吳秋霜

(河南省人民醫(yī)院豫東分院/民權(quán)縣人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科一病區(qū)，河南 商丘 476800)

巨大兒在妊娠糖尿病患者中較為常見，主要是由于患者糖脂代謝紊亂，導致營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)運至胎兒血液循環(huán)中，增加胎兒體質(zhì)量，易引起多種并發(fā)癥，影響母嬰結(jié)局[1]。鳶尾素的分泌受到骨骼肌運動后誘導Ⅲ型纖維蛋白結(jié)構(gòu)域5(fibronectin type Ⅲ domain-containing protein 5，F(xiàn)NDC5)基因表達的影響，其水平升高可促使機體產(chǎn)熱耗能增加，對妊娠糖尿病患者的糖脂代謝起到改善作用[2-3]。因此，初步推測妊娠糖尿病患者血清鳶尾素水平可能與巨大兒的發(fā)生有關(guān)。本研究選取2018年7月至2020年11月河南省人民醫(yī)院豫東分院收治的42例發(fā)生巨大兒的妊娠糖尿病患者作為巨大兒組，選取同期收治的42例未發(fā)生巨大兒的妊娠糖尿病患者作為非巨大兒組，分析妊娠糖尿病患者妊娠期血清鳶尾素水平與巨大兒的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年7月至2020年11月河南省人民醫(yī)院豫東分院收治的42例發(fā)生巨大兒的妊娠糖尿病患者作為巨大兒組，選取同期收治的42例未發(fā)生巨大兒的妊娠糖尿病患者作為非巨大兒組。巨大兒組年齡22～35歲，平均(27.65±2.12)歲；孕次1～5次，平均(2.18±0.67)次；孕周28～35周，平均(30.46±1.23)周；妊娠前體質(zhì)量指數(shù)18～21 kg·m-2，平均(19.84±0.68)kg·m-2。非巨大兒組年齡21～35歲，平均(27.61±2.09)歲；孕次1～5次，平均(2.21±0.73)次；孕周28～34周，平均(30.38±1.21)周；妊娠前體質(zhì)量指數(shù)18.5～22.0 kg·m-2，平均(19.91±0.73)kg·m-2。兩組年齡、孕次、孕周、妊娠前體質(zhì)量指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)河南省人民醫(yī)院豫東分院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 選取標準(1)納入標準：①符合《妊娠合并糖尿病診治指南(2014)》[4]中妊娠糖尿病的診斷標準；②符合《婦產(chǎn)科學》[5]中巨大兒相關(guān)診斷標準；③經(jīng)運動、飲食控制血糖未達標；④單胎妊娠，隨訪至妊娠結(jié)束，且為孕足月分娩。(2)排除標準：①合并高血壓、甲狀腺疾病等其他妊娠并發(fā)癥；②存在瘢痕子宮、前置胎盤等；③存在肝腎功能、血脂代謝異常；④妊娠期存在糖耐量異?；蛞寻l(fā)生糖尿?。虎萁趦?nèi)服用過影響糖脂代謝的藥物，如糖皮質(zhì)激素；⑥有煙酒等不良嗜好。

1.3 研究方法(1)統(tǒng)計所有患者入院時空腹血糖、糖化血紅蛋白及鳶尾素水平。采集患者空腹靜脈血5 mL，采用酶法測定患者空腹血糖、糖化血紅蛋白水平，試劑盒購自浙江藍怡醫(yī)藥有限公司；采集患者空腹靜脈血5 mL，離心分離10 min(半徑10 cm，轉(zhuǎn)速3 500 r·min-1)，取上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附測定法測定血清鳶尾素水平，試劑盒購自上海研謹生物科技有限公司。(2)記錄患者產(chǎn)科超聲檢查結(jié)果，包括胎兒雙頂徑、腹圍及股骨長。使用彩色多普勒超聲診斷儀(美國GE，Voluson E8)進行檢查，探頭頻率3～5 MHz，按照標準經(jīng)線測量法，測定胎兒雙頂徑、腹圍及股骨長。

2 結(jié)果

2.1 胎兒生長發(fā)育情況巨大兒組胎兒雙頂徑、腹圍及股骨長高于非巨大兒組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組胎兒生長發(fā)育情況比較

2.2 血清鳶尾素與血糖水平巨大兒組空腹血糖、糖化血紅蛋白水平高于巨大兒組，血清鳶尾素水平低于非巨大兒組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血清鳶尾素與血糖水平比較

2.3 妊娠糖尿病患者血清鳶尾素水平與患者血糖水平、巨大兒的相關(guān)性分析雙變量Pearson直線相關(guān)檢驗結(jié)果顯示，妊娠糖尿病患者血清鳶尾素水平與患者空腹血糖、糖化血紅蛋白、胎兒雙頂徑、腹圍、股骨長呈負相關(guān)(r<0，P<0.05)。見表3。

表3 妊娠糖尿病患者血清鳶尾素水平與患者血糖水平、巨大兒的相關(guān)性分析

2.4 妊娠糖尿病患者血清鳶尾素、血糖水平對巨大兒的多元logistic回歸分析將妊娠糖尿病發(fā)生巨大兒作為因變量(1=巨大兒，0=非巨大兒)，將血清鳶尾素、空腹血糖、糖化血紅蛋白作為自變量(均為連續(xù)變量)，多項logistic回歸分析結(jié)果顯示，血清鳶尾素高是妊娠糖尿病患者發(fā)生巨大兒的保護因素(OR<1，P<0.05)，空腹血糖、糖化血紅蛋白是妊娠糖尿病患者發(fā)生巨大兒的危險因素(OR>1，P<0.05)。見表4。

表4 妊娠糖尿病患者血清鳶尾素、血糖水平白對巨大兒的多元logistic回歸分析

2.5 妊娠糖尿病患者血清鳶尾素、血糖水平對巨大兒的預測價值將血清鳶尾素作為檢驗變量，將妊娠糖尿病患者是否發(fā)生巨大兒作為狀態(tài)變量(1=巨大兒，0=非巨大兒)，繪制ROC曲線，得出血清鳶尾素預測妊娠糖尿病患者發(fā)生巨大兒的AUC>0.7，具有較高價值。見表5。

表5 妊娠糖尿病患者血清鳶尾素、空腹血糖、糖化血紅蛋白對巨大兒的預測價值

3 討論

與正常妊娠產(chǎn)婦比較，妊娠糖尿病患者巨大兒的發(fā)生率較高，可導致患者分娩時發(fā)生新生兒低血糖、窒息、產(chǎn)傷等并發(fā)癥，并增加剖宮產(chǎn)的風險[6]。因此，對胎兒體質(zhì)量進行評估，預測巨大兒的發(fā)生風險，并采取科學的干預、選擇合適的分娩方式，對改善母嬰結(jié)局具有重要意義。

鳶尾素為肌肉組織分泌的肌因子，主要由骨骼肌與皮下脂肪組織分泌，由FNDC5編碼翻譯，并廣泛分布在骨骼肌、肝腎組織、肺組織內(nèi)。本研究結(jié)果顯示，巨大兒組患者血清鳶尾素水平低于非巨大兒組，空腹血糖、糖化血紅蛋白、胎兒雙頂徑、腹圍及股骨長高于非巨大兒組，初步推測妊娠糖尿病患者血清鳶尾素水平與患者空腹血糖、糖化血紅蛋白、胎兒雙頂徑、腹圍及股骨長相關(guān)，且妊娠糖尿病患者發(fā)生巨大兒受血清鳶尾素、空腹血糖、糖化血紅蛋白的影響，并經(jīng)雙變量Pearson直線相關(guān)檢驗、多項logistic回歸分析進一步證實。鳶尾素在肌肉運動后分泌增加，能夠促進白色脂肪組織向棕色脂肪組織轉(zhuǎn)化，并增加解偶聯(lián)蛋白1含量，從而將制造三磷酸腺苷的能量轉(zhuǎn)化為熱能，增加能量消耗，有利于機體糖耐量的增加，從而降低患者血糖水平[7-8]。鳶尾素還能夠調(diào)節(jié)機體內(nèi)炎癥因子水平，如提高腫瘤壞死因子-α水平，降低白細胞介素水平，從而維持機體炎癥反應(yīng)平衡，減輕炎癥反應(yīng)所導致的胰島素抵抗，有利于控制患者血糖水平，進一步控制胎兒生長，降低巨大兒的發(fā)生風險[9-10]。另外，鳶尾素還能夠增加脂肪細胞、肌細胞內(nèi)葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白(Glucose transporters 4，GluT4)的表達，從而增加GluT4信使RNA的表達，促進葡萄糖攝取、轉(zhuǎn)運，增加葡萄糖利用率，促使機體氧化代謝水平及能量消耗增加，并減少肝臟糖異生，抑制肝糖原輸出，從而降低血糖[11-12]。患者血糖降低，轉(zhuǎn)運至胎盤內(nèi)的營養(yǎng)物質(zhì)受到限制，從而有利于控制胎兒生長，降低巨大兒發(fā)生風險。

血清鳶尾素、空腹血糖、糖化血紅蛋白預測妊娠糖尿病患者發(fā)生巨大兒的AUC>0.7，具有較高的價值，當血清鳶尾素水平達437.020 μg·L-1、空腹血糖達8.120 mmol·L-1、糖化血紅蛋白達7.715%時，可達到最佳預測價值，且血清鳶尾素的預測價值最高。但本研究主要針對孕晚期妊娠糖尿病患者血清鳶尾素水平的分析，缺少孕早期、中期的研究，因此，未來可對整個孕期患者血清鳶尾素水平進行進一步探討。

綜上所述，妊娠糖尿病患者妊娠期血清鳶尾素水平與巨大兒密切相關(guān)，且可通過測定血清鳶尾素水平預測巨大兒的發(fā)生風險。