

圖4 老年髖部骨折病人術前認知功能障礙與術后譫妄發(fā)生關系的森林圖

2.3.2.3 術前白蛋白水平

有4項研究[7,11,24-25]報道了術前白蛋白水平對病人術后譫妄的影響，各研究間異質性可以接受(P=0.29，I2=21%)，采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，術前白蛋白水平與老年髖部骨折病人術后譫妄的相關性有統(tǒng)計學意義[OR=0.91，95%CI(0.87，0.95)，P<0.000 1]。見圖5。

圖5 老年髖部骨折病人術前白蛋白與術后譫妄發(fā)生關系的森林圖

2.3.2.4 低氧血癥

有4項研究[5，8,16,18]報道了圍術期低氧血癥對病人術后譫妄的影響，各研究間異質性較大(P=0.09，I2=54%)，采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，老年髖部骨折病人低氧血癥與術后譫妄發(fā)生的相關性有統(tǒng)計學意義[OR=4.53，95%CI(2.24，9.14)，P<0.000 1]。見圖6。

2.3.3 應激因素

2.3.3.1 疼痛

有4項研究[14-15,26，33]報道了疼痛對病人術后譫妄的影響，各研究間異質性可以接受(P=0.31，I2=17%)，采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，老年髖部骨折病人疼痛與術后譫妄發(fā)生的相關性有統(tǒng)計學意義[OR=1.90，95%CI(1.49，2.42)，P<0.000 01]。見圖7。

圖7 老年髖部骨折病人疼痛與術后譫妄發(fā)生關系的森林圖

2.3.3.2 夜間平均睡眠時間

有3項研究[10，23,26]報道了夜間平均睡眠時間對病人術后譫妄的影響，各研究間異質性可以接受(P=0.85，I2=0%)，采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，老年髖部骨折病人夜間平均睡眠時間與術后譫妄發(fā)生的相關性有統(tǒng)計學意義[OR=4.13，95%CI(3.92，4.35)，P<0.000 01]。見圖8。

圖8 老年髖部骨折病人夜間平均睡眠時間與術后譫妄發(fā)生關系的森林圖

2.3.4 治療因素

1.1一般資料2017年1月至12月我院對84例妊高癥患者開展了分析研究,以《婦產科學》為依據[3],將患者分成了對照組和研究組,兩組均為42例患者。對照組最小23歲,最大35歲,平均(27.4±3.7)歲,研究組最小23歲,最大36歲,平均(27.1±3.6)歲。兩組的普通資料對比不存在統(tǒng)計學差異性,對結果無影響。

2.3.4.1 入院至手術間隔時間

有5項研究[5，10,18,20,23]報道了入院手術間隔時間對病人術后譫妄的影響，各研究間異質性可以接受(P=0.18，I2=37%)，采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，老年髖部骨折病人入院至手術間隔時間與術后譫妄的相關性有統(tǒng)計學意義[OR=5.44，95%CI(3.68，8.02)，P<0.000 01]。見圖9。

圖9 老年髖部骨折病人入院至手術間隔時間與術后譫妄發(fā)生關系的森林圖

2.3.4.2 麻醉方式

有8項研究[10，12,14,17,19-20,23,26]報道了麻醉方式對病人術后譫妄的影響，各研究間異質性可以接受(P=0.59，I2=0%)，采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，老年髖部骨折病人全身麻醉與術后譫妄的相關性有統(tǒng)計學意義[OR=3.48，95%CI(2.57，4.71)，P<0.000 01]。見圖10。

圖10 老年髖部骨折病人麻醉方式與術后譫妄發(fā)生關系的森林圖

2.3.4.3 手術時長

有6項研究[7，12-14,17,26]報道了手術時長對病人術后譫妄的影響，各研究間異質性較大(P<0.000 01，I2=88%)，采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，老年髖部骨折病人手術時長與術后譫妄的相關性有統(tǒng)計學意義[OR=1.07，95%CI(1.02，1.13)，P=0.01]。見圖11。

2.3.4.4 術中失血量

有3項研究[5，10,23]報道了術中失血量對病人術后譫妄的影響，各研究間異質性可以接受(P=0.50，I2=0%)，采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，老年髖部骨折病人術中失血量與術后譫妄的相關性有統(tǒng)計學意義[OR=3.63，95%CI(2.44，5.41)，P<0.000 01]。見圖12。

圖12 老年髖部骨折病人術中失血量與術后譫妄發(fā)生關系的森林圖

2.3.4.5 ASA評分

有4項研究[9,13,17,34]報道了ASA評分對病人術后譫妄的影響，各研究間異質性較大(P<0.000 1，I2=86%)，進行敏感性分析去除馬雯杰[13]研究后，各研究間異質性可以接受(P=0.56，I2=0%)，采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，老年髖部骨折病人ASA評分與術后譫妄的相關性有統(tǒng)計學意義[OR=4.14，95%CI(2.60，6.57)，P<0.000 01]。見圖13。

2.4 發(fā)表偏倚檢驗

納入文獻數量≥10篇時可做漏斗圖以檢驗有無發(fā)表偏倚[36]，結果顯示，年齡、術前認知功能障礙研究的漏斗圖呈非對稱，存在一定的發(fā)表偏倚，見圖14、圖15。

圖14 病人年齡發(fā)表偏倚漏斗圖

圖15 病人術前認知功能障礙發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討論

3.1 高齡的老年髖部骨折病人術后發(fā)生譫妄的風險更高

高齡是老年髖部骨折病人術后發(fā)生譫妄的獨立危險因素已經達成共識[37]。隨著年齡的增加，中樞乙酰膽堿合成量逐漸下降，而中樞神經系統(tǒng)內膽堿能神經遞質儲備減少、多巴胺能神經遞質相對過量可導致譫妄的發(fā)生[38]。

3.2 老年髖部骨折病人術后發(fā)生譫妄受多種疾病因素的影響

合并多種疾病、術前認知功能障礙、術前白蛋白低下、圍術期低氧血癥的老年髖部骨折病人術后更容易發(fā)生譫妄。國內外研究表明，合并多種疾病是老年髖部骨折病人術后譫妄發(fā)生的危險因素[39-40]。老年髖部骨折病人常合并多種疾病，導致機體應激能力及免疫力下降，還容易導致機體水電解質及酸堿平衡紊亂、腦細胞水腫、功能障礙，更容易發(fā)生譫妄。存在認知功能障礙的病人更容易造成體內乙酰膽堿合成減少，從而誘發(fā)譫妄。另外，白蛋白含量低會使多余的氧自由基無法清除，從而進入血腦屏障，損傷腦細胞，容易導致譫妄的發(fā)生。有研究發(fā)現，低氧血癥會使腦功能受損，中樞神經系統(tǒng)內膽堿能神經遞質準備較少，而多巴胺能神經遞質相對增多，進而引發(fā)譫妄[41]。

3.3 老年髖部骨折病人術后譫妄發(fā)生受應激因素的影響

疼痛與夜間平均睡眠時間少是老年髖部骨折病人術后發(fā)生譫妄的危險因素。術后疼痛越強烈，夜間平均睡眠越少，會促使機體炎癥細胞因子水平上升、中樞海馬神經元受損，繼而損害其記憶功能和空間感知力，同時阻礙神經遞質的傳遞，引起機體大腦功能異常，則譫妄發(fā)生的危險性越大[42]。

3.4 老年髖部骨折病人術后發(fā)生譫妄受治療因素的影響

入院至手術間隔時間、手術時長、麻醉方式、術中失血量、ASA評分高是老年髖部骨折病人術后譫妄的危險因素。老年髖部骨折病人常合并基礎疾病多，等待手術時間延長會增加臥床時間，增加譫妄的發(fā)生率，因此，早期手術有助于縮短住院時間和骨折愈合時間，降低并發(fā)癥的發(fā)生。全身麻醉對病人各器官系統(tǒng)影響較大，老年病人承受力不足，而且神經肌肉阻滯麻醉劑在麻醉蘇醒后殘余的神經肌肉阻滯效應會導致系統(tǒng)性炎癥反應，進一步導致神經特異性炎癥，被認為是譫妄發(fā)生的病理生理機制之一[43]。術中失血量越多，病人血循環(huán)穩(wěn)定性波動越大，進而會影響血壓的穩(wěn)定性及組織的血液供應和氧氣供應，造成組織缺氧，組織缺氧也已被認為證實與譫妄有關[18]。ASA評分是麻醉師對病人體質和手術危險性的分級系統(tǒng)，ASA評分越高的老年髖部骨折病人圍術期更容易發(fā)生譫妄。

3.5 局限性

本研究存在一定的局限性：①部分文獻研究樣本量較少，不排除假陽性結果的可能；③受納入文獻信息的限制，未能對其他危險因素進行分析，可能造成研究結果不全面；④文獻語種只納入了中文和英文，且納入文獻研究類型不一致，可能會影響研究間的同質性導致偏倚，影響最終分析結果。

4 小結

本研究結果顯示，高齡、合并多種疾病、術前認知功能障礙、術前低白蛋白、低氧血癥、疼痛、睡眠時間少、入院至手術時間長、手術時長、全身麻醉、術中失血量多、ASA評分高是老年髖部骨折病人術后發(fā)生譫妄的危險因素。老年髖部骨折病人術后發(fā)生譫妄是多種危險因素共同作用的結果，因此，未來需要開展設計科學嚴謹、高質量的前瞻性研究來進一步完善和驗證。