王偉

(惠州市中大惠亞醫(yī)院，廣東 惠州 516081)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是常見的骨科關(guān)節(jié)置換手術(shù)，手術(shù)操作引起的組織損傷及假體植入等引起的劇烈疼痛均會影響患者術(shù)后早期活動及康復(fù)鍛煉[1]。同時(shí)，疼痛導(dǎo)致的活動受限會使關(guān)節(jié)周圍組織粘連、攣縮，嚴(yán)重者出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵直，影響手術(shù)效果。理想的術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)該做到安全有效、不影響患者早期運(yùn)動康復(fù)，且不良反應(yīng)少。收肌管阻滯是將局部麻醉藥注射到收肌管內(nèi)側(cè)組織隱神經(jīng)，不影響股四頭肌力，因此不影響早期活動[2]。超聲引導(dǎo)下進(jìn)行收肌管阻滯具有定位準(zhǔn)確、操作安全、鎮(zhèn)痛效果好等優(yōu)點(diǎn)。本研究探討了超聲引導(dǎo)下收肌管阻滯在高齡患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年3月—2019年1月于我院行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的高齡患者76 例，采用系統(tǒng)隨機(jī)化法分為觀察組和對照組，每組38 例。兩組患者性別、年齡、疾病類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(見表1)。

表1 兩組患者基本情況比較

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：ASA分級Ⅱ～Ⅲ級；年齡≥65 歲；患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心、腦、肺、肝、腎等臟器功能障礙者；藥物過敏及局麻藥物過敏者；中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、周圍神經(jīng)病變者；穿刺部位感染者；認(rèn)知功能障礙或精神疾病者。

1.3 方法

1.3.1 麻醉方法

患者入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、血壓(BP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)，建立靜脈輸液通道。觀察組在全身麻醉前30 min給予超聲引導(dǎo)下收肌管阻滯：患側(cè)肢體輕度外旋，消毒鋪巾，將高頻探頭(HFL50，6～13 MHz)置于大腿內(nèi)側(cè)髂前上棘與髕骨連線中點(diǎn)位置，使用平面進(jìn)針技術(shù)定位穿刺針在收肌管內(nèi)股動脈周圍，回抽無血后注入少量生理鹽水，生理鹽水在隱神經(jīng)周圍擴(kuò)散后即注入0.2%羅哌卡因20 mL，超聲顯示藥液沿著動脈周圍均勻擴(kuò)散即可，神經(jīng)阻滯針內(nèi)置入導(dǎo)管3 cm，通過導(dǎo)管注入少量生理鹽水確認(rèn)位置并進(jìn)行固定。手術(shù)結(jié)束前10 min，觀察組在留置導(dǎo)管處連接電子鎮(zhèn)痛泵，藥物配方0.2%羅哌卡因250 mL，背景劑量5 mL/h，單次量每次5 mL，鎖定時(shí)間20 min。對照組連接一次性靜脈鎮(zhèn)痛泵，藥物配方舒芬太尼2 μg/kg+托烷司瓊6 mL，使用0.9%的氯化鈉溶液稀釋至100 mL，背景劑量2 mL/h，患者自控鎮(zhèn)痛每次0.5 mL，鎖定時(shí)間10 min。兩組患者術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛48 h，鎮(zhèn)痛期間若患者視覺模擬(VAS)評分≥6 分視為鎮(zhèn)痛不充分，靜脈注射地佐辛5 mg輔助鎮(zhèn)痛。

1.3.2 指標(biāo)檢測方法

術(shù)前1 h及術(shù)后24 h抽取患者空腹靜脈血4 mL，離心后取上層清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定白細(xì)胞介素-6(IL-6)和IL-10水平。

1.4 判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 疼痛程度

采用VAS評分[3]進(jìn)行評價(jià)，患者根據(jù)自身疼痛在長度10 cm的尺子上標(biāo)出疼痛程度，0 分為無痛，10 分為不能忍受的劇烈疼痛。

1.4.2 運(yùn)動阻滯

采用運(yùn)動阻滯程度(Bromage)評分[4]進(jìn)行評價(jià)。下肢活動正常為0 分；膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)能夠運(yùn)動，但髖關(guān)節(jié)不能運(yùn)動為1 分；踝關(guān)節(jié)能夠運(yùn)動，髖關(guān)節(jié)不能運(yùn)動為2 分；完全不能運(yùn)動為3 分。

1.5 觀察指標(biāo)

兩組術(shù)后4，8，12，24 h靜息及活動時(shí)的疼痛程度(VAS評分)、Bromage評分；兩組術(shù)前1 h及術(shù)后24 h應(yīng)激反應(yīng)(IL-6和IL-10)；兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組疼痛程度比較

觀察組術(shù)后4，8，12，24 h靜息及活動時(shí)VAS評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組VAS評分水平比較分

2.2 兩組Bromage評分比較

術(shù)后4，8，12，24 h兩組Bromage評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表3)。

表3 兩組Bromage評分比較分

2.3 兩組應(yīng)激反應(yīng)比較

術(shù)后24 h，兩組患者IL-6和IL-10水平均較術(shù)前1 h顯著上升，觀察組IL-6水平明顯低于對照組，IL-10水平明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表4)。

表4 兩組IL-6和IL-10水平比較

2.4 兩組不良反應(yīng)比較

兩組惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、嗜睡發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組加用鎮(zhèn)痛藥例數(shù)明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表5)。

表5 兩組不良反應(yīng)比較 例(%)

3 討 論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重疾病、解除髖關(guān)節(jié)疼痛的主要治療手段，術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉利于患者關(guān)節(jié)恢復(fù)[5]。但術(shù)后通常會有持續(xù)數(shù)天的疼痛，使患者功能鍛煉依從性下降，導(dǎo)致肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮，影響髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。老年患者由于器官功能衰退，術(shù)后疼痛更易引起內(nèi)分泌、循環(huán)等系統(tǒng)的生理功能紊亂。因此，給予有效的術(shù)后疼痛緩解措施對于行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的高齡患者具有重要意義。應(yīng)用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的鎮(zhèn)痛措施大多為靜脈鎮(zhèn)痛泵，雖然使用過程較為方便，但不良反應(yīng)(如惡心、嘔吐等)發(fā)生率高，且較易出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不足的情況，需追加鎮(zhèn)痛藥，影響患者早期運(yùn)動鍛煉及功能恢復(fù)。近年來，超聲可視化技術(shù)由于阻滯成功率高、不良反應(yīng)較少、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好等優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后疼痛程度明顯低于對照組，提示超聲引導(dǎo)下收肌管阻滯的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好。分析其原因?yàn)椋簜鹘y(tǒng)解剖學(xué)定位方法屬于盲探性操作，易出現(xiàn)定位不準(zhǔn)確的情況，影響阻滯效果及成功率，同時(shí)具有損傷血管和神經(jīng)的可能性。超聲引導(dǎo)能夠顯示穿刺針的走向、藥液擴(kuò)散情況及神經(jīng)血管位置，提高阻滯有效率及安全性，阻滯效果較好[6]。收肌管又稱為Hunter管，位于股中前內(nèi)側(cè)1/3段，是斷面呈現(xiàn)三角形、長約15 cm的管狀間隙，在收肌管結(jié)構(gòu)中，前有股神經(jīng)的股內(nèi)側(cè)肌支和隱神經(jīng)，中有股動脈，后有股靜脈、淋巴管及疏松結(jié)締組織。收肌管在超聲下較易顯示隱神經(jīng)，局部麻醉藥注入收肌管內(nèi)，可阻滯收肌管內(nèi)感覺神經(jīng)為主的神經(jīng)纖維及唯一運(yùn)動神經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌神經(jīng)，產(chǎn)生較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。本研究中，兩組患者術(shù)后運(yùn)動阻滯程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Bromage評分在1 分左右，患者能夠進(jìn)行膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)早期功能訓(xùn)練。股四頭肌是伸膝關(guān)節(jié)及屈髖關(guān)節(jié)的重要肌肉，收肌管阻滯時(shí)主要以阻斷感覺信號傳入為主，其在發(fā)揮良好鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)對股四頭肌肌力影響更小，因此患者能夠順利進(jìn)行早期關(guān)節(jié)活動。手術(shù)導(dǎo)致的創(chuàng)傷及疼痛等可激活I(lǐng)L-6，致使外周及中樞神經(jīng)元對疼痛更加敏感，加重術(shù)后疼痛，嚴(yán)重的術(shù)后疼痛又促進(jìn)IL-6等促炎癥因子釋放，形成惡性循環(huán)。IL-10是抗炎癥細(xì)胞因子，能夠通過抑制IL-6的釋放來發(fā)揮抗炎作用。本研究結(jié)果中，術(shù)后24 h兩組患者IL-6水平明顯上升，說明手術(shù)、疼痛提升了機(jī)體炎癥水平，但觀察組IL-6水平明顯低于對照組，這是由于外周神經(jīng)阻滯能夠減少術(shù)后促炎因子釋放，緩解全身應(yīng)激性炎性反應(yīng)[7]。兩組患者術(shù)后IL-10水平明顯升高，且觀察組高于對照組，提示收肌管阻滯能夠通過增加抗炎因子水平來減輕機(jī)體炎癥水平，進(jìn)而減輕應(yīng)激反應(yīng)。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是因?yàn)闃颖玖枯^小，導(dǎo)致差異顯示不明顯。觀察組加用鎮(zhèn)痛藥人數(shù)明顯較少，提示超聲引導(dǎo)下收肌管阻滯能夠減少麻醉藥用量，提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。