范一超

江蘇省南通市海門區(qū)中醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇南通 226100

維持性血液透析指患者接受血液透析的時間超過3個月。血管通路，也就是動靜脈內(nèi)瘺是保證血液透析順利進行的關(guān)鍵，被稱之為血液透析患者的生命線，其功能的完整性關(guān)系著透析的充分性，也與患者的預后效果有著直接的關(guān)系[1]。臨床中發(fā)現(xiàn)，由于自體動靜脈瘺（autogenous arteriovenous fistula，AVF）反復穿刺后可引發(fā)皮下滲血、腫脹以及血管內(nèi)膜皮損等情況，導致AVF的使用壽命短，因此需要實施一系列方法對AVF進行維護，以延長其使用壽命[2]。西醫(yī)通常給予患者消炎、消腫等方法進行干預，但是在軟化血管以及清除硬結(jié)方面的效用不佳，患者可表現(xiàn)為局部瘀血、血液運行不暢而發(fā)生腫脹、疼痛，嚴重者會有全身反應[3]?；诖擞醒芯縖4]提出，給予AVF患者活血通瘺方局部濕敷，能夠促進局部組織對藥物的吸收，起到活血化瘀、軟堅散結(jié)的效用，也可保證AVF的正常功能。本文就活血通瘺方局部濕敷應用于維持性血液透析患者中的效果研究如下，旨在延長AVF壽命，提高其使用質(zhì)量，進而促進透析充分性，利于患者身體的恢復。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年10月至2019年10月海門區(qū)中醫(yī)院收治的80例維持性血液透析患者。納入標準[5]：①患者需要長期接受血液透析治療，且單側(cè)肢體首次實行AVF；②患者經(jīng)實驗室檢測，腎小球濾過率消毒25 ml/min；③患者的年齡＜80歲，且心功能穩(wěn)定；④患者及其家屬同意參與研究。排除標準：①患者存在AVF禁忌證；②患者存在凝血功能異常；③患者存在四肢近端大靜脈血栓或者是中心靜脈血栓；④患者合并感染、自身免疫性疾病，或者是伴有惡性腫瘤；⑤患者伴有心、腎、肝等臟器的嚴重損害。所有患者隨機分為觀察組和對照組，每組各40例。觀察組男22例，女18例；年齡32～79歲，平均（56.4±3.2）歲；其中腎小球腎炎18例，糖尿病腎病13例，高血壓腎9例。對照組男23例，女17例；年齡35～79歲，平均（56.9±3.2）歲；其中腎小球腎炎14例，糖尿病腎病15例，高血壓腎病11例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

所有的患者規(guī)律透析，采用的血液透析器為德國費森尤斯血液透析機（上海聚慕醫(yī)療器械有限公司，型號：4008B），3次/周，4 h/次，血流量為200 ml/min及以上，透析液流量為500 ml/min及以上，并且常規(guī)進行低分子肝素鈉注射液（深圳市天道醫(yī)藥有限公司，國藥準字H20056846）治療，碳酸氫鈉注射液（成都倍特藥業(yè)有限公司，國藥準字H32022333）透析。

對照組接受消腫、抗生素等治療，并用45℃溫開水對穿刺處與內(nèi)瘺進行熱敷，時間：20 min，同時接受多磺酸粘多糖乳膏（Mobilat Produktions GmbH，H20110296）對穿刺部分進行涂擦，2 g/次。

觀察組在血液透析24 h后，使用中藥自擬活血通瘺方浴手，方劑組成：桃仁（南通三越中藥飲片有限公司，批準文號：20190109）20 g，川芎（南通三越中藥飲片有限公司；批準文號：20190108）20 g，紅花（南通三越中藥飲片有限公司；批準文號：20190725）20 g，乳香（南通三越中藥飲片有限公司；批準文號：20190509）20 g，沒藥（南通三越中藥飲片有限公司；批準文號：20190506）20 g，桂枝（南通三越中藥飲片有限公司；批準文號：20190615）10 g，赤芍（南通三越中藥飲片有限公司；批準文號：20190701）20 g，當歸（南通三越中藥飲片有限公司；批準文號：20190320）20 g，將藥物煎成1 L水，待水溫降低至45℃左右時，根據(jù)患者的耐受程度控制溫度，清洗患者內(nèi)瘺周圍皮膚，待其干凈之后，需要使用中藥浸泡靜脈穿刺處和內(nèi)瘺，每次浸泡時間控制在20 min；另外用藥物浸濕無菌紗布墊，經(jīng)期置于脈管炎處濕敷，要求濕敷的面積大于病灶范圍1.0～1.5 cm，應當避開皮膚有破潰的部位，并選用保鮮膜或者是透氣貼膜進行局部覆蓋保濕，保留1～2 h，每天進行2次。同時接受多磺酸粘多糖乳膏對穿刺部分進行涂擦，2 g/次，之后根據(jù)動靜脈瘺的方向按摩10 min左右。兩組連續(xù)12周后進行療效評價。

1.3 觀察指標

①采用超聲多普勒儀器，對兩組患者干預12周后的頭靜脈血流量以及頭靜脈內(nèi)徑進行比較。②比較兩組干預后的內(nèi)瘺成熟時間以及可穿刺長度。③采用超聲多普勒儀器，對兩組患者干預12周后的吻合口血流量以及吻合口內(nèi)徑進行比較。④比較兩組干預1年后并發(fā)癥，包含：內(nèi)瘺栓塞、腫脹手綜合征、假性動脈瘺、內(nèi)瘺狹窄。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的頭靜脈血流量以及頭靜脈內(nèi)徑比較

觀察組的頭靜脈血流量明顯多于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組的頭靜脈內(nèi)徑明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組的頭靜脈血流量以及頭靜脈內(nèi)徑比較（）

表1 兩組的頭靜脈血流量以及頭靜脈內(nèi)徑比較（）

組別 n 頭靜脈內(nèi)徑（mm） 頭靜脈血流量（ml/min）對照組 40 4.11±1.25 612.52±98.63觀察組 40 5.19±1.54 679.66±185.63 t值 3.444 2.202 P值 0.006 0.023

2.2 兩組內(nèi)瘺成熟時間及可穿刺長度比較

觀察組的內(nèi)瘺成熟時間明顯縮短，可穿刺長度明顯延長，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組內(nèi)瘺成熟時間及可穿刺長度比較（）

表2 兩組內(nèi)瘺成熟時間及可穿刺長度比較（）

組別 n 內(nèi)瘺成熟時間（d） 可穿刺長度（cm）對照組 40 32.22±4.22 6.11±1.25觀察組 40 27.10±3.58 6.99±1.38 t值 5.851 2.989 P值 0.004 0.008

2.3 兩組吻合口血流量以及吻合口內(nèi)徑比較

觀察組的吻合口血流量明顯多，吻合口內(nèi)徑明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組吻合口血流量以及吻合口內(nèi)徑比較（）

表3 兩組吻合口血流量以及吻合口內(nèi)徑比較（）

組別 n 吻合口內(nèi)徑（mm） 吻合口血流量（ml/min）對照組 40 5.11±1.03 611.52±123.02觀察組 40 5.88±1.01 688.66±122.55 t值 3.376 2.810 P值 0.007 0.008

2.4 兩組干預后的并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率為7.50%，低于對照組的27.50%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組干預后的并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

血液透析療法主要用于治療腎功能障礙以及腎衰竭患者，在實際治療期間，需要使用血液透析機借助半滲透膜將血液雜物清除出去，繼而改善機體狀態(tài)，促進患者身體恢復。該項技術(shù)具有較高的安全性，且操作便捷，在凈化血液領(lǐng)域中已經(jīng)有了較為廣泛的應用[6]。當前臨床上無論是國內(nèi)外對血液透析患者實行AVF，其可以滿足血液透析過程中足夠的內(nèi)徑與流量，并且有著可供穿刺區(qū)域；該方法操作簡便，安全性高，但是存在術(shù)后并發(fā)癥多的問題[7]。臨床上一般有較多的方法治療以及維護AVF并發(fā)癥，多磺酸粘多糖乳膏便是常用的外擦藥物，并且進行硫酸鎂濕敷，其中喜遼妥屬于磺酸粘多糖類藥物，借助纖維蛋白溶解系統(tǒng)以及血液凝固功能，產(chǎn)生對血栓的阻抗效用，以起到促進血液流通、軟化血管，全面保護血液透析患者的AVF功能，并延長其壽命[8]。但是對于中藥浴手/濕敷的報道較少，相對欠缺經(jīng)驗，本研究使用的通瘺方屬于臨床經(jīng)驗方，具有完整獨立的自主知識產(chǎn)權(quán)，本研究中采用的中西藥結(jié)合療法干預AVF已有多年經(jīng)驗，也取得較大的成效。

在臨床試驗研究中發(fā)現(xiàn)，部分年齡較大的患者，本身伴有較多的基礎(chǔ)疾病，血管條件不理想，加之穿刺針長時間在穿刺動脈內(nèi)瘺，容易對血管造成損傷，繼而導致皮下組織內(nèi)瘺等諸多并發(fā)癥的發(fā)生，長時間影響導致血管狹窄，不利于血液透析，也不利于AVF壽命的延長，同時患者局部疼痛感加重，治療費用增加，造成了極大的痛苦以及經(jīng)濟負擔[9]。

故而本研究對長期維持血液透析的患者進行活血通瘺方浴手/濕敷，以便于起到減少并發(fā)癥，延長AVF壽命的作用，方劑中含有的桃仁具有降低血管阻力，改善血流動力學，且能夠延長凝血時間，起到抗凝血抗血栓的作用；赤芍的抗血栓作用較強，且可以有效改善血液流變性，使得中、低切速下全血黏度降低，延長紅細胞電泳的時間，也利于血小板聚集性的降低，促進血液循環(huán)[10]；當歸具有活血、補血效用，且抗血栓形成的作用明顯，原因與藥物作用后能夠增加纖維蛋白酶活性等有關(guān)；川芎、桂枝的祛風止痛、活血行氣的效用較為明顯；紅花具有抗凝血、抗血栓且改善微循環(huán)擴張血管的效用[11]；乳香有著明顯的抗菌消炎且鎮(zhèn)痛效用；沒藥的消腫生肌、散瘀止痛效用確切。將上述藥材加水煎煮至1 L后，待溫度降至45℃作用，則可濕敷內(nèi)瘺口周圍的皮膚，并待其干凈之后，用中藥浸泡靜脈穿刺處與內(nèi)瘺，并采用多磺酸粘多糖乳膏涂抹在穿刺處，明顯起到了活血化瘀的效用。

本研究在治療后跟蹤隨訪患者進行內(nèi)瘺內(nèi)徑等的比較后，結(jié)果顯示觀察組的頭靜脈/吻合口血流量明顯多，頭靜脈/吻合口內(nèi)徑明顯大于對照組（P＜0.05），活血通瘺方聯(lián)合應用具有活血通絡、散結(jié)化瘀、生肌的效用，從現(xiàn)代藥理作用而言可以改善血液流變學、并具有抗凝、抗血小板聚集、擴張血管、止痛、改善微循環(huán)的效用，并且以濕敷的方式作用于內(nèi)瘺口處，可以使藥物快速作用于傷處，并通過適當溫度刺激，將皮膚腠理打開，通過經(jīng)絡穴位將藥物滲入病灶，起到了運行氣血、濡養(yǎng)經(jīng)絡血管的作用，故而在治療后，觀察組患者的靜脈血流量大，且吻合口的內(nèi)徑大，增加了血流量的通行，改善了血管狀態(tài)，明顯縮短了內(nèi)瘺成熟時間，利于穿刺長度的增加[12-13]。本研究結(jié)果顯示觀察組的內(nèi)瘺成熟時間明顯縮短，可穿刺長度明顯長于對照組（P＜0.05）。再者活血通瘺方通過濕敷、浴手的方式進行用藥，可以強化藥物的滲透力，消腫、活血、散瘀的功效增加明顯，也利于皮膚、血管、肌肉的緩解，加之藥物聯(lián)合的作用，可軟化血管，改善內(nèi)瘺腫脹、硬結(jié)、疼痛等癥狀，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生[14-15]。本研究結(jié)果顯示觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率為7.50%，低于對照組的27.50%（P＜0.05）。由于本研究中選取的樣本量較少，且受到納入、排除標準的影響，研究的結(jié)果可能出現(xiàn)偏差，還需要繼續(xù)深入研究，為在血液透析實施AVF患者提供理論依據(jù)。

當前中醫(yī)藥材的現(xiàn)代藥理功能逐漸被挖掘，從本研究中可以看出中醫(yī)干預AVF功能不良患者的效果較好，通過中醫(yī)濕敷可以通過皮膚滲透刺激效用，使藥物直達病灶，亦或可以使用推拿、熱敷、艾灸等傳統(tǒng)特色療法改善患者的臨床癥狀，機體血液循環(huán)通暢，更好地促進內(nèi)瘺成熟，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，活血通瘺方在血液透析實施AVF的患者中的應用效果較好，可以明顯改善血液流變學，改善內(nèi)瘺管徑、流量，減少并發(fā)癥的發(fā)生。