覃海敏 覃 燕 高 文 鄧 婷 李麗嬋 廖海濤 韋義萍

(1 廣西柳州市人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，柳州市，545000，電子郵箱：1120642732@qq.com；2 右江民族醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，廣西百色市 533000；3 廣西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，南寧市 530021；4 廣西貴港市人民醫(yī)院骨科，貴港市 537100)

靜脈輸液已經(jīng)成為我國目前最主要、最直接有效的治療手段之一；有研究顯示，有 90%～95%的住院患者需接受靜脈輸液治療[1]。隨著學(xué)科的發(fā)展，靜脈輸液治療的護(hù)理已由一項(xiàng)單一技術(shù)操作發(fā)展為涉及多學(xué)科的專業(yè)領(lǐng)域[2]，靜脈輸液治療的工具也由單純的頭皮鋼針逐漸發(fā)展為靜脈留置針、經(jīng)外周靜脈置管、經(jīng)皮穿刺中心靜脈導(dǎo)管、輸液港等多種工具[3]。隨著鋼針“零容忍”理念的提出，靜脈留置針的使用越來越普遍，已成為臨床靜脈輸液的主要工具[2，4-5]。但是在使用留置針的過程中，因靜脈留置針輸液誘發(fā)的不良反應(yīng)時(shí)有發(fā)生，其中以靜脈炎、靜脈血栓較為常見。有文獻(xiàn)報(bào)告，靜脈留置針的導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓發(fā)生率為5.5%～77.5%，而血管內(nèi)皮損傷是導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓的始動(dòng)因素[6]。本研究旨在探討靜脈留置針?biāo)蚂o脈血栓形成對(duì)白兔血管中血管內(nèi)皮損傷標(biāo)志物血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、血管假性血友病因子(von Willebrand facter，vWF)、組織型纖溶酶原激活物(tissue-type plasminogen activator，t-PA)表達(dá)的影響，為明確損傷因子在靜脈留置針致靜脈血栓形成的作用機(jī)制提供一定的實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物 70只新西蘭大白兔均購自廣西醫(yī)科大學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心[SCXK(桂)2009-0002]，兔齡150 d，雌雄不限，體重2.5～3.0 kg。實(shí)驗(yàn)前適應(yīng)性飼養(yǎng)1周，飼養(yǎng)室溫度24℃，相對(duì)濕度40%～70%，室內(nèi)保持安靜、清潔、干燥、通風(fēng)。每只白兔飼養(yǎng)于配有食槽和乳頭式飲水器的單獨(dú)籠架，給予全價(jià)顆粒飼料，飲用水符合城市自來水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。定時(shí)定量飼喂，2次/d。

1.2 動(dòng)物分組及處理 將70只新西蘭大白兔按隨機(jī)數(shù)字表法分為空白組(n=10)和置管組(n=60)?？瞻捉M正常飼養(yǎng)，不做任何處理。置管組于實(shí)驗(yàn)前1 d進(jìn)行耳緣靜脈備皮，實(shí)驗(yàn)時(shí)嚴(yán)格皮膚消毒后，用一次性24 G靜脈留置針穿刺，連接肝素帽，3M透明敷貼(美國BD公司)固定，醫(yī)用透明膠帶包裹，最后戴上兔頭套以防垂吊、抓脫。留置好靜脈留置針后，將置管組白兔按隨機(jī)數(shù)字表法分為生理鹽水組和甘露醇組，每組30只。生理鹽水組滴注0.9%生理鹽水注射液，甘露醇組滴注20%甘露醇注射液，劑量均為2.5 mL/kg，輸注結(jié)束后以3 mL 0.9%生理鹽水正壓封管。以上靜脈滴注速度均為0.5 mL/(kg·min)，2次/d，每次間隔6 h以上。靜脈留置針留置后1 d、3 d、5 d分別于置管組白兔的另一側(cè)耳緣靜脈注射2%利多卡因(20 mg/kg)以處死白兔(各時(shí)點(diǎn)每組10只)，以穿刺血管為中線，分別以穿刺點(diǎn)、針管中段處、針尖及遠(yuǎn)端(遠(yuǎn)離穿刺點(diǎn)及針尖位置)沿靜脈方向各取長1 cm、寬0.5 cm的耳緣靜脈血管?？瞻捉M于飼養(yǎng)6 d后同法處理，取相同長度及部位的耳緣靜脈血管。取得標(biāo)本用4%甲醛固定液固定，24 h后制作病理切片，并進(jìn)行編號(hào)。

1.3 血栓形成鑒定 取各部位耳緣靜脈血管標(biāo)本進(jìn)行蘇木精-伊紅染色，在鏡下觀察到血管腔有淡粉色的無結(jié)構(gòu)血小板小梁，其中充滿紅細(xì)胞、白細(xì)胞，則說明有血栓形成。置管后1 d，置管組均觀察到靜脈血栓形成，且以針管中段處血栓形成最明顯，故后續(xù)實(shí)驗(yàn)均取該部位標(biāo)本進(jìn)行相關(guān)檢測(cè)。

1.4 vWF、VEGF、t-PA表達(dá)水平的檢測(cè) 取制作好的針管中段處血管病理切片，采用免疫組織化學(xué)染色法(鏈霉菌抗生物素蛋白-過氧化物酶連結(jié)法)檢測(cè)vWF、VEGF、t-PA表達(dá)情況，試劑盒(批號(hào)：ulab1316、ulA1335、ulA5655)均購于北京中杉金橋生物技術(shù)公司，嚴(yán)格按照操作標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢測(cè)。使用Olympus CX23型顯微鏡在400倍視野下進(jìn)行圖像采集，并用Image-Pro Plus 6.0軟件計(jì)算針管中段處的標(biāo)本陽性面積比(陽性面積比=陽性反應(yīng)面積/總測(cè)量面積),以反映各因子的表達(dá)水平。每張切片隨機(jī)選取2個(gè)觀察視野,取平均值作為該標(biāo)本的陽性面積比。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。非正態(tài)分布的計(jì)量資料用[M(P25，P75)]表示，比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組VEFG表達(dá)水平的比較 VEFG主要在胞漿表達(dá)，陽性細(xì)胞為胞漿著棕黃色，見圖1。各時(shí)間點(diǎn)，3組VEGF表達(dá)水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

圖1 各組VEGF免疫組化陽性表達(dá)情況(×400)

表1 不同置管時(shí)間各組VEGF表達(dá)水平的比較[M(P25，P75)，%]

2.2 各組vWF表達(dá)水平的比較 vWF主要在胞漿表達(dá)，陽性細(xì)胞為胞漿著棕黃色，見圖2。置管后1 d、3 d各組vWF表達(dá)水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；置管后5 d，生理鹽水組、甘露醇組vWF表達(dá)水平均低于空白組,且低于置管后1 d的水平(均P<0.05)。見表2。

圖2 各組vWF免疫組化陽性表達(dá)情況(×400)

表2 不同置管時(shí)間各組vWF表達(dá)水平的比較[M(P25，P75)，%]

2.3 各組t-PA表達(dá)水平的比較 t-PA主要在胞漿表達(dá)，陽性細(xì)胞為胞漿著棕黃色，見圖3。置管后1 d、5 d,各組t-PA表達(dá)水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，置管組各亞組在置管后不同時(shí)間段t-PA表達(dá)水平亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。但置管后3 d，生理鹽水組t-PA表達(dá)水平高于空白組(P<0.05)。見表3。

圖3 各組t-PA免疫組化陽性表達(dá)情況(×400)

表3 不同置管時(shí)間各組t-PA表達(dá)水平的比較[M(P25，P75)，%]

3 討 論

血管內(nèi)皮損傷是導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成的始動(dòng)因素[6]，其機(jī)制可能是穿刺對(duì)靜脈的機(jī)械性刺激引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷，當(dāng)內(nèi)皮細(xì)胞損傷后，暴露內(nèi)皮下的膠原激活血小板和凝血因子Ⅻ，啟動(dòng)了內(nèi)源性凝血過程，與此同時(shí)，損傷的內(nèi)皮細(xì)胞釋放組織因子，激活凝血因子Ⅶ，啟動(dòng)外源性凝血過程[7-8]。在血栓形成的過程中，首先是血小板黏附于內(nèi)膜損傷后裸露的膠原表面，被膠原激活后發(fā)生腫脹變形，隨后釋放出血小板顆粒，血小板顆粒釋放出5′-二磷酸腺苷、血栓素及血小板第Ⅳ因子等物質(zhì)，使血小板不斷在局部黏附，形成血小板堆；且隨著內(nèi)源及外源性凝血途徑的啟動(dòng)，凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟?，凝血酶將纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，后者與受損內(nèi)膜處基質(zhì)中的纖維連接蛋白結(jié)合，使黏附的血小板堆固定于受損的血管內(nèi)膜表面，最終形成血栓。在導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成的過程中，往往會(huì)出現(xiàn)血管內(nèi)皮損傷，從而促發(fā)凝血纖溶系統(tǒng)，內(nèi)皮細(xì)胞合成并釋放損傷相關(guān)因子。本研究探討使用靜脈留置針致靜脈血栓形成后血管中血管內(nèi)皮損傷標(biāo)志物VEGF、vWF、t-PA表達(dá)水平的變化，為了解靜脈留置針致靜脈血栓形成的作用機(jī)制提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

3.1 靜脈留置針致靜脈血栓形成對(duì)血管中VEGF表達(dá)的影響 VEGF是內(nèi)皮細(xì)胞中的一種特異性有絲分裂原，可表達(dá)于成纖維細(xì)胞、角朊細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等，能高效且特異地促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞分裂和增殖,抑制多種因素導(dǎo)致的內(nèi)皮細(xì)胞凋亡,并可增加內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)超氧化物的耐受性,以使得血管內(nèi)皮細(xì)胞迅速修復(fù)并發(fā)揮其擴(kuò)張血管的功能,從而促進(jìn)血管側(cè)支循環(huán)形成,抑制血小板聚集[9]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，在血栓形成段的靜脈血管壁內(nèi)皮細(xì)胞中VEGF呈高表達(dá)[10-12]。本研究結(jié)果顯示，導(dǎo)管組各亞組VEGF的表達(dá)水平與空白組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與實(shí)驗(yàn)動(dòng)物樣本量較少有關(guān)；置管組各亞組VEGF表達(dá)水平差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，原因可能是靜脈置管對(duì)血管產(chǎn)生的機(jī)械性損傷是導(dǎo)致血栓形成的主要原因，滴注不同的液體對(duì)VEGF影響不大，因此置管后各亞組VEGF的表達(dá)水平?jīng)]有差異。

3.2 靜脈留置針致靜脈血栓形成對(duì)血管中vWF表達(dá)的影響 vWF由血管內(nèi)皮細(xì)胞及巨核細(xì)胞合成和分泌,是一種存在于血漿、內(nèi)皮細(xì)胞表面和血小板a顆粒的糖蛋白，參與凝血和血小板黏附過程[13]。vWF釋放的方式可分為持續(xù)釋放和調(diào)控釋放，前者在合成后即釋放入血，后者則在受到不同因素(如低氧、損傷、炎癥因子、凝血酶、組胺、內(nèi)皮素等)的刺激才會(huì)釋放[14]。有研究表明，血管內(nèi)皮損傷時(shí)血漿vWF水平升高[15]。顏偉健等[16]研究發(fā)現(xiàn)，血液透析患者接受靜脈置管后血漿vWF的表達(dá)增加，并隨著導(dǎo)管留置時(shí)間的延長增加越明顯。本研究結(jié)果顯示，置管后1 d，置管組各組vWF的表達(dá)水平高于空白組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。原因可能是靜脈置管后血管內(nèi)皮損傷，刺激vWF的表達(dá)，但在血栓形成過程中也消耗vWF，因此其水平升高并不明顯。而隨著靜脈置管對(duì)血管產(chǎn)生的機(jī)械性損傷的增加，vWF消耗增加，因此置管后3 d，置管組各亞組vWF水平較空白組略有降低。置管后5 d，生理鹽水組、甘露醇組vWF表達(dá)水平均低于空白組以及置管后1 d的水平(P<0.05)，提示在置管后期vWF表達(dá)水平下降明顯。以上結(jié)果表明靜脈置管致血栓形成過程中，內(nèi)皮細(xì)胞受到損傷，vWF的表達(dá)增加，其可能通過介導(dǎo)血小板黏附參與血栓的形成；但隨著機(jī)械性損傷的增加及血管內(nèi)皮組織自我修復(fù)，vWF水平逐漸降低。

3.3 靜脈留置針致靜脈血栓形成對(duì)血管中t-PA表達(dá)的影響 t-PA是人體內(nèi)纖溶系統(tǒng)的生理性激動(dòng)劑，在血管內(nèi)能夠催化纖溶酶原轉(zhuǎn)化成纖溶酶，具有促進(jìn)纖維蛋白溶解的作用[17]。t-PA和纖溶酶活化抑制因子1(plasminogen activator inhibitor 1，PAI-1)結(jié)合可形成 1∶1的復(fù)合物，從而抑制t-PA活性，進(jìn)一步減少纖維蛋白的溶解，當(dāng)血管內(nèi)皮細(xì)胞受損后,PAI-1活性增高而使t-PA纖溶活性降低，從而有助于血栓或血栓前狀態(tài)的形成[18]。有學(xué)者指出，t-PA是血管內(nèi)調(diào)控纖溶系統(tǒng)的關(guān)鍵因子，在血管損傷和血栓形成后釋放入血，對(duì)纖維蛋白高度親和，當(dāng)纖維蛋白形成后，其表面的酶活性增強(qiáng)，促使纖溶酶生成[19]。本研究結(jié)果顯示，置管后1 d，3組t-PA表達(dá)水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。原因可能是：靜脈置管后引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，使凝血系統(tǒng)與抗凝血系統(tǒng)動(dòng)態(tài)失衡，凝血系統(tǒng)活化，同時(shí)可刺激PAI-1表達(dá)水平升高，啟動(dòng)血液凝固機(jī)制，最終導(dǎo)致血栓的形成；當(dāng)血栓形成后，纖溶系統(tǒng)也被激活，刺激t-PA表達(dá)水平升高，抑制血栓的形成；由于t-PA與PAI-1相互抗衡，使得留置靜脈置管后t-PA表達(dá)水平升高不明顯。置管后3 d，生理鹽水組t-PA表達(dá)水平高于空白組(P<0.05)，但甘露醇組與空白組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這可能是因?yàn)殡S著血栓的形成，纖溶系統(tǒng)進(jìn)一步被激活，生理鹽水組和甘露醇組的t-PA的表達(dá)水平逐漸升高，但甘露醇是刺激性藥物，輸注后血管內(nèi)皮損傷更嚴(yán)重，刺激機(jī)體的自我修復(fù)反應(yīng)，t-PA水平應(yīng)激性下降，因此甘露醇組t-PA的表達(dá)水平升高沒有生理鹽水組明顯。置管后5 d，3組t-PA表達(dá)水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)?？赡苁且?yàn)橹霉芎笃冢ㄐ纬煞€(wěn)定后，血管內(nèi)皮細(xì)胞自我修復(fù)能力也逐漸顯現(xiàn)，為維持凝血與抗凝血系統(tǒng)的平衡狀態(tài)，置管組t-PA的表達(dá)水平逐漸下降。以上提示留置靜脈留置針后血管內(nèi)皮損傷，t-PA的表達(dá)水平發(fā)生一定的變化，但該變化不受置管時(shí)間的影響，其是否受到輸注藥物的影響還有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，留置靜脈留置針致靜脈血栓形成后，白兔耳緣靜脈中vWF表達(dá)水平有一定的變化，但VEGF、t-PA表達(dá)水平變化不明顯。