張 力，徐 浩，龐 龍，胡婷鴻，魏 明，蘇軍龍

(西安醫(yī)學(xué)院人體解剖學(xué)教研室，陜西 西安710021)

在上肢手術(shù)中，與行全身麻醉相比，臂叢神經(jīng)阻滯在控制疼痛、減少對(duì)全身阿片類藥物的需求、改善術(shù)后運(yùn)動(dòng)范圍及減少住院時(shí)間等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。充分了解臂叢的解剖結(jié)構(gòu)是損傷診斷、神經(jīng)阻滯有效鎮(zhèn)痛、局部手術(shù)修復(fù)的基礎(chǔ)[1-2]。臂叢變異較多，但同時(shí)伴有血管變異的患者較為罕見(jiàn)[3]。本課題組在尸體解剖過(guò)程中發(fā)現(xiàn)1例左臂叢變異伴肩胛上動(dòng)脈走行異常者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

筆者在解剖36具教學(xué)用成人尸體標(biāo)本過(guò)程中發(fā)現(xiàn)1例成年男尸，約60歲，左臂叢變異伴肩胛上動(dòng)脈走行異常。以游標(biāo)卡尺、量角器等測(cè)量工具原位觀察上述結(jié)構(gòu)及其毗鄰關(guān)系，并測(cè)量記錄。

2 結(jié)果

解剖觀察發(fā)現(xiàn)，第5、6頸神經(jīng)前支在出前斜角肌外側(cè)緣1.43 cm處合成上干。上干長(zhǎng)約1.88 cm，之后分成前后股。上干約在0.83 cm處分出肩胛上神經(jīng)，行向后外，橫徑為0.26 cm。第7頸神經(jīng)前支自成中干，約在距離前斜角肌外側(cè)緣2.52 cm處分成前后股，約在4.13 cm處中干前股與上干的前股匯合。第8頸神經(jīng)和第1胸神經(jīng)前支在出前斜角肌外側(cè)緣2.16 cm處合成下干，繼而分成前后股，約在距離前斜角肌外側(cè)緣4.12 cm處的下干前股與上、中干的前股匯合，形成三前股共干，長(zhǎng)約2.45 cm，相當(dāng)于臂叢的內(nèi)、外側(cè)束共干。共干始端外側(cè)0.57cm處，其上緣向上外側(cè)發(fā)出胸外側(cè)神經(jīng)，橫徑0.19 cm。共干后又依次分為肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、前壁內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，橫徑分別為0.15 cm、0.45 cm、0.30 cm和0.15 cm。三干的后股合成后束，長(zhǎng)約2.92 cm，橫徑0.71 cm，繼而分為腋神經(jīng)和橈神經(jīng)，橫徑分別為0.32 cm和0.58 cm。

腋動(dòng)脈位于內(nèi)、外側(cè)束共干的內(nèi)側(cè)，續(xù)接于鎖骨下動(dòng)脈。鎖骨下動(dòng)脈出斜角肌間隙時(shí)橫徑為0.91 cm，左行0.83 cm后分出肩胛上動(dòng)脈，橫徑變?yōu)?.68 cm。肩胛上動(dòng)脈橫徑為0.32 cm，向上行1.58 cm后，在水平距前斜角肌外側(cè)緣1.73 cm處轉(zhuǎn)約90°，行向后外，穿行于臂叢上干與中干之間，伴行在肩胛上神經(jīng)的外側(cè)。肩胛上靜脈由后向前自臂叢上、中干之間穿出后，由內(nèi)上向外下跨過(guò)肩胛上動(dòng)脈，注入鎖骨下靜脈，見(jiàn)圖1。

a：正面觀；b：上面觀；c：內(nèi)、外側(cè)束共干正面觀 1：肩胛上動(dòng)脈； 2：肩胛上神經(jīng)；3：上干；4：中干； 5：下干；6：胸外側(cè)神經(jīng)；7：內(nèi)外側(cè)束共干；8：肌皮神經(jīng)；9：正中神經(jīng)；10：尺神經(jīng)；11：前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)；12：鎖骨下動(dòng)脈；13：鎖骨下靜脈；14：前斜角?。?5：后束；16：腋神經(jīng)；17：橈神經(jīng)

3 討論

臂叢結(jié)構(gòu)變異的數(shù)據(jù)大多數(shù)來(lái)自尸體解剖。關(guān)于臂叢的經(jīng)典描述是第5至8頸神經(jīng)和第1胸神經(jīng)前支形成的五個(gè)神經(jīng)根在向外分出到上肢的過(guò)程中，依次形成三個(gè)干、六個(gè)股、三個(gè)束、五個(gè)主要的運(yùn)動(dòng)/感覺(jué)分支[4]，這在某種程度上是經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)化的。事實(shí)上，臂叢神經(jīng)變異類型多樣，這往往與胚胎時(shí)期血管形成和肌肉的遷移有關(guān)。多樣的變異類型主要分為兩種，一種是自身變異，而另一種是與血管有關(guān)的變異。自身變異可發(fā)生在“根、干、股、束、支”各段，而“干、股、束”各段神經(jīng)數(shù)目和編排變異，可視為狹義上的臂叢變異。臂叢始于斜角肌間隙，向外經(jīng)鎖骨內(nèi)側(cè)2/3、肩胛上血管后方，行于前鋸肌和肩胛下肌表面，斜向外下達(dá)腋窩。在腋窩走行過(guò)程中，臂叢逐漸由位于腋動(dòng)脈的后外側(cè)，轉(zhuǎn)變?yōu)閲@腋動(dòng)脈外側(cè)、內(nèi)側(cè)和后方的三束。本例變異左側(cè)臂叢內(nèi)、外側(cè)束共干，且位于腋動(dòng)脈的外側(cè)，后束位于后方。

正常肩胛上動(dòng)脈起源于甲狀頸干。首先向下，轉(zhuǎn)而橫行，途徑前斜角肌和膈神經(jīng)，以及鎖骨下動(dòng)脈和臂叢，此時(shí)被胸鎖乳突肌覆蓋。肩胛上動(dòng)脈是鎖骨的營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈，并向?qū)霞　录?、肩胛下肌、胸鎖乳突肌和鎖骨下肌發(fā)出分支，其還參與肩胛動(dòng)脈網(wǎng)。甲狀頸干附近的肩胛上動(dòng)脈起源是最常見(jiàn)的變異，從解剖或臨床角度來(lái)看，動(dòng)脈的走行和毗鄰關(guān)系不受影響[5]。相反，鎖骨下動(dòng)脈第三段或腋動(dòng)脈的起源較少見(jiàn)，但具有臨床意義[6]。頸前部和鎖骨上區(qū)手術(shù)，如根治性和改良頸淋巴結(jié)清除術(shù)，為了控制頭頸部癌癥的淋巴性擴(kuò)散，可能需要結(jié)扎肩胛上動(dòng)脈。因此，了解動(dòng)脈起源和走行的可能性變化非常重要。動(dòng)脈的起始處主要位于前斜角肌的內(nèi)側(cè)，也有位于外側(cè)，后方則最少。動(dòng)脈起始處位于內(nèi)側(cè)的肩胛上動(dòng)脈，走行均越過(guò)臂叢。后兩種情況的肩胛上動(dòng)脈多數(shù)穿過(guò)臂叢，極少見(jiàn)其經(jīng)臂叢下方穿行[7]。本例標(biāo)本左側(cè)肩胛上動(dòng)脈起自鎖骨下動(dòng)脈第三段，起始處位于前斜角肌的外側(cè)，上行后又轉(zhuǎn)向后外，穿行于臂叢上干與中干之間，伴行在肩胛上神經(jīng)的外側(cè)。肩胛上靜脈由后向前自臂叢上、中干之間穿出后，由內(nèi)上向外下跨過(guò)肩胛上動(dòng)脈，注入鎖骨下靜脈。肩胛上動(dòng)脈變異可能影響涉及肩袖和鎖骨骨折的治療。發(fā)自甲狀頸干的肩胛上動(dòng)脈看似走行長(zhǎng)度增加，但盡可能減少了鎖骨骨折時(shí)對(duì)其損傷的風(fēng)險(xiǎn)。如果肩胛上動(dòng)脈不尋常的起源和走行靠近鎖骨易骨折處，那么骨折所致的血管損傷風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。本例神經(jīng)和血管變異共存，較為罕見(jiàn)，對(duì)于指導(dǎo)臨床實(shí)踐有所助益。