朱寶春，陳俊輝

(重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬中醫(yī)院，重慶 404000)

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，腦卒中病死率較以往明顯降低，但致殘率仍然較高。腦卒中恢復(fù)期可能存在諸多的并發(fā)癥，肩手綜合征(SHS)是較常見的并發(fā)癥之一，一般常發(fā)生于卒中后1～3個(gè)月[1]。SHS主要表現(xiàn)為患側(cè)肩手腕運(yùn)動功能障礙，同時(shí)伴不同程度的腫脹、疼痛等，給患者的康復(fù)帶來了嚴(yán)重影響，同時(shí)也嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。針對SHS的治療，藥物效果不理想，康復(fù)科主要以非藥物治療為主。針對性的運(yùn)動療法結(jié)合作業(yè)治療是目前治療SHS較為常見的現(xiàn)代康復(fù)治療手段。本研究將傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的電針圍刺阿是穴結(jié)合耳穴療法運(yùn)用于腦卒中SHS患者，效果顯著，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月—2019年2月收治的腦卒中后SHS患者90 例，按照入院順序編號，奇數(shù)號45 例納入觀察組，偶數(shù)號45 例納入對照組。觀察組男26 例，女19 例，年齡(61.66±7.42) 歲；病程(5.32±1.41) 周；出血性16 例，梗死性29 例。對照組男28 例，女17 例，年齡(62.09±7.18) 歲；病程(5.55±1.63) 周；出血性18 例，梗死性27 例。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者符合腦卒中SHS診斷，SHS處于Ⅰ期；無其他重要臟器嚴(yán)重功能障礙；能理解研究者意思，配合各項(xiàng)治療；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤；腦卒中病史，病情有惡化風(fēng)險(xiǎn)；肩部器質(zhì)性病變或其他原因?qū)е鹿δ苷系K；其他原因不能堅(jiān)持參加本次研究者。

1.3 方法

兩組患者給予控制血壓、擴(kuò)血管、降糖降脂等臨床藥物治療及常規(guī)護(hù)理。對照組接受現(xiàn)代康復(fù)治療(運(yùn)動療法+作業(yè)療法)。運(yùn)動療法主要以緩解患肢肌張力、加強(qiáng)主動運(yùn)動、緩解水腫、控制異常體位為主，每次治療40 min，每日1 次，每周5 d，連續(xù)治療4 周；作業(yè)療法主要有推磨砂板、上舉體操棒、上肢功率車以及虛擬情景互動訓(xùn)練等，每次治療40 min，每日1 次，每周5 d，連續(xù)治療4 周。觀察組在對照組基礎(chǔ)上增加電針圍刺阿是穴結(jié)合耳穴貼壓治療。第一，電針圍刺阿是穴：采用無菌棉簽取碘伏常規(guī)消毒皮膚，選擇壓痛點(diǎn)、運(yùn)動痛點(diǎn)和靜止痛點(diǎn)。取0.3 mm×70 mm針灸針與皮膚成直角快速進(jìn)針刺入阿是穴，進(jìn)針深度為50～70 mm，以平補(bǔ)平瀉手法捻轉(zhuǎn)得氣后，在阿是穴上下左右相隔1寸的距離以45°角刺向阿是穴方向圍刺，快速捻轉(zhuǎn)行平補(bǔ)平瀉手法得氣即可。若患者只有1 處痛點(diǎn)(即一個(gè)阿是穴)，則上下左右各接一組電針(共兩組)；若有多處阿是穴，則選擇每一處阿是穴接一組電針，波形輸出為疏密波，電流強(qiáng)度以患者耐受為準(zhǔn)，達(dá)到局部肌肉跳動即可。留針時(shí)間為30 min，每日1 次，每周5 d，連續(xù)治療4 周。第二，耳穴貼壓：取肩、指、腕、枕、肝、脾、交感穴，將耳廓消毒后以王不留行籽貼壓在穴位壓痛點(diǎn)上，由輕至重，直到有酸麻痛感或灼熱感為度，每次按壓45 s，左右交替，3 d更換1 次，一周2次，共4 周。

1.4 評價(jià)指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)

采用簡式上肢Fugl-Meyer(FMA)評分量表評價(jià)患者上肢運(yùn)動功能，該量表共33 項(xiàng)，66 分[2]；用Barthl指數(shù)對患者的日常生活活動能力(ADL)進(jìn)行評價(jià)，該量表共10 項(xiàng)，滿分100 分；采用視覺模擬評分法(VAS)評價(jià)患者肢體疼痛情況，0分為無疼痛，10 分為疼痛難忍，患者根據(jù)疼痛情況選擇對應(yīng)數(shù)字；對患者肢體腫脹情況進(jìn)行評價(jià)，將腫脹分為重度腫脹、中度腫脹、輕度腫脹和無腫脹四種情況，并分別記3 分、2 分、1 分和0 分；評價(jià)兩組患者的臨床有效率，根據(jù)疼痛、腫脹、肌肉萎縮及關(guān)節(jié)活動情況分為痊愈、顯效、有效和無效。有效率(%)=(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組FMA及ADL評分比較

治療前兩組FMA及ADL評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組FMA及ADL評分均較治療前明顯增高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組FMA及ADL評分比較分

2.2 兩組上肢疼痛及腫脹情況比較

治療前兩組VAS及腫脹評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組VAS評分及腫脹評分均較治療前明顯降低，且觀察組降低更明顯，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組VAS評分及腫脹評分比較分

2.3 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表3)。

表3 兩組臨床療效比較 例(%)

3 討 論

腦卒中后SHS是臨床上較為常見的一種并發(fā)癥，目前其發(fā)病機(jī)制尚未明了，認(rèn)為是多種因素共同作用的結(jié)果，包括周圍性損傷、交感神經(jīng)作用、中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變、神經(jīng)源性炎癥等。腦卒中對血管運(yùn)動中樞有一定影響，患肢交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致血管痙攣，從而出現(xiàn)手指、腕部、肩關(guān)節(jié)周圍疼痛、水腫等。大部分SHS患者在發(fā)病前上肢功能普遍較差，布倫斯特倫(Brunnstrom)分期Ⅰ～Ⅲ期。當(dāng)出現(xiàn)SHS后，患者往往表現(xiàn)為肢體腫脹伴不同程度的疼痛，從而害怕活動而出現(xiàn)制動，導(dǎo)致關(guān)節(jié)出現(xiàn)僵硬攣縮，進(jìn)一步增加了關(guān)節(jié)功能障礙，嚴(yán)重影響了患者的日常生活活動能力和生活質(zhì)量[3]。運(yùn)動療法主要以降低肢體異常肌張力、增加關(guān)節(jié)的活動范圍、緩解關(guān)節(jié)僵硬攣縮為主。作業(yè)治療主要以提高患肢主動活動功能，緩解肢體腫脹，減輕疼痛為主，通過各種作業(yè)活動，也舒緩了患者焦慮情緒，增強(qiáng)患者的治療信心[4]。研究結(jié)果顯示，對照組運(yùn)用現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練后，上肢運(yùn)動功能FMA和ADL評分較治療前改善明顯，肢體腫脹程度緩解，疼痛度降低，說明現(xiàn)代康復(fù)治療腦卒中后SHS效果顯著。但從臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，SHS患者的康復(fù)周期較長，患者依從性較差，治療效果并不理想，因此，多種治療手段結(jié)合或許能夠促進(jìn)患者恢復(fù)，提高療效。中醫(yī)對SHS也并無明確的定義，僅將其歸納入“痹證”“偏枯”范疇，本病基本病機(jī)為風(fēng)痰阻絡(luò)，經(jīng)脈氣血瘀滯，筋脈失養(yǎng)[5]。腦卒中患者發(fā)病后治療以益氣活血、化瘀通絡(luò)、理氣止痛為主要治則[6]。本研究中引入阿是穴和耳穴貼壓治療，結(jié)果顯示，觀察組上肢運(yùn)動功能FMA評分和ADL評分治療后較對照組更高，疼痛VAS評分和肢體腫脹評分治療后較對照組更低，臨床總有效率明顯高于對照組，說明電針圍刺阿是穴結(jié)合耳穴貼壓療法能夠促進(jìn)腦卒中SHS患者肢體運(yùn)動功能恢復(fù)，促進(jìn)腫脹緩解，從而進(jìn)一步緩解疼痛。

最早提及以痛點(diǎn)取穴(阿是穴)的理論依據(jù)是在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提出的“以痛為輸”及“以手疾按之，快然及刺之”[7]。圍刺法是以病灶為中心多針圍刺，在阿是穴及其周圍多處施針并加以電刺激，刺激量得到明顯增大，同時(shí)作用面積和強(qiáng)度也明顯增大，局部血運(yùn)順暢，更有利于消除腫脹，恢復(fù)患者運(yùn)動功能[8]。耳穴貼壓為中醫(yī)外治方法，操作簡便，作用持久，經(jīng)濟(jì)又實(shí)用，耐受又無不良反應(yīng)[9]。耳穴貼壓以中醫(yī)臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說為依據(jù)，通過采用王不留行籽刺激耳廓的相應(yīng)穴位而達(dá)到調(diào)節(jié)氣血、平衡陰陽的目的，通過耳穴貼壓能使氣至病所，調(diào)整經(jīng)絡(luò)感傳[10]。