孫東建 姚麗東 李久軍 張淑青 劉德亞 王建虎

(河北省玉田縣中醫(yī)醫(yī)院1 心血管科，2 醫(yī)調(diào)辦，3 放療科，玉田縣 064100，電子郵箱：sundongjian198512@163.com)

同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)為蛋氨酸代謝過(guò)程中的重要中間產(chǎn)物，可損害血管內(nèi)皮功能，并可致脂質(zhì)過(guò)氧化等，從而促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化，增加心腦血管不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]。90%以上為原發(fā)性高血壓，當(dāng)原發(fā)性高血壓患者伴有高Hcy水平(Hcy水平≥10 μmol/L)時(shí)即為H型高血壓[2]。目前，針對(duì)此病多采用降壓藥、葉酸等進(jìn)行治療，以下調(diào)血壓、Hcy水平，但整體療效并不理想。近年來(lái)，運(yùn)用中醫(yī)藥治療H型高血壓成為臨床研究的新方向。中醫(yī)認(rèn)為，高血壓屬于“眩暈”“頭痛”等范疇，其發(fā)生與脾虛失運(yùn)、痰濕阻絡(luò)有關(guān)[3]。中醫(yī)療法可通過(guò)多靶點(diǎn)、多途徑治療疾病，利于根除病癥，且安全性較高[4]。本研究觀察山楂降脂丸聯(lián)合耳穴壓豆療法治療H型高血壓的臨床效果，以及對(duì)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、頸動(dòng)脈粥樣硬化指標(biāo)的影響，以期為中醫(yī)療法治療H型高血壓提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2015年6月至2018年6月我院收治的60例H型高血壓患者作為研究對(duì)象。西醫(yī)診斷參照《中國(guó)高血壓防治指南(2010年修訂版)》[5]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，即收縮壓/舒張壓≥140/90 mmHg，且Hcy≥10 μmol/L。中醫(yī)痰濕壅盛型高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]自行擬定：主證包括眩暈、頭痛如裹、胸悶、嘔吐痰涎，次癥包括心悸、失眠、口淡、食少、舌胖苔膩、脈滑，符合上述主證3個(gè)和次證2個(gè)即可確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)未參與其他臨床研究；(3)患者自愿配合本次研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)繼發(fā)性高血壓；(2)發(fā)生高血壓病危象；(3)合并嚴(yán)重軀體疾病，如心肝腎等臟器疾??；(4)對(duì)研究所用藥物過(guò)敏；(5)治療依從性差或中途更換治療方案；(6)精神異常。將所有患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各30例。對(duì)照組中男性17例、女性13例；年齡47～79(63.71±6.53)歲；病程0.6～7.0(3.91±1.25)年。觀察組中男性19例、女性11例；年齡48～79(64.14±6.80)歲；病程0.8～7.0(3.97±1.28)年。兩組基線資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)。

1.2 治療方法 兩組均服用非洛地平緩釋片(阿斯利康制藥有限公司，批號(hào)：20150803)治療，1片/次，1次/d；并服用馬來(lái)酸依那普利葉酸片(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)：20150624)，1片/次，1次/d。觀察組在此基礎(chǔ)上口服山楂降脂丸并行耳穴壓豆療法。山楂降脂丸組方：茵陳30 g，山楂、茯苓、決明子、丹參、當(dāng)歸、大黃、何首烏各20 g，澤瀉、菊花、川芎、枸杞子10 g。該藥由本院制劑室制備(冀藥制字Z20050863)，6 g/次，2次/d。耳穴壓豆療法：取降壓溝、神門、心穴、肝穴、脾穴、腎穴作為治療穴位，常規(guī)消毒耳郭后，將沾有王不留行籽的膠布貼于上述穴位處，以指腹輕輕將耳豆貼緊并壓實(shí)，用適當(dāng)力度按順時(shí)針?lè)较驂憾剐D(zhuǎn)，以感到酸脹或輕微刺痛為宜，要求患者照此法自行按壓耳穴3～5次/d，5～10 min/次，兩耳交替按壓，每周更換1次耳豆和耳布。兩組均以4周為1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 中醫(yī)療效判定：評(píng)估兩組患者治療前和1個(gè)療程后的中醫(yī)證候積分。主次證按照無(wú)、輕、中、重程度分別記為0、1、2、3分，中醫(yī)證候積分即主次證積分相加之和。根據(jù)中醫(yī)證候積分對(duì)兩組中醫(yī)療效進(jìn)行判定。顯效，指中醫(yī)證候基本消失或明顯減輕，證候積分降低在70%及以上；有效，指中醫(yī)證候有所減輕，證候積分降低在30%以上但不足70%；無(wú)效，指中醫(yī)證候未減輕，癥狀積分降低30%及以下。總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 血壓：于治療前和1個(gè)療程后測(cè)定兩組患者收縮壓、舒張壓。囑患者靜息狀態(tài)下取坐立位，使用電子血壓計(jì)(廠家：江蘇魚躍醫(yī)療設(shè)備股份有限公司，型號(hào)：YE660D型)測(cè)定其右側(cè)上肢血壓，連續(xù)測(cè)定3次，取平均值。

1.3.3 血漿Hcy、血清醛固酮和促腎上腺皮質(zhì)激素水平：于治療前和1個(gè)療程后取兩組患者晨起空腹靜脈血5 mL平均分為兩份。一份經(jīng)抗凝處理后離心留取血漿，以化學(xué)發(fā)光免疫法測(cè)定Hcy水平，試劑盒由武漢明德生物科技股份有限公司提供；另一份全血離心后分離出血清，以酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清醛固酮、促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotropic hormone，ACTH)水平，試劑盒由上海信裕生物科技有限公司提供。

1.3.4 頸動(dòng)脈粥樣硬化指標(biāo)：于治療前和1個(gè)療程后測(cè)定兩組患者的肱踝脈搏波傳導(dǎo)速度(brachial-ankle pulse wave velocity,baPWV)及頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中膜厚度(carotid intima-media thickness,cIMT)。前者采用日本歐姆龍BP-203RPEⅡ動(dòng)脈硬化檢測(cè)儀進(jìn)行檢測(cè)，取左右兩側(cè)測(cè)定值中的最大值；采用荷蘭飛利浦HD11多普勒超聲診斷儀對(duì)兩側(cè)頸動(dòng)脈進(jìn)行探查，測(cè)量分叉部、分叉部近心端1 cm處與遠(yuǎn)心端1 cm處的cIMT，結(jié)果取平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)；正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組中醫(yī)療效的比較 觀察組總有效率為90.00%，高于對(duì)照組的63.33%(χ2=5.963,P=0.05)，見表1。

表1 兩組中醫(yī)療效的比較[n(%)]

2.2 兩組血壓水平和血漿Hcy水平的比較 治療前，兩組收縮壓、舒張壓水平及血漿Hcy水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，兩組收縮壓、舒張壓水平及血漿Hcy水平均降低，且觀察組以上指標(biāo)均低于對(duì)照組(均P<0.05)。見表2。

表2 治療前后兩組血壓水平和血漿Hcy水平的比較(x±s)

2.3 兩組血清醛固酮和ACTH水平的比較 治療前兩組血清醛固酮和ACTH水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，兩組血清ACTH水平均降低，觀察組血清醛固酮水平降低，且觀察組血清醛固酮和ACTH水平均低于對(duì)照組(均P<0.05)。見表3。

表3 治療前后兩組血清醛固酮和ACTH水平的比較(x±s)

2.4 兩組頸動(dòng)脈粥樣硬化指標(biāo)的比較 治療前，兩組cIMT、baPWV差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，兩組cIMT和baPWV測(cè)定值均降低，且觀察組以上指標(biāo)均低于對(duì)照組(均P<0.05)。見表4。

表4 治療前后兩組頸動(dòng)脈粥樣硬化指標(biāo)的比較(x±s)

3 討 論

高血壓與血漿Hcy水平增高是心腦血管不良事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素。有研究表明，血漿Hcy每增加5 μmol/L，高血壓患者發(fā)生缺血性心臟病的可能性相應(yīng)升高33%，發(fā)生卒中的可能性相應(yīng)升高59%[7]。故對(duì)于H型高血壓患者，除調(diào)控血壓外，還應(yīng)下調(diào)Hcy水平。西醫(yī)以非洛地平、葉酸片作為治療此類型高血壓的常用藥，其能夠通過(guò)擴(kuò)張小動(dòng)脈，降低外周血管阻力等作用達(dá)到降壓的目的，但無(wú)法從根本上控制病情發(fā)展。

近年來(lái)，中醫(yī)辨證治療H型高血壓的優(yōu)勢(shì)逐漸顯現(xiàn)。本病在中醫(yī)學(xué)中被歸屬于“眩暈”“頭痛”等范疇。對(duì)于其病機(jī)，歷代醫(yī)家發(fā)表諸多見解，如《內(nèi)經(jīng)》曰 “諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，故有“無(wú)風(fēng)不作眩”之說(shuō)；朱丹溪認(rèn)為“無(wú)痰不作?！?；張景岳指出“眩運(yùn)一證，虛者居其八九”，強(qiáng)調(diào)“無(wú)虛不作?！薄，F(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為，H型高血壓辨證以痰濕壅盛證最多，其病因?yàn)槠⑽柑撊?，運(yùn)化無(wú)力，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，致清陽(yáng)、濁陰升降受阻而發(fā)為本病[8]。中醫(yī)治療宜補(bǔ)虛瀉實(shí)，虛當(dāng)健脾益腎，實(shí)當(dāng)利濕化痰、降濁祛瘀。山楂降脂丸為本院自制中藥制劑，方中茵陳滋陰補(bǔ)腎、清濕熱；茯苓益脾和胃、利水滲濕；山楂健脾開胃、活血化痰；澤瀉滲瀉水濕；何首烏補(bǔ)肝腎、益精血；枸杞子補(bǔ)肝腎、益精氣；決明子益腎明目；菊花疏散風(fēng)熱、平抑肝陽(yáng)；丹參、當(dāng)歸、大黃、川芎活血祛瘀、健脾補(bǔ)血。諸藥合用，可達(dá)健脾化濁、滋陰補(bǔ)腎、清熱利濕、祛瘀通絡(luò)之功效。另外，祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，耳與心、肺、脾、肝、腎及腦等各個(gè)重要臟器都有著密切的聯(lián)系，人體各個(gè)部位及器官組織在耳部有著相應(yīng)的反映點(diǎn)[9]，正如《靈樞·口問(wèn)》曰“耳者，宗脈之所聚也”，以及《靈樞·脈度》曰“腎氣通于耳，腎和則耳能聞五音矣”。耳穴壓豆療法為一種以臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)為理論依據(jù)的傳統(tǒng)中醫(yī)外治療法，具有通經(jīng)絡(luò)、和氣血、調(diào)整臟腑功能等作用。本研究在一般治療的基礎(chǔ)上采用山楂降脂丸聯(lián)合耳穴壓豆療法治療H型高血壓，發(fā)現(xiàn)治療后觀察組總有效率90.00%，高于對(duì)照組的63.33%；觀察組收縮壓、舒張壓水平及低于治療前，且低于對(duì)照組(均P<0.05)。多項(xiàng)研究亦表明，聯(lián)合多種中醫(yī)療法，如耳穴壓豆、中藥制劑或湯劑等，對(duì)高血壓患者進(jìn)行治療，可取得顯著療效，不僅能明顯地改善患者癥狀，還能使收縮壓、舒張壓大幅度下降[10-11]，與本研究結(jié)果相似。除此之外，本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組血漿Hcy水平及cIMT、baPWV均低于治療前，且均低于對(duì)照組。以上結(jié)果提示，與單純西醫(yī)治療相比，聯(lián)合上述中醫(yī)療法可更有效地緩解患者癥狀，下調(diào)血壓、血漿Hcy水平，并可更有利于防治頸動(dòng)脈粥樣硬化。其原因可能是：(1)山楂降脂丸所含有的中藥成分具有多種藥理作用[12-14]，其中茵陳可降低血清膽固醇與β-脂蛋白，減少主動(dòng)脈壁中膽固醇沉積，并起到抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用；山楂可通過(guò)擴(kuò)張血管而達(dá)到調(diào)節(jié)血壓的作用；茯苓可調(diào)理脾胃功能，減少痰濁水濕內(nèi)停；丹參可緩解微循環(huán)障礙，使血液流速加快，并可誘導(dǎo)血管擴(kuò)張，從而可起到下調(diào)血壓的作用；當(dāng)歸可降低外周血管阻力，保護(hù)心肌免受缺血損傷；川芎除有降壓作用外，還能改善心肌血供；澤瀉、枸杞子等亦能下調(diào)血壓，并可減輕動(dòng)脈粥樣硬化病變。(2)耳穴壓豆療法中，選取神門并給予有效的刺激可寧心安神；刺激心穴可養(yǎng)心安神、改善睡眠；刺激肝穴可疏肝理氣，清瀉肝火以降壓；刺激脾穴可健脾化濕，調(diào)理痰濕體質(zhì)；刺激腎穴可滋補(bǔ)腎陰，使水涵木，肝火得瀉；降壓溝為高血壓治療的經(jīng)驗(yàn)有效穴。諸穴合用，可達(dá)疏肝健脾滋腎、祛濕化痰的功效，從而可起到調(diào)節(jié)血壓、緩解病癥的作用[9,15]。

腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)在高血壓的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮著重要作用，該系統(tǒng)被激活后，可通過(guò)作用于血管緊張素Ⅱ受體，使醛固酮大量分泌。研究顯示，醛固酮水平與高血壓患者病情程度呈正相關(guān)[16]。ACTH為一種由腦垂體前葉分泌的多肽類激素，可促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)的組織增生。研究表明，高血壓患者血清ACTH水平高于正常人，且病情分級(jí)愈高，ACTH水平愈高[17]，這提示ACTH亦可作為判定高血壓病情程度的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組血清醛固酮、ACTH水平均低于治療前及對(duì)照組。這提示與單純采用傳統(tǒng)西藥治療相比，加用山楂降脂丸和耳穴壓豆療法可更有效地下調(diào)血清醛固酮、ACTH的表達(dá)，從而發(fā)揮理想的降壓效果，但具體作用機(jī)制尚待研究。

綜上所述，在一般治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用山楂降脂丸聯(lián)合耳穴壓豆療法治療H型高血壓，可獲得較好的療效，可更有效地降低患者血壓及Hcy水平，以及下調(diào)血清醛固酮、ACTH表達(dá)水平，并更有利于防治頸動(dòng)脈粥樣硬化。