劉 燕, 吳曉莉, 李可基, 賴 平, 寇 森, 邱國院

(四川省攀枝花市中心醫(yī)院, 1. 超聲科, 2. 檢驗科, 四川 攀枝花, 617000)

甲狀腺癌是臨床發(fā)病相對較快的實體腫瘤之一，起病隱匿，發(fā)病初期缺乏典型癥狀，僅在甲狀腺組織內(nèi)可捫及高低不平的硬性結(jié)節(jié)。隨著病情進展，癌病灶逐漸增大，壓迫喉返神經(jīng)、器官等導(dǎo)致聲音嘶啞，但此時患者已經(jīng)失去最佳治療時機，患者預(yù)后不理想[1-3]。甲狀腺乳頭狀癌是甲狀腺癌常見類型，常用治療手段為甲狀腺全切術(shù)，通過清除原發(fā)病灶，延長生存時間。但針對合并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，局部淋巴結(jié)清掃是否徹底直接關(guān)系患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)風(fēng)險，故選取標志性且特異度較高的指標評估患者是否合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對降低術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險尤為關(guān)鍵[4]。甲狀腺球蛋白(Tg)及甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)是甲狀腺癌腫瘤標志物，是由甲狀腺濾泡上皮細胞分泌的大分子糖蛋白。研究[5]指出, Tg水平在評估甲亢合并甲狀腺癌患者術(shù)后的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移方面具有重要價值。細針穿刺洗脫液甲狀腺球蛋白(FNA-Tg)檢測是基于TgAb的一種檢測甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的新技術(shù)，臨床研究價值顯著[6]。本研究比較超聲引導(dǎo)下FNA-Tg及細針穿刺洗脫液甲狀腺球蛋白抗體(FNA-TgAb)的表達，用于預(yù)測甲狀腺乳頭狀癌頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究設(shè)計均符合醫(yī)學(xué)倫理規(guī)定，且病理資料整理與閱讀均經(jīng)患者及監(jiān)護人同意?；仡櫺苑治霾⑹占?020年1月—2021年1月收治的114例甲狀腺乳頭狀癌伴超聲可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的臨床資料，其中經(jīng)手術(shù)病理確診合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者41例，將其納入轉(zhuǎn)移組，其余73例經(jīng)手術(shù)病理確認未合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者納入未轉(zhuǎn)移組。114例患者中，男17例，女97例; 年齡19～79歲，平均(42.44±4.34)歲。同時，收集2020年1—7月收治的37例甲狀腺乳頭狀癌且經(jīng)超聲檢查及手術(shù)病理檢查確診未伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的臨床資料，將其納入陰性對照組，其中男12例，女25例; 年齡15～70歲，平均(45.14±9.60)歲。2組患者性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。納入標準: ① 甲狀腺乳頭狀癌及甲狀腺乳頭狀癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均經(jīng)手術(shù)病理確診者; ② 均接受甲狀腺根治術(shù)或全切術(shù)，且手術(shù)均順利，術(shù)中均保存病理標本者; ③ 影像學(xué)資料、病歷資料等均保存完善者。排除標準: ① 伴其他部位腫瘤者; ② 伴活動性感染疾病者; ③ 伴甲狀腺局限性或彌漫性疾病者; ④ 入院前接受過放化療、碘-131治療等腫瘤相關(guān)治療者。

1.2 儀器與方法

1.2.1 超聲檢查及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性判定[7]: 采用GE Logiq E9、SonoScape S60、ALOKAα5等彩色多普勒顯像儀對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進行檢查，探頭頻率4.0～12.0 MHz, 囑患者取仰臥位，暴露頸部，依次掃描并觀察頦下、頸內(nèi)、副神經(jīng)、鎖骨上、內(nèi)臟周圍及頸前區(qū)淋巴結(jié)形態(tài)、大小及邊界，若出現(xiàn)如下任意1種情況則判定為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。① 形態(tài)呈圓形、類圓形或不規(guī)則形(縱徑與橫徑比值<1.5); ② 淋巴結(jié)皮質(zhì)向心性增厚或皮髓質(zhì)回聲減低; ③ 淋巴結(jié)內(nèi)發(fā)現(xiàn)高回聲團或相互融合; ④ 周邊及內(nèi)部血供豐富或血流信號雜亂; ⑤ 淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)缺失; ⑥ 最小直徑 ≥6 mm; ⑦ 多發(fā)細點狀鈣化或簇狀鈣化等; ⑧ 淋巴結(jié)部分液化。

1.2.2 FNA-Tg及FNA-TgAb檢測: 參照文獻[8]中的制備方法制備細胞學(xué)涂片，制備成功后，采用穿刺針穿刺，用1.0 mL生理鹽水沖洗制成約1.0 mL體積的洗脫液，應(yīng)保證每個淋巴結(jié)至少抽吸4次以吸取充足的穿刺物，將穿刺物置入1個EP管中送檢，離心5 min后取上層清液。采用電化學(xué)發(fā)光法檢測FNA-Tg及FNA-TgAb水平[采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法(ECLIA)檢測，為Roche公司 E411, Roche原裝試劑, E170-SOP電化學(xué)發(fā)光儀及其配套試劑盒、Roche專用試紙均由羅氏公司提供]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 3組FNA-Tg及FNA-TgAb水平比較

轉(zhuǎn)移組FNA-Tg、FNA-TgAb水平高于未轉(zhuǎn)移組、陰性對照組，未轉(zhuǎn)移組FNA-Tg、FNA-TgAb水平高于陰性對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組FNA-Tg及FNA-TgAb水平比較

2.2 超聲引導(dǎo)下FNA-Tg及FNA-TgAb水平預(yù)測甲狀腺乳頭狀癌患者頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價值

將甲狀腺乳頭狀癌患者超聲引導(dǎo)下單獨FNA-Tg、FNA-TgAb水平檢測及FNA-Tg聯(lián)合FNA-TgAb檢測分別作為檢驗變量，甲狀腺乳頭狀癌患者頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作為狀態(tài)變量(1=淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移, 0=未轉(zhuǎn)移)，繪制ROC曲線(見圖1), 結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)下單獨FNA-Tg、FNA-TgAb水平檢測及FNA-Tg聯(lián)合FNA-TgAb檢測預(yù)測甲狀腺乳頭狀癌患者頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的AUC均>0.80, 預(yù)測價值均較理想。依據(jù)ROC曲線得出超聲引導(dǎo)下FNA-Tg、FNA-TgAb的Cut-off值分別為115.959 ng/mL、9.715 IU/mL, 在該Cut-off值水平下的特異度、敏感度比較見表2。

表2 各指標預(yù)測甲狀腺乳頭狀癌患者頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效能分析結(jié)果

3 討 論

研究[9-10]指出，約20%的分化型甲狀腺癌患者采取根治性手術(shù)，術(shù)后仍易發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，患者術(shù)后5年復(fù)發(fā)風(fēng)險較高，復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移易造成二次傷害，病死率高。因此準確評估患者術(shù)前臨床病理特征，并制訂針對性干預(yù)措施，對促進患者良性預(yù)后具有重要意義。

超聲檢查能夠?qū)谞钕偃轭^狀癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進行多角度分析，但對于患者是否合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無法充分判定，當機體合并感染性疾病時，淋巴結(jié)也會發(fā)生炎性腫大，因此針對持續(xù)增大的淋巴結(jié)，應(yīng)多次行超聲檢查，并從影像學(xué)特征進行分析。若患者合并下列情況，應(yīng)警惕患者發(fā)生淋巴結(jié)惡性病變: ① 淋巴結(jié)橢圓形結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，呈現(xiàn)浸潤性增殖，且縱橫比下降; ② 淋巴結(jié)邊緣缺損，并侵及周邊組織; ③ 淋巴結(jié)皮質(zhì)血流豐富，髓質(zhì)與皮質(zhì)之間界限模糊，部分未見髓質(zhì)結(jié)構(gòu); ④ 轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)信號呈高回聲，或形成淋巴結(jié)鈣化灶，尤以砂礫樣多見[11-13]。伴隨穿刺技術(shù)的發(fā)展與普及，利用細針直接抽吸和獲取檢查病灶組織微量細胞，特別是結(jié)合超聲檢查更利于明確淋巴結(jié)位置，便于精準定位。本研究采用超聲引導(dǎo)下FNA-Tg、FNA-TgAb檢測，結(jié)果顯示，轉(zhuǎn)移組FNA-Tg、FNA-TgAb水平高于未轉(zhuǎn)移組、陰性對照組，未轉(zhuǎn)移組FNA-Tg、FNA-TgAb水平高于陰性對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 表明甲狀腺乳頭狀癌伴轉(zhuǎn)移患者FNA-Tg、FNA-TgAb表達較高，因此FNA-Tg、FNA-TgAb可能與甲狀腺乳頭狀癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。Tg屬于糖蛋白，其水平的表達主要受如下因素影響: ① 合成Tg的細胞量、分化程度; ② 促甲狀腺激素水平; ③ 血清中TgAb濃度也影響Tg檢測結(jié)果。Tg是由甲狀腺濾泡上皮細胞合成并釋放至濾泡腔內(nèi)，而甲狀腺乳頭狀細胞也可合成Tg, 當癌細胞轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)，淋巴結(jié)分泌Tg并使其聚集，形成膠質(zhì)小囊，導(dǎo)致超聲檢查反射界面增強，影像學(xué)則表現(xiàn)出高回聲。癌細胞導(dǎo)致淋巴結(jié)組織壞死，形成囊性變，因此Tg表達對評估是否合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有重要意義。由此推測，甲狀腺乳頭狀癌患者超聲引導(dǎo)下FNA-Tg、FNA-TgAb表達可作為預(yù)測甲狀腺乳頭狀癌患者術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要指標[14-15]。

為進一步驗證超聲引導(dǎo)下FNA-Tg、FNA-TgAb表達與甲狀腺乳頭狀癌患者術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之間的關(guān)系，本研究繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)下單獨FNA-Tg、FNA-TgAb水平檢測及FNA-Tg聯(lián)合FNA-TgAb水平檢測預(yù)測甲狀腺乳頭狀癌患者頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的AUC均大于0.80。FNA-Tg在甲狀腺癌中的特異性較高，但FNA-TgAb在甲狀腺炎患者中也會有升高現(xiàn)象，因此臨床為避免漏診、誤診，應(yīng)將FNA-Tg聯(lián)合FNA-TgAb水平檢測作為診斷標準，以提高診斷準確率，為臨床治療提供科學(xué)參考依據(jù)。當轉(zhuǎn)移病灶腫瘤細胞壞死時，胞質(zhì)中大量釋放Tg, 導(dǎo)致FNA-Tg值增高，同時刺激吞噬細胞發(fā)揮吞噬作用，但吞噬細胞與癌病灶轉(zhuǎn)移的關(guān)系及甲狀腺癌合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者為何會出現(xiàn)囊性病變尚有待進一步研究。另一方面, FNA-Tg、FNA-TgAb雖與甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，但并不能精確定位淋巴結(jié)位置，且因?qū)嶒炇覘l件不同，操作者檢測方法、手法與測量儀器不同導(dǎo)致陽性值標準產(chǎn)生差異，因此需要與超聲檢查聯(lián)合進行進一步診斷，但因甲狀腺乳頭狀癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移機制復(fù)雜, FNA-Tg、FNA-TgAb在其中的具體作用機制尚未明確，具體結(jié)論仍有待證實。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下FNA-Tg、FNA-TgAb表達與甲狀腺乳頭狀癌患者頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，甲狀腺乳頭狀癌患者術(shù)前可通過超聲引導(dǎo)下檢測FNA-Tg、FNA-TgAb水平指導(dǎo)甲狀腺癌根治術(shù)中是否需要進行淋巴結(jié)清掃術(shù)。