張宇飛 何 亮 徐國棟 張建國 閆 杰

(1 首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院平谷醫(yī)院普外科，北京市 101200，電子郵箱：jjt661789@163.com；2 首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院肝病科，北京市 100015)

急性膽囊炎好發(fā)于老年人群中，常由各種原因引起的膽囊管阻塞或細菌侵入膽囊所致[1]。有研究表明，95.0%的急性膽囊炎患者可合并膽囊結(jié)石，普遍認為其與膽囊管梗阻、化學因素及細菌感染等有關(guān)[2]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療急性膽囊炎患者常用的手術(shù)方法，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，但是該手術(shù)屬于侵入式操作，圍術(shù)期存在一定的風險[3]。經(jīng)皮肝穿刺膽道引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)術(shù)是通過穿刺技術(shù)將導管支架等器材，在影像設(shè)備引導下引入體內(nèi)積液部位和管道系統(tǒng)，對其進行疏導的一系列技術(shù)，能有效地緩解膽道阻塞，減輕膽道梗阻癥狀，利于肝功能的恢復(fù)[4]。巨噬細胞是一種位于組織內(nèi)的白血球，可激活淋巴球及其他免疫系統(tǒng)[5]。本研究探討PTCD術(shù)聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療老年急性膽囊炎患者的效果及對膽囊組織中巨噬細胞的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年4月至2020年1月首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院平谷醫(yī)院普外科收治的76例老年急性膽囊炎患者作為研究對象。納入標準：(1)符合《實用外科學》[6]中急性膽囊炎診斷標準，且患者年齡≥60歲；(2)均符合腹腔鏡膽囊切除術(shù)及PTCD術(shù)治療指征，且患者均可耐受手術(shù)。排除標準：(1)合并膽囊化膿且穿孔者；(2)合并血液系統(tǒng)疾病、認知功能障礙或伴有自身免疫系統(tǒng)疾病者；(3)合并出血病癥、惡性腫瘤或精神異常者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組與觀察組，每組38例，其中對照組男性23例、女性15例，年齡62～87(72.39±5.77)歲；病程1～7(3.41±0.54)d；膽囊壁厚度6.32～7.25(6.38±0.85)mm；2013版東京指南(Tokyo Guideline 2013，TG13)[7]嚴重程度：Ⅰ 級16例、Ⅱ級18例、Ⅲ級4例。觀察組男性20例、女性18例，年齡61～85(72.42±5.82)歲；病程1～8(3.45±0.61)d；膽囊壁厚度6.30～7.29(6.42±0.88)mm；TG13嚴重程度：Ⅰ級14例、Ⅱ級19例、Ⅲ 級5例。兩組患者在性別、年齡、病程等一般資料的比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，具有可比性。本研究獲得首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院平臺醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組:采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療[8]。患者取仰臥位，采用氣管插管全身麻醉，待麻醉生效后常規(guī)消毒、鋪巾。采用3孔法進行腹腔鏡手術(shù)，A孔位于肚臍部，采用半開放方法建立人工氣腹，控制氣腹壓在14 mmHg；從A孔置入腹腔鏡，在腹腔鏡下進一步確定病灶部位、病灶大小，在腹腔鏡輔助下于劍突下1 cm做一長為10 mm的手術(shù)切口并置入10 mm Trocar，將其作為主操作孔(B孔)，于右上腹做一輔助孔(C孔)并置入10 mm Trocar，借助腹腔鏡的放大作用分離膽囊三角；采用吸收夾鉗夾膽囊管動脈及膽囊管，剪斷后取出膽囊，并常規(guī)放置引流管，排空腹腔二氧化碳，縫合切口。

1.2.2 觀察組:先行PTCD治療，術(shù)后2～4個月再擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療?；颊呷∽髠?cè)30°臥位，采用1%利多卡因進行局部麻醉，在彩色多普勒超聲引導下經(jīng)皮肝組織置入18 G穿刺針，深度達膽囊床，在距離膽囊中部1/3處進行穿刺，回抽無血者視為穿刺成功，并退出針芯，利用注射器抽出10 mL膽汁，常規(guī)放置導管絲，利用擴張器擴張膽囊腔并置入8F穿刺導管，撤出導管絲，保證膽囊腔內(nèi)導管留置長度在3～6 cm，膽囊腔內(nèi)導管遠端制作成豬尾狀，將引流管固定在皮膚上，連接無菌引流袋，打開三通閥進行引流，引流期間做好抗感染治療，待患者病情好轉(zhuǎn)后復(fù)查B超，評估患者膽道狀況，對于膽囊組織未見粘連、膽道良好者可于術(shù)后2～4個月?lián)衿谛懈骨荤R膽囊切除術(shù)，方法同對照組；對于困難膽囊者(壞死性膽囊炎、膽囊周圍膿腫形成或膽囊頸周圍致密粘連)可行開腹手術(shù)。

1.3 觀察指標 (1)圍術(shù)期指標。比較兩組患者手術(shù)時間(腹腔鏡膽囊切除術(shù)的時間)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后開始進食時間(患者術(shù)后排氣后到進少許流質(zhì)飲食的時間)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后住院時間、腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后首次肛門排氣時間及術(shù)中出血量(觀察法評估)。(2)肝功能指標。分別于術(shù)前、腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后7 d抽取兩組患者外周靜脈血5 mL，采用全自動生化分析儀測定患者的AST、ALT及TBIL水平；AST正常范圍為0～40 U/L，ALT正常范圍為0～40 U/L，TBIL正常范圍為3.4～17.1 μmol/L。(3)腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥及中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)情況。比較兩組患者中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)率，以及術(shù)后7 d的膽漏、切口出血、切口感染、肺部感染、肺動脈栓塞發(fā)生率。(4)膽囊組織中巨噬細胞水平。取兩組患者術(shù)中病灶組織，常規(guī)石蠟包埋后制備4 μm切片，采用免疫組織化學法測定兩組膽囊組織中巨噬細胞數(shù)量[9]：在400倍顯微鏡下觀察切片，每個切片隨機取5個視野，每個視野選擇200個細胞進行計數(shù)，采用半定量方法進行巨噬細胞數(shù)量的測定。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料用(x±s)表示，組間比較采獨立樣本t檢驗或t′檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)(百分比)表示，比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標的比較 兩組患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計意義(P>0.05)，但觀察組的術(shù)中出血量、術(shù)后開始進食時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后首次肛門排氣時間均少于或短于對照組(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標的比較(x±s)

2.2 兩組患者手術(shù)前后肝功能指標的比較 兩組患者術(shù)前的AST、ALT及TBIL水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；術(shù)后7 d，兩組患者的AST、ALT及TBIL水平均低于術(shù)前，且觀察組上述指標水平均低于對照組(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后肝功能指標的比較(x±s)

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)率的比較 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；而觀察組中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)率低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)率的比較[n(%)]

2.4 兩組患者膽囊組織中巨噬細胞水平的比較 觀察組膽囊組織中巨噬細胞計數(shù)為(45.19±6.43)個/視野，對照組為(45.43±6.47)個/視野，兩組膽囊組織中巨噬細胞計數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(t=0.162，P=0.872)，見圖1。

圖1 膽囊組織中巨噬細胞(×200)

3 討 論

老年急性膽囊炎患者早期的臨床癥狀不明顯，具有病情進展快、死亡率高等特點，臨床多表現(xiàn)為膽囊充血、水腫等，部分患者可伴有囊壁出血、膽囊三角粘連等[10]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療老年急性膽囊炎患者常用的方法，但是其治療后并發(fā)癥的發(fā)生率較高，導致患者預(yù)后較差[11]。PTCD術(shù)是一種微創(chuàng)、過渡性的治療方法，能讓患者平穩(wěn)地渡過危險期，待疾病得到有效的控制后再進行手術(shù)治療，從而降低手術(shù)風險，并減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[12]。近年來，PTCD術(shù)在老年急性膽囊炎患者中得到廣泛應(yīng)用，且效果良好。本研究結(jié)果顯示，兩組患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后開始進食時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后首次肛門排氣時間均少于或短于對照組(均P<0.05)，表明PTCD聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療老年急性膽囊炎患者手術(shù)創(chuàng)傷較小，利于患者術(shù)后恢復(fù)。研究表明，PTCD術(shù)能有效地引流受到感染的膽汁，從而有助于降低膽囊內(nèi)的壓力，緩解患者病情，并降低中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)率[13]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后7 d的AST、ALT及TBIL水平均低于術(shù)前，且觀察組術(shù)后7 d的AST、ALT及TBIL水平均低于對照組(均P<0.05)；兩組術(shù)后膽漏、出血、切口感染、肺部感染及肺動脈栓塞的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但觀察組中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)率低于對照組(P<0.05)，表明PTCD聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)能有效地保護老年膽囊炎患者的肝功能，且未增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，同時能降低中轉(zhuǎn)開腹率，其原因可能為PTCD術(shù)的實施可延緩病情發(fā)展，改善患者膽道和膽囊調(diào)節(jié)功能，從而為腹腔鏡手術(shù)治療奠定基礎(chǔ)。

膽囊炎的發(fā)生、發(fā)展是一個多因素過程，常伴有巨噬細胞的參與。既往研究表明，巨噬細胞能釋放炎癥因子，并清除壞死組織、細胞碎片及病原體[14]。研究發(fā)現(xiàn)，巨噬細胞在趨化因子的作用下能移行至老年急性膽囊炎患者的創(chuàng)面周圍，分泌多種細胞因子，從而加快創(chuàng)面愈合[15]。但是巨噬細胞的激活也能釋放白細胞介素1，刺激氧化酶系統(tǒng)釋放氧化酶，導致氧自由基過度活躍，從而引起膽囊組織慢性炎癥，影響患者術(shù)后恢復(fù)[16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后膽囊組織中的巨噬細胞計數(shù)與對照組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，表明PTCD術(shù)未對膽囊組織中的巨噬細胞產(chǎn)生影響，對機體的損傷較小。

綜上所述，PTCD聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療老年急性膽囊炎患者創(chuàng)傷較小，能縮短患者癥狀恢復(fù)時間，改善肝功能，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)率，且未對膽囊組織中的巨噬細胞產(chǎn)生影響，利于患者術(shù)后恢復(fù)。