趙 婧 宋 赫

（1.中央財經(jīng)大學，北京 100089；2.中電建保險經(jīng)紀有限公司，北京 100070）

一、前言

我國自2003年開始實施新農(nóng)合試點工作，2010年實現(xiàn)農(nóng)村地區(qū)新農(nóng)合覆蓋率達90%。2012年我國黨和政府提出大病保險的指導意見，在不額外增加農(nóng)村居民負擔的情況下，保證實際報銷比例不低于50%。截至2017年年底，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人全覆蓋，報銷范圍也已擴大到20種重大疾病。隨著醫(yī)療保障體系的進一步完善，是否能加快消費轉(zhuǎn)型，帶來消費水平的增長，改善農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展，從溫飽型消費模式逐步轉(zhuǎn)化為享受型消費，從物質(zhì)型消費轉(zhuǎn)變?yōu)榉招拖M，是政策實施者和業(yè)界學者關心的重點。家庭在日常的生產(chǎn)和生活中，總會受到不確定的外部沖擊。目前影響消費行為的主要外部沖擊是健康沖擊，家庭成員的健康問題主要會給家庭帶來兩方面的負面影響。首先是在短時間內(nèi)家庭成員的工作能力下降甚至喪失，會導致家庭收入的下降，對消費產(chǎn)生影響；其次是家庭成員患病會在短期產(chǎn)生大量的醫(yī)療開銷，使得原本的消費計劃被打亂，并且一些農(nóng)村家庭會因病致貧、因病返貧，從而影響未來的消費行為。因此研究大病保險對消費的影響，很有實際意義。

二、文獻綜述

1.經(jīng)濟學理論

經(jīng)濟學史上有“絕對收入假說” “相對收入假說” “生命周期假說” “持久收入假說”以及“預防性儲蓄理論”幾種較為經(jīng)典的消費理論。目前西方主流的消費理論是預防性儲蓄理論。該理論認為，在不確定的情況下，家庭收入減少，消費支出減少而預防性儲蓄增加；家庭收入增加時，家庭支出往往增加，預防性儲蓄減少。不確定性的增加，這種消費和收入間的正向相關性增加，這一觀點和絕對收入假說是相契合的。因此按照預防性儲蓄理論，消費具有敏感性。

2.大病保險政策

關于大病保險的政策研究，一部分學者將視角集中在大病保險的屬性研究上。大病保險屬于社會保險范疇，是基本醫(yī)療保險功能的拓展和延伸；大病保險屬于公共產(chǎn)品，應當堅持政府為主導的進行有效的醫(yī)療風險管控，不斷提升專業(yè)服務能力。一部分學者研究大病保險的社會績效水平。宋占軍（2014）對大病保險做了全面的評析，指出大病保險實際僅提升12%的實際支付水平，對于低收入人群醫(yī)療支出仍是負擔，大病保險實際支付比例較低且報銷范圍較窄，建議大病保險可以拓寬保障邊界，適度增加個人繳費責任。朱銘來、于新亮、王美嬌和熊先軍（2017）通過實證方法認為以家庭為補償對象、以家庭災難性醫(yī)療支出做為補償標準的評估方案明顯優(yōu)于其他補償方案，能夠明顯地降低我國家庭巨災支出幅度提高平穩(wěn)性。此外還有學者研究了大病保險的風險分散機制。朱銘來（2012）研究了大病保險對家庭災難性醫(yī)療支出的風險分散機制，我國目前的災難性支出標準與世衛(wèi)組織并不相同，作者建議采納占家庭非食品消費高于40%的標準，進一步細化支出標準，從多渠道籌資、合理的醫(yī)療費用以及商業(yè)保險提高業(yè)務水平的方面，完善大病保險的風險分擔機制。

3.家庭消費行為

目前越來越多的學者關注中國家庭的消費行為，很多學者著重分析不同影響因素對家庭消費的影響。石明明等（2019）研究了老齡化對消費支出的影響，發(fā)現(xiàn)老齡化對消費行為有巨大的沖擊，且于農(nóng)村地區(qū)的家庭沖擊更大。原新等（2020）通過研究老年人的儲蓄行為發(fā)現(xiàn)，老年人的儲蓄行為對家庭消費有正向的促進作用。紀園園等（2020）研究流動性約束對家庭消費的影響發(fā)現(xiàn)，在其他因素不變的情況下，收到流動性約束的家庭會降低消費，其中對于發(fā)展型消費的影響最為顯著。聶榮等（2020）從農(nóng)村收入階層的視角研究了家庭消費行為，發(fā)現(xiàn)家庭的人均收入對于不同區(qū)域的農(nóng)村家庭生存消費和非生存型消費都有正面影響，有利于優(yōu)化消費結(jié)構(gòu)。劉玉飛等（2020）從人情支出和同群攀比的視角研究了家庭消費問題，發(fā)現(xiàn)人情支出對家庭的發(fā)展型支出和享受型支出有顯著的擠出效應，城鎮(zhèn)家庭受人情支出的負面影響要比農(nóng)村家庭更大。此外，還有部分學者通過大量的經(jīng)驗研究來分析我國不同的基本醫(yī)保制度對家庭消費的影響。馬雙等（2011）發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合對居民消費行為的影響主要取決于農(nóng)民的主觀感受，而對居民的醫(yī)療行為影響主要由醫(yī)療保障制度的客觀發(fā)展水平?jīng)Q定。白重恩等人（2012）發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合可以增加家庭非醫(yī)療類的支出，此項促進作用在沒有醫(yī)療支出的家庭中仍然存在。熊波等（2017）發(fā)現(xiàn)，新農(nóng)合對低收入家庭的消費促進作用并不顯著，沒有從根本上解決貧困人口的醫(yī)療支出問題。王泓懿等（2017）基于CFPS數(shù)據(jù)研究了新農(nóng)合對消費的影響發(fā)現(xiàn)，新農(nóng)合對農(nóng)村居民的總消費、醫(yī)療消費、非醫(yī)療消費以及食品消費都有正向的影響。結(jié)合以上文獻來看，普遍認為，目前我國醫(yī)療保險對居民消費行為有促進作用，但促進作用不顯著，并且存在對象異質(zhì)性，對于中等收入家庭促進效果最明顯，實則加大貧富差距，城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生水平的差距也在不斷擴大。但要承認的是，醫(yī)療保險對平滑居民的消費行為有積極影響。

三、數(shù)據(jù)來源、變量說明及模型設定

1.數(shù)據(jù)來源

本文采用CHARLS微觀數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)進行研究。國家2012年下發(fā)相關文件，2011年中國的新農(nóng)合保險中沒有大病保險保障，2013年7個省份率先將大病保險納入新農(nóng)合中，很好地提供了使用雙重差分（DID）先天條件。由于本文采用雙重差分模型，需要政策實施前的數(shù)據(jù)，因此本文必須包含2011年的數(shù)據(jù)，但2011年CHARLS數(shù)據(jù)尚未完善，主要收集了云南、福建、青海、四川、河北、江西、新疆和北京八省份的基本信息，其中福建、江西和青海三省2013年作為試點省份率先將大病保險政策納入新農(nóng)合提高保障水平，其他五省在2015年年底全面推進新農(nóng)合改革。由于新疆經(jīng)濟條件和地理位置的特殊性，本文不將該省的數(shù)據(jù)納入研究范圍，以保證實驗結(jié)果的普遍性和準確性。

2.變量說明

本文的核心解釋變量是是否擁有大病保險，變量具體描述如表1所示。

表1 變量說明

3.模型設定

本文采用多期DID模型進行研究。2011年全國各地都沒有大病保險政策，被視為第0期，2013年全國7個省份開始作為試點將大病保險加入新農(nóng)合，截至2015年全國所有省份完成改革。DID模型應用的前提是未受到政策沖擊時，控制組和實驗組的變化趨勢平行，因此本文加入了平行趨勢檢驗。在異質(zhì)性檢驗部分，本文使用三重差分（DDD）模型進行研究。即使是同為實驗組的家庭，也可能因為本身的財富水平、身體健康狀況和年齡的不同，對各類消費產(chǎn)生不同的態(tài)度，為了進一步研究政策的效用和完善大病保險政策，選用三重差分，對家庭進行細化分類，做異質(zhì)性檢驗。三重差分的基本原理如下：

本文采用PSM-DID模型進行穩(wěn)健性檢驗，該方法的原理是存在兩期面板數(shù)據(jù)，實驗組和控制組，在實驗前為第t′期，實驗后為第t期，對于第y0t′期的結(jié)果無論是實驗組還是控制組都是，第t期的結(jié)果是實驗組y1t，控制組y0t，但兩種結(jié)果出現(xiàn)的期望相同。使用PSM-DID模型和雙重差分模型可以有效的防止內(nèi)生性問題的出現(xiàn)。此外，本文還采用反事實法檢驗回歸結(jié)果的穩(wěn)健性。本文主要研究大病保險納入新農(nóng)合對農(nóng)村居民消費結(jié)構(gòu)的影響。一項公共政策的實施使社會的一部分群體受到了影響，而另一部分群體未受到任何影響，建立雙重差分模型如下：

Yipt表示在p省的家庭i在第t年的消費情況，假設政策效應是一個常數(shù)，實驗組的省份在2013年的數(shù)據(jù)被設定為1，其余狀況為0，那么政策效應用δ表示。式（2）中treatp是一個關于實驗組省份的虛擬變量，對于實驗組的省份取值為1，其他省份取值為0；Tt是一個關于試驗時間的虛擬變量，時間為2013年的取值為1，兩者的交乘項反映了政策實施以來的平均影響。X′pt是關于區(qū)域和時間的協(xié)變量， Z′pt包含了家庭層面的一些特征，比如家庭人均收入、平均受教育情況、是否結(jié)婚、平均健康水平以及平均年齡等。雖然只有X′pt是遺漏變量偏差的來源，但Z′pt對被解釋變量有一定的解釋力，加入這些變量可以降低方差，降低回歸的標準誤。我們使用該模型估計我國大病保險納入新農(nóng)合后對家庭生存性支出、發(fā)展性支出和耐用品支出的影響。雙重差分法基于改革發(fā)生前，實驗組和控制組的狀況基本相同，為此我們繪制了實驗前后控制組和實驗組的絕對消費值，可以直觀地檢驗假設是否成立。

四、實證結(jié)果分析

1.描述性統(tǒng)計

表2列出了個變量的描述性統(tǒng)計結(jié)果。

表2 描述性統(tǒng)計

2.平行趨勢檢驗

如果滿足2011年到2013年一年的時間內(nèi)實驗組和控制組省份的消費增長水平類似，而在2013年到2015年期間，實驗組的消費增長水平高于控制組，在2015年后，各省份的消費增長速度又趨于一致。可以認為是大病保險加入新農(nóng)合這一政策可能影響農(nóng)村居民消費情況，為此我們進行平行趨勢檢驗。

圖1 生存性支出平行趨勢檢驗

圖2 耐用品支出平行趨勢檢驗

圖3 發(fā)展性支出平行趨勢檢驗

檢驗結(jié)果表明大病保險政策實施前為2011年，不受該政策的顯著影響，0時刻為2013年7個省份率先實施大病保險政策后，受到該政策的顯著影響。這與后面我們的回歸結(jié)果基本一致，而2015年再次不受政策顯著影響，因為全國各地都受到大病保險的補貼。對教育支出的平行趨勢檢驗，我們發(fā)現(xiàn)從大病保險政策實施前到大病保險政策開始實施，政策對教育消費的影響都不顯著，這與我們接下來的回歸結(jié)果基本一致。

五、實證結(jié)果

1.回歸結(jié)果

我們篩選出2011年、2013年、2015年和2018年符合要求的全部數(shù)據(jù)，進行回歸分析。首先是僅對虛擬變量（實施該政策的實驗組在2013年取值為1，其余情況取值為0）進行回歸分析，然后再加入一系列例如年齡、自評健康狀況、受教育程度和婚姻狀況等控制變量。回歸結(jié)果如表3所示。

大病保險納入新農(nóng)合在整體上是會促進農(nóng)村居民對生存性消費的支出；在5%的水平下顯著增加了耐用品的消費數(shù)量；而政策并沒有顯著的改變教育支出，可能的原因是政策初期，只能緩解農(nóng)民就醫(yī)貴、看病難的問題，并不能從根本上解決貧困問題。總體來看，大病保險加入新農(nóng)合這一政策的實施，對農(nóng)村居民的耐用品支出和發(fā)展型支出有了顯著的提高作用，但對于發(fā)展型消費的促進程度不大。加入本文選取的控制變量后，得到的結(jié)果。大病保險政策促進生存性消費增長13.9%。教育水平越高人們的生存性消費水平越高，可以促進生存性支出增長8.6%。但大病保險在政策對發(fā)展性消費并沒有顯著的促進作用。在10%的水平下，大病保險政策促進耐用品消費增加24.7%，2013年對耐用品消費有正向作用，但2015年卻產(chǎn)生了負向作用，可能是農(nóng)村居民對耐用品的消費具有時滯性，本期買了例如彩電等大型家用電器，下一期往往不會再次購買?？傮w來看大病保險政策促進了農(nóng)村居民更多的消費。但大病保險并沒有從根本上改善居民的財富狀況，因此短期內(nèi)，農(nóng)村家庭的消費結(jié)構(gòu)沒有發(fā)生顯著的改變，大部分農(nóng)村家庭還是以生存性消費為主，發(fā)展性消費增長不顯著。

2.異質(zhì)性檢驗

對產(chǎn)品和服務的消費額是決定人們福利水平的根本因素。對生活水平不同、年齡不同和教育水平不同的家庭來說，同類消費間是否存在顯著的差異。對此，我們采用三重差分法進行進一步的研究。健康水平health取值范圍1～3，數(shù)值越小表示居民自評健康狀況越好。Treat是虛擬變量，2013年試點省份取為1，其余取為0。year 是關于時間的虛擬變量，政策實施年份2013年取值為1，其余年份取值為0。大病保險對健康狀況較差的家庭影響更大，生存性消費顯著增長22.1%。在耐用品消費上，不同健康水平的家庭并不存在顯著差異。健康水平更差的家庭在面對大病保險這一利好政策時，愿意拿出更多的儲蓄用于發(fā)展性消費，例如，投資子女教育、進行更為豐富的娛樂活動。不同平均年齡的家庭在遇到政策沖擊時消費方式會不會發(fā)生顯著的差異，我們定義ages虛擬變量，當年齡小于等于60歲時，ages取值為1，當年齡大于60歲時，取值為0。大病保險政策對老齡化家庭的生存性消費促進作用更大；政策并沒有顯著促進老年人增加耐用品消費；對老齡化家庭的發(fā)展型消費沖擊并不顯著，即使是有政策提高報銷力度，降低未來災難性醫(yī)療支出的不確定性，老齡化家庭也不會過多地將財富用于發(fā)展性支出。對不同收入水平的家庭進行異質(zhì)性檢驗，定義變量income表示家庭收入水平，收入越高，賦值越大。相對收入越高的家庭，在大病保險政策的沖擊下，生存性支出會顯著增加，在一定程度上也反映出大病保險并沒有從根本上縮小貧富間差距，不能從根本上減少或消除貧困。收入水平越高的家庭在受到政策沖擊后，對耐用品消費增加越多。但在政策沖擊下不同收入家庭間對發(fā)展性支出并沒有顯著差異。

3.穩(wěn)健性檢驗

本文采用兩種方法進行穩(wěn)健性檢驗。首先是使用PSMDID方法，PSM-DID并不要求和雙重差分法一樣滿足線性可加性假設，利用Logit函數(shù)估計傾向匹配得分，再依據(jù)傾向匹配得分來觀察大病保險政策的影響。檢驗結(jié)果顯示，和雙重差分下的回歸結(jié)果基本一致，大病保險政策的實施顯著促進了農(nóng)村居民生存性消費和耐用品支出，并沒有顯著增加發(fā)展性支出。另一種穩(wěn)健性檢驗的方法我們采用反事實法。我們假設政策實施延后兩年，如果核心解釋變量的顯著系數(shù)仍顯著非零，則表明并非大病保險政策促進農(nóng)村地區(qū)居民消費。通過PSM-DID和反事實檢驗進行穩(wěn)健性檢驗后，我們可以認為回歸結(jié)果中對消費產(chǎn)生的影響是由于大病保險政策產(chǎn)生的，同時也排除了內(nèi)生性問題。

六、結(jié)論

大病保險政策顯著促進農(nóng)村居民生存性支出和耐用品支出的增加，并沒有顯著促進發(fā)展性支出的增加。年齡更大的家庭往往受到大病保險政策沖擊更大，在生存性支出方面的增長更顯著，但在耐用品支出和發(fā)展性支出上都不顯著，這符合我們的預期。不同健康水平的家庭對大病保險政策反應也并不相同，當大病保險政策實施時，相比于健康水平本身就很好的家庭，健康水平較差的家庭在生存性支出和發(fā)展性支出上有顯著的增加。此外針對不同收入水平的家庭，收入越高的家庭在政策沖擊時消費的促進作用越明顯，對此我們認為大病保險政策在一定程度上擴大了農(nóng)村不同地區(qū)間的貧富差距，這并不能促進貧困人口消費增加、生活水平提高，起到減貧的作用。