陳杰，史玉生，張方曙，何盼，鄒祥

(句容市人民醫(yī)院普外科，江蘇 鎮(zhèn)江 212400)

據(jù)報(bào)道，腹股溝疝的發(fā)病率是100～300/10萬[1]，約20%～30%出現(xiàn)雙側(cè)疝[2]。雙側(cè)腹股溝疝的治療難度大于單側(cè)腹股溝疝，尤其是合并癥多、耐受力差的老年患者。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)被廣泛開展，其效果已被臨床認(rèn)可[3-4]，腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(TAPP)是最常使用的術(shù)式[5]。本文觀察TAPP與傳統(tǒng)開放腹膜前無張力疝修補(bǔ)術(shù)對(duì)老年雙側(cè)腹股溝疝效果及并發(fā)癥影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年6月至2020年1月本院收治的老年雙側(cè)腹股溝疝患者80例，隨機(jī)分為TAPP組和開放手術(shù)組各40例。TAPP組男32例，女8例；年齡60～79歲，平均(71.0±3.6)歲；體質(zhì)量指數(shù)(22.9±3.0)kg/m2；臨床分級(jí)Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)17例，Ⅲ級(jí)13例；糖尿病8例，高血壓7例，冠心病5例；疝環(huán)直徑(5.0±1.9)cm。開放手術(shù)組男31例，女9例；年齡61～79歲，平均(71.3±3.4)歲；體質(zhì)量指數(shù)(23.0±2.8)kg/m2；臨床分級(jí)Ⅰ級(jí)8例，Ⅱ級(jí)18例，Ⅲ級(jí)14例；糖尿病7例，高血壓7例，冠心病6例；疝環(huán)直徑(5.1±1.8)cm。兩組年齡、性別、合并疾病、體質(zhì)量指數(shù)、疝分級(jí)、疝環(huán)直徑差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡60～80歲；(2)符合雙側(cè)腹股溝疝診治標(biāo)準(zhǔn)[6]；(3)臨床資料完善；(4)存在腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)指征[6]；(5)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；(6)簽署研究同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病，如肺、腦、心臟等疾??；(2)無法耐受手術(shù)者；(3)腹部手術(shù)史；(4)腫瘤患者；(5)存在自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病者；(6)精神疾病者；(7)術(shù)前凝血功能、血常規(guī)、肝腎功能異常者；(8)病理性骨折者；(9)復(fù)發(fā)性腹股溝疝、嵌頓疝、絞窄疝。

1.3 方法

兩組采用氣管插管全麻，術(shù)前準(zhǔn)備相同，由普外科同一組經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生完成手術(shù)。

開放手術(shù)組接受開放腹膜前無張力疝修補(bǔ)術(shù)：在腹股溝韌帶的中點(diǎn)上方1cm處做長6cm左右的切口，逐層切開皮膚和皮下組織，暴露腹外斜肌腱膜下間隙。高位游離疝囊，將精索腹壁化，使用“頸肩”技術(shù)，“頸部”指疝環(huán)和疝囊頸，“肩部”指腹橫筋膜，于頸肩交界的疝環(huán)處切開腹橫筋膜，進(jìn)入腹膜前間隙。橫斷疝囊，于近端結(jié)扎，經(jīng)內(nèi)環(huán)口將疝囊納入腹腔，聚丙烯補(bǔ)片將內(nèi)環(huán)口覆蓋，間斷縫合數(shù)針關(guān)閉“頸肩”缺損，固定補(bǔ)片避免移位，加固腹股溝管后壁并重建外環(huán)口。

TAPP組[7]：在臍下緣1.5cm、腹直肌外側(cè)平臍水平、對(duì)側(cè)腹直肌外側(cè)臍下約2cm分別做15mm、10mm、10mm左右切口作為主副操作孔，置入10mm Trocar和30°腹腔鏡，建立CO2氣腹(10～13mmHg)，逐層切開至腹膜前間隙，分離并暴露恥骨膀胱間隙，定位“危險(xiǎn)三角”，充分顯露恥骨聯(lián)合及恥骨梳韌帶，確認(rèn)腹壁下動(dòng)脈，分離髂窩間隙，完成“精索腹壁化”。置入15cm×12cm 3D聚丙烯補(bǔ)片。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間)、治療費(fèi)用、并發(fā)癥(補(bǔ)片感染、陰囊或腹股溝血腫、皮瓣感染或壞死、尿潴留、感覺異常)、疼痛情況[術(shù)后6h、12h、24h、3d用視覺模擬評(píng)分(VAS評(píng)分)評(píng)估疼痛情況]以及治療前后炎癥指標(biāo)變化情況(術(shù)前1d、術(shù)后第2天檢測)、復(fù)發(fā)情況。炎癥指標(biāo)包括C-反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)，CRP、PCT使用免疫比濁法檢測，TNF-α、IL-6使用夾心法酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)，相關(guān)試劑盒均購自深圳市科潤達(dá)生物工程有限公司。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及住院費(fèi)用

TAPP組術(shù)后住院時(shí)間及胃腸功能恢復(fù)時(shí)間較開放手術(shù)組短，術(shù)中出血量較開放手術(shù)組低，住院費(fèi)用高于開放手術(shù)組(P<0.05)，兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及住院費(fèi)用比較

2.2 并發(fā)癥

TAPP組皮瓣感染或壞死和總并發(fā)癥發(fā)生率低于開放手術(shù)組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥比較[n(%)]

2.3 術(shù)后疼痛

TAPP組術(shù)后6h、12h、24h、3d VAS評(píng)分低于開放手術(shù)組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較分)

2.4 炎癥反應(yīng)

術(shù)前兩組TNF-α、IL-6、CRP、PCT差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后兩組TNF-α、IL-6、CRP、PCT較治療前增高(P<0.05)；TAPP組TNF-α、IL-6、CRP、PCT低于開放手術(shù)組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組手術(shù)前后炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較

2.5 復(fù)發(fā)情況

平均隨訪(30±6)個(gè)月，中位隨訪時(shí)間28個(gè)月，3例患者復(fù)發(fā)，TAPP組于術(shù)后15個(gè)月復(fù)發(fā)1例，開放手術(shù)組于術(shù)后11個(gè)月、27個(gè)月復(fù)發(fā)2例，TAPP組復(fù)發(fā)率與開放手術(shù)組復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2.5% vs 5.0%，χ2=0.346，P>0.05)。

3 討論

腹股溝疝以開放式手術(shù)修補(bǔ)應(yīng)用較為廣泛，但雙疝手術(shù)操作時(shí)間較長、創(chuàng)傷較大，加之老年患者體質(zhì)較弱、耐受性差，部分患者臨床療效較差，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長，預(yù)后不佳[1,8]。因此，在常規(guī)開放式手術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)一步縮短手術(shù)時(shí)長、減小手術(shù)創(chuàng)傷成為臨床研究的熱題。近些年隨著醫(yī)療科技的進(jìn)步，腹腔鏡手術(shù)逐漸廣泛應(yīng)用于臨床，其中TAPP通過腹腔孔將修補(bǔ)材料放置于腹膜前間隙，有效縮短了手術(shù)時(shí)間且手術(shù)創(chuàng)口較小，利于縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，預(yù)后較好[9]。但TAPP術(shù)總體費(fèi)用較開放腹膜前無張力疝修補(bǔ)術(shù)高，導(dǎo)致部分患者受家庭經(jīng)濟(jì)條件影響放棄選擇[10]。

本文結(jié)果顯示，TAPP組術(shù)后住院時(shí)間及胃腸功能恢復(fù)時(shí)間短于開放手術(shù)組，術(shù)中出血量低于開放手術(shù)組低，住院費(fèi)用高于開放手術(shù)組，術(shù)后6h、12h、24h、3d VAS評(píng)分低于開放手術(shù)組，術(shù)后TAPP組TNF-α、IL-6、CRP、PCT低于開放手術(shù)組，提示在雙側(cè)腹股溝疝患者治療中，相比于開放手術(shù)，TAPP術(shù)可有效縮短患者住院時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間，降低術(shù)中出血量，減輕術(shù)后疼痛程度評(píng)分，降低術(shù)后炎癥因子表達(dá)水平升高程度，但費(fèi)用較高。高偉等[11]同樣證實(shí)，與常規(guī)腹部開放型術(shù)式相比，腹腔鏡手術(shù)治療腹股溝疝患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間縮短，且創(chuàng)傷較小，患者疼痛程度降低，預(yù)后較佳。本文TAPP組皮瓣感染或壞死和總并發(fā)癥發(fā)生率低于開放手術(shù)組，提示腹腔性術(shù)式利于降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。既往研究顯示[12]，TAPP經(jīng)腹膜前間隙解剖將補(bǔ)片與恥骨結(jié)節(jié)、腹直肌外緣以及Cooper韌帶固定，可加強(qiáng)腹橫筋膜，符合正壓力學(xué)原理，且經(jīng)腹腔鏡下操作，視野清晰，操作空間大，更方便術(shù)者操作，避免不必要的組織和血管損傷，有利于降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。此外，本文認(rèn)為TAPP術(shù)式無需較大切口，不留疤痕，切口最大直徑15mm，可有效減少腹壁切口引起的劇烈疼痛，還可降低皮瓣感染或壞死風(fēng)險(xiǎn)，而且由于鏡下操作、切口較小，腹腔組織不易受到污染，可降低感染風(fēng)險(xiǎn)，此外該手術(shù)使用三維補(bǔ)片，可有效避免補(bǔ)片皺縮導(dǎo)致的疼痛及牽拉疼痛。

綜上所述，TAPP在老年雙側(cè)腹股溝疝中效果顯著，對(duì)炎癥反應(yīng)影響小，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快，對(duì)合并癥多、耐受力差、手術(shù)復(fù)雜的老年雙側(cè)腹股溝疝，建議選擇TAPP。