劉國偉，馬歡歡，薛鵬

(新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院/新鄉(xiāng)醫(yī)學院第四臨床學院，河南 新鄉(xiāng) 453000)

急性腦梗死是指腦供血突然中斷導致的腦組織壞死，是腦血管病的常見類型[1]。動脈粥樣硬化是腦梗死的病理學基礎(chǔ)，血脂及脂蛋白等指標是影響腦動脈硬化的重要指標。但隨著人們對載脂蛋白研究的深入，發(fā)現(xiàn)apoB在心腦血管疾病中的作用遠高于傳統(tǒng)的血脂及脂蛋白。有研究表明[2]，GDF-15水平在心肌缺血的情況下顯著升高，是急性腦梗死患者預(yù)后不良的預(yù)測因素。本文探討GDF-15、apoB與急性腦梗死患者頸動脈狹窄、預(yù)后的關(guān)系，旨在為臨床治療提供新的思路，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年2月至2019年5月本院收治的急性腦梗死患者110例作為研究組，其中男52例，女58例；年齡40～78歲，平均(67.52±4.71)歲。根據(jù)頸動脈狹窄程度[4]分為：輕度狹窄組(管腔狹窄小于50%，局部斑塊形成管徑相對變小，PSV<125 cm/s；n=32)、中度狹窄組(管腔狹窄50% ～69%，狹窄段血流出現(xiàn)加速度，PSV 125 ～ 230 cm/s；n=40)和重度狹窄組(管腔狹窄達70% ～ 99%，狹窄段流速進一步升高，PSV>230cm/s或僅有少量血流通過，n=38)。選擇同期于本院接受健康體檢結(jié)果正常且臨床資料完整者50例作為對照組，其中男26例，女24例；年齡42～80歲，平均(67.58±4.75)歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標準

納入標準：(1)符合急性腦梗死診斷標準[3]，發(fā)病時間在72h之內(nèi)；(2)臨床資料完整。排除標準：(1)近期內(nèi)進行過較大規(guī)模手術(shù)者，近期患有急性冠脈綜合征、心衰發(fā)作者；(2)既往有腦部器質(zhì)性疾病導致神經(jīng)功能障礙者，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)遺傳變性疾病、腫瘤、腦炎、脫髓鞘疾病、顱腦外傷、癲癇等；(3)患有各種急慢性炎癥、腫瘤、風濕結(jié)締組織疾病及其他臟器嚴重疾病者； (4)合并精神疾病而無法配合本研究者。

1.3 研究方法

比較腦梗死患者與健康對照組GDF-15、apoB水平差異，對比頸動脈不同狹窄程度患者GDF-15、apoB水平差異；整理110例急性腦梗死患者的隨訪資料，統(tǒng)計患者預(yù)后生存情況，并采用Logistic回歸分析影響急性腦梗死患者預(yù)后的相關(guān)因素。

1.4 檢測方法

(1)GDF-15、apoB檢測[5]：抽取所有對象空腹靜脈血(觀察組患者于入院時)5mL，經(jīng)低速離心(2000r/min，20min)后取上清置于-80 ℃冰箱中保存待測。按照廠家提供的實驗流程用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附實驗法檢測血清中GDF-15水平。離心機購于美國貝克曼庫爾特(型號：Microfuge 20R)，ELISA試劑盒購自上海藍基生物有限公司。使用全自動分化分析儀檢測患者apoB水平。

(2)頸動脈彩色多普勒超聲檢測：采用美國惠普公司生產(chǎn)的5500型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7.5 MHz，由超聲科專業(yè)醫(yī)師操作。管腔狹窄程度：狹窄率=(正常血管管徑-最窄處管徑)/正常血管管徑×100%。

1.5 隨訪方法[6]

對納入研究的110例患者以門診復(fù)查為主(必要時采用電話隨訪)的方法進行為期1年的隨訪，隨訪截止日期2020年5月31日，計算急性腦梗死患者生存率。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 研究組與對照組GDF-15、apoB水平比較

研究組GDF-15、apoB水平較對照組高(P<0.05)。見表1。

表1 研究組與對照組GDF-15、apoB水平比較

2.2 不同狹窄程度患者GDF-15、apoB水平比較

不同狹窄程度患者GDF-15、apoB水平比較：重度狹窄組>中度狹窄組>輕度狹窄組(P<0.05)。見表2。

表2 不同狹窄程度患者GDF-15、apoB水平比較

2.3 患者預(yù)后生存情況

截止隨訪結(jié)束，110例急性腦梗死患者生存73例，死亡37例，生存率為66.36%。

2.4 影響急性腦梗死患者預(yù)后的單因素分析

生存組合并高血壓、吸煙、輕度狹窄、側(cè)支循環(huán)代償程度較好和不佳及梗死面積<10者較死亡組多，NHISS評分、GDF-15、apoB水平較死亡組低(P<0.05)；兩組年齡、性別、合并糖尿病及飲酒史比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 影響急性腦梗死患者預(yù)后的單因素分析

2.5 影響急性腦梗死患者預(yù)后的多因素分析

選擇有意義的單因素經(jīng)多因素Logistic回歸模型進一步分析，得出：NIHSS評分(升高)、GDF水平(異常)、apoB水平(異常)、側(cè)支循環(huán)代償程度(不佳)為影響急性腦梗死患者1年預(yù)后的獨立危險因素(P<0.05)。見表4。

表4 影響急性腦梗死患者預(yù)后的多因素分析

3 討論

急性腦梗死是威脅人類健康的重要公共衛(wèi)生問題，快速準確的診斷和有效的治療，對減少急性腦梗死相關(guān)死亡率和發(fā)病率有重要意義[7]。

頸動脈粥樣硬化狹窄是導致急性腦梗死的基本病因之一，其主要機制包括：(1)不穩(wěn)定斑塊脫落或破裂形成栓子導致遠端血管栓塞；(2)斑塊破裂后脂質(zhì)和膠原體暴露，激活血小板而啟動機體凝血系統(tǒng)，加速血栓形成[8-9]。研究表明，在急性冠脈綜合征、心力衰竭等心血管疾病的炎癥反應(yīng)發(fā)生、細胞凋亡過程及動脈粥樣硬化發(fā)展中GDF-15都發(fā)揮重要作用[10]。GDF-15是轉(zhuǎn)換生長分化因子-β家族的一員，正常生理情況下僅表達于胎盤與前列腺中[11]，具有抗炎、抑制生長和抗細胞凋亡等功效，當機體受到心肌細胞缺氧、動脈粥樣硬化、心肌細胞機械牽拉、左室壓力負荷持續(xù)增大等應(yīng)激反應(yīng)時，血清GDF-15水平可顯著升高。然而過度的應(yīng)激反應(yīng)勢必會造成下丘腦-垂體-腎上腺軸的激活，加重炎癥反應(yīng)，刺激腦血管的損傷，進一步加重神經(jīng)功能缺損和腦組織損傷[12-13]。目前研究認為，GDF-15水平在急性腦梗死發(fā)生后顯著升高，隨著時間推移逐漸緩慢降低，并且與腦梗死嚴重程度正相關(guān)，其水平越高，急性腦梗死預(yù)后越差[14]。本文結(jié)果與既往研究[15]基本相似，提示GDF-15與急性腦梗死病情緊密相關(guān)，有望作為一種急性腦梗死診斷和預(yù)后評估的有效的生物標志物，并對治療提供指導。

此外，在動脈粥樣硬化性疾病的發(fā)生發(fā)展中，血清apoA-Ⅰ和apoB的代謝水平變化亦有關(guān)鍵意義[16]。apoB具有較強的刺激巨噬細胞內(nèi)膽固醇酯化的作用，可通過促進泡沫細胞形成，使膽固醇在肝外血管壁沉積，從而導致動脈粥樣硬化的發(fā)生[17]。本文結(jié)果顯示，隨著頸動脈狹窄程度的增加，apoB水平呈上升趨勢(P<0.05)，且作為急性腦梗死患者預(yù)后的獨立危險因素之一，在預(yù)測患者預(yù)后方面具有一定可靠性，與文獻報道一致[18]。

本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，NIHSS評分(升高)及側(cè)支循環(huán)代償程度(不佳)為影響急性腦梗死患者1年預(yù)后的獨立危險因素(P<0.05)。分析其原因在于：(1)NIHSS評分主要用于評價腦卒中的嚴重程度和預(yù)后恢復(fù)情況，與卒中部位、面積、臨床癥狀有關(guān)，可客觀反映腦卒中的嚴重程度[19]。(2)側(cè)支循環(huán)代償是誘發(fā)腦梗死的主要原因，當側(cè)支循環(huán)代償重度狹窄或閉塞時會導致患側(cè)大腦血流灌注降低，進而導致惡性梗死，增加病死率和病殘率[20]。因此，臨床需加強對合并相關(guān)高危因素患者的干預(yù)，以改善急性腦梗死的臨床預(yù)后。

綜上所述，GDF-15、apoB水平在急性腦梗死患者中隨頸動脈狹窄程度顯著升高，兩者為影響患者預(yù)后生存的獨立危險因素，可作為預(yù)測患者預(yù)后不良的指標。