童衛(wèi)玲，楊桂華，張煜楠，辛玉靜，白國杰，程悅

X線檢查是急性足部扭傷最常用的影像學(xué)檢查方法［1］，臨床上較常用的投照方法為踝關(guān)節(jié)正側(cè)位及足正斜位。第5跖骨基底部骨折是扭傷患者中較常見的骨折，而其中又以基底撕脫骨折比例更高［2-3］。第5 跖骨基底骨折的骨折線一般沿遠(yuǎn)端背側(cè)向近端足底側(cè)走行，基本與足冠狀面平行［4］。此時(shí)足正斜位X 線攝片時(shí)骨折線容易被遮擋，從而造成漏診；而第5跖骨是構(gòu)成足弓的重要組成部分，對(duì)骨折線的正確評(píng)估可以指導(dǎo)患者后期的治療，恢復(fù)足部功能，對(duì)運(yùn)動(dòng)員尤其重要［5-6］。本文總結(jié)分析第5 跖骨骨折患者踝關(guān)節(jié)正側(cè)位、足正斜位的顯示情況，尋找更好的顯示體位，優(yōu)化檢查流程，從而避免不必要的投照，減少患者的輻射劑量。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 收集 2013 年 1 月 1 日—2021 年 4 月 30 日因足部扭傷來天津市北辰醫(yī)院就診，經(jīng)臨床及隨訪診斷為第5跖骨基底骨折，同時(shí)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)正側(cè)位及足正斜位檢查的患者 96 例，其中男 50 例，女 46 例；年齡 18～80 歲，平均年齡（46.32±2.87）歲；左側(cè)47例，右側(cè)49例。

1.2 投照體位 踝關(guān)節(jié)正位：足尖前傾，中心線對(duì)準(zhǔn)內(nèi)外踝連線中心上1 cm處。踝關(guān)節(jié)側(cè)位：外側(cè)貼近成像板（imaging plate，IP），足跟擺平成側(cè)位，中心線對(duì)內(nèi)踝上1 cm 處。足正位：中心線向足跟傾斜15°，對(duì)準(zhǔn)第3 跖骨基底。足斜位：足內(nèi)側(cè)貼近IP 板，足平面與IP 板平面成30°，中心線向足跟傾斜15°，對(duì)準(zhǔn)第3跖骨基底。

1.3 圖像分析與評(píng)價(jià) 由2位具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的影像診斷醫(yī)師對(duì)96 例患者的4 種投照體位X 線平片進(jìn)行骨折情況標(biāo)記及分型。數(shù)字2 表示可以清晰顯示骨折線，1 表示可見模糊骨折線，0表示不能顯示骨折線（圖1），標(biāo)記為2和1的均認(rèn)定為骨折。Mehlhorn分型［7］：Ⅰ型，骨折線位于第5跖骨基底外1/3；Ⅱ型，骨折線位于第5跖骨基底中1/3；Ⅲ型，骨折線位于第5 跖骨基底內(nèi)1/3（圖2），意見不一致時(shí)由第3 位高年資醫(yī)師共同商定。另外，由2位具有10年以下經(jīng)驗(yàn)的影像診斷醫(yī)師以相同的方式對(duì)上述X線平片進(jìn)行標(biāo)記及分型。對(duì)2組觀察者間的一致性進(jìn)行評(píng)價(jià)。

Fig.1 The method of marking fracture圖1 骨折線標(biāo)記方法

Fig.2 Mehlhorn typing圖2 骨折Mehlhorn分型

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用IBM SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，不同觀察者間一致性分析采用Kappa檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各投照體位顯示第5跖骨骨折情況 4種投照體位骨折線顯示情況見表1。踝關(guān)節(jié)正側(cè)位顯示骨折率為91.7%（176/192），高于足正斜位顯示的骨折率77.1%（148/192），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=15.486，P＜0.01）；踝關(guān)節(jié)正位顯示骨折率為89.6%（86/96），踝關(guān)節(jié)側(cè)位顯示骨折率為90.0%（90/96），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.091，P＞0.05）。

Tab.1 The fracture of fifth metatarsal base in each projection position表1 各投照體位顯示第5跖骨基底骨折線情況（例）

2.2 各投照體位顯示骨折Mehlhorn 分型情況 踝關(guān)節(jié)正側(cè)位對(duì)Ⅰ型和Ⅲ型骨折的顯示率高于足正斜位（P＜0.05），兩者對(duì)Ⅱ型骨折顯示率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。踝正位及側(cè)位顯示Ⅰ型、Ⅱ型骨折差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），顯示Ⅲ型骨折差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

Tab.2 The comparison of anteroposterior and lateral view of ankle and anteroposterior and oblique view of foot in the the Mehlhorn typing表2 踝關(guān)節(jié)正側(cè)位與足正斜位顯示Mehlhorn分型骨折比較 ［例（%）］

Tab.3 The comparison of anteroposterior and lateral view of ankle in the Mehlhorn typing表3 踝關(guān)節(jié)正位與側(cè)位顯示Mehlhorn分型骨折比較［例（%）］

2.3 2組觀察者間一致性分析 平片診斷經(jīng)驗(yàn)在10年以上及10年以下2組觀察者間骨折線統(tǒng)計(jì)一致性良好（Kappa系數(shù)=0.879），Mehlhorn分型的診斷符合率一致性良好（Kappa系數(shù)=0.842）。

2.4 各投照體位顯示骨折線差異 第5跖骨基底骨折線一般沿基底遠(yuǎn)端背側(cè)向近端跖側(cè)走行，與足的冠狀位接近平行，足正斜位投照時(shí)，X線與足面呈垂直投照，容易造成骨折線/骨折面的重疊，導(dǎo)致骨折線顯示不清晰，踝關(guān)節(jié)正側(cè)位較好地避免了這種走行骨折線的重疊，因此顯示骨折線更清晰（圖3）。這種優(yōu)勢也體現(xiàn)在不同Mehlhorn 分型中，雖然部分患者在4 種投照體位均可顯示骨折，但由于骨折線與投照角度的原因，踝關(guān)節(jié)正側(cè)位更容易顯示骨折線及移位情況（圖4～6）。

3 討論

既往對(duì)第5 跖骨基底骨折治療、分型的研究報(bào)道較多［8-10］，但對(duì)于診斷骨折投照方法的研究較少。有文獻(xiàn)報(bào)道加照足切線位用于顯示第5跖骨基底骨折［11］。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，對(duì)于足踝部扭傷常常同時(shí)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)正側(cè)位及足正斜位的X 線檢查，而這類患者中第5跖骨基底部骨折的比例較高。但足正斜位中的骨折線走行可致骨折線顯示不清，相比增加特殊投照體位來診斷第5 跖骨基底骨折，踝關(guān)節(jié)正側(cè)位在顯示踝關(guān)節(jié)骨質(zhì)情況的同時(shí)，可以較清晰顯示第5 跖骨基底情況，減少了患者接受的輻射劑量，同時(shí)對(duì)骨折分型也能提供幫助，可以為今后臨床工作提供參考。

Fig.3 The fracture of fifth metatarsal base in each projection position圖3 各投照體位顯示第5跖骨基底骨折情況

Fig.4 The fracture of MehlhornⅠin each projection position圖4 各投照體位顯示MehlhornⅠ型骨折情況

Fig.5 The fracture of Mehlhorn Ⅱin each projection position圖5 各投照體位顯示Mehlhorn Ⅱ型骨折情況

Fig.6 The fracture of Mehlhorn Ⅲin each projection position圖6 各投照體位顯示Mehlhorn Ⅲ型骨折情況

本研究顯示，踝關(guān)節(jié)正側(cè)位較足正斜位能更清晰地顯示Mehlhorn 分型情況，這種優(yōu)勢在Ⅰ型和Ⅲ型中最明顯，踝關(guān)節(jié)正位顯示Ⅰ型、踝關(guān)節(jié)側(cè)位顯示Ⅲ型骨折率均為100%，明顯優(yōu)于足正斜位。對(duì)于無移位的骨折，保守治療可取得比較好的效果，但對(duì)于骨折移位超過2 mm 或累及第5 跖骨近端關(guān)節(jié)面30%以上的撕脫骨折，多推薦手術(shù)治療，有利于盡早恢復(fù)運(yùn)動(dòng)狀態(tài)。常規(guī)足正斜位因骨折線重疊容易造成骨折無移位的誤判，踝關(guān)節(jié)正側(cè)位因大多與骨折面垂直，能較清晰顯示骨折線，從而提醒臨床醫(yī)生對(duì)骨折、足弓以及運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行綜合分析。

足踝部扭傷時(shí)，足部在跖屈時(shí)被動(dòng)內(nèi)翻，容易造成第5跖骨基底部的撕脫骨折。有學(xué)者認(rèn)為這是由于腓骨短肌腱強(qiáng)力牽拉跖骨粗隆導(dǎo)致［12-13］。踝關(guān)節(jié)跖屈時(shí)，足前部受到強(qiáng)大的內(nèi)收力，容易造成跖骨干骺端與骨干結(jié)合處的骨折［14-15］。因此，足扭傷時(shí)，同時(shí)能顯示踝關(guān)節(jié)及第5跖骨基底的踝關(guān)節(jié)正側(cè)位價(jià)值較高。雖然CT 和MRI 已廣泛應(yīng)用于足踝部損傷的診斷中，但X線平片作為首選的篩查手段，因價(jià)格低、成像快、操作便捷，易于被患者和臨床醫(yī)生接受，仍是不可或缺的檢查手段。若較少的平片檢查體位能夠診斷骨折并顯示骨折移位情況及分型，就可避免不必要的CT 檢查，從而大大降低患者的檢查成本，同時(shí)能夠減少輻射劑量。

本研究認(rèn)為，踝關(guān)節(jié)正側(cè)位較足正斜位能更清晰顯示第5 跖骨基底骨折。但是，因本組病例中同時(shí)合并踝部骨折及跗骨骨折的比例較低，所以未統(tǒng)計(jì)踝部及跗骨骨折顯示情況；此外，沒有統(tǒng)計(jì)足正斜位顯示踝部骨折的情況。今后應(yīng)加大研究樣本量，多角度研究，為臨床工作提供經(jīng)驗(yàn)，優(yōu)化診斷及影像檢查流程，減少患者不必要的投照。