高 鷹, 丁雪飛, 郭程浩

(揚州大學附屬蘇北人民醫(yī)院, 1. 婦產(chǎn)科, 2. 泌尿外科, 江蘇 揚州, 225001;3. 中國醫(yī)科大學第八臨床學院/鞍鋼集團總醫(yī)院 泌尿外科, 遼寧 鞍山, 114002)

目前，臨床上對于IB期和IIA期宮頸腫瘤主要采取根治性子宮切除術和盆腔淋巴結清掃進行治療，對于更晚期的腫瘤則采取放療、化療[2]。子宮頸解剖位置具有一定的特殊性，而根治性手術又會涉及膀胱旁間隙和直腸旁間隙的開放、子宮旁間隙的分離、骶子宮韌帶和膀胱旁的分離等操作，都可能損傷陰部神經(jīng)、盆腔神經(jīng)以及下腹神經(jīng)叢，進而導致盆底功能障礙[3-4]。研究[5-7]表明，腹腔鏡手術具有術中出血量小、術后疼痛輕、住院時間短、醫(yī)療費用低等優(yōu)點，但關于術后盆底功能障礙等長期并發(fā)癥的研究則很少。本研究比較腹腔鏡與開腹根治性子宮切除術后排尿和排便功能障礙的發(fā)生情況，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2020年1月江蘇省蘇北人民醫(yī)院診治的50 例IA2～IIA1期宮頸癌患者為研究對象，均經(jīng)病理檢查明確診斷并行根治性子宮切除術(廣泛子宮切除聯(lián)合雙側盆腔淋巴結切除術)，術前均接受統(tǒng)一的標準化管理，并具有完整的病史資料。將50例患者按手術方式不同分為腹腔鏡組和開腹組，每組25例。2組患者年齡、腫瘤分期、組織學類型和淋巴結轉移情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 見表1。排除標準: ① 患者身體狀況較差，不適合行手術治療者; ② 既往有下腹部手術史者; ③ 既往有其他惡性腫瘤病史者; ④ 既往有排尿、排便功能障礙史者。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 治療方法

所有患者均行廣泛子宮切除聯(lián)合雙側盆腔淋巴結切除術，均未應用神經(jīng)保留技術。除了希望保留卵巢功能的無妊娠史女性外(腹腔鏡組7例，開腹組5例)，其他患者均接受雙側輸卵管卵巢切除術。所有患者均由同一組具有10年以上宮頸癌手術經(jīng)驗的高年資醫(yī)生進行治療。

患者術后常規(guī)應用抗生素預防感染，并視引流液情況拔除引流管。拔除引流管后，給予患者定期夾閉尿管，指導鍛煉膀胱功能，并于2周內(nèi)拔除導尿管。若患者術后出現(xiàn)尿潴留或殘余尿量>100 mL, 則予以患者留置導尿管并轉至泌尿外科進一步治療泌尿系癥狀。根據(jù)腫瘤臨床分期及術后病理結果決定后續(xù)治療方案，對IB期腫瘤直徑>4 cm患者行術后同步化療(3個周期的順鉑75 mg/m2、紫杉醇175 mg/m2、異環(huán)磷酰胺5 g/m2)。輔助性盆腔外放療(劑量45～50 Gy, 1.8 Gy/次)標準: ① 陽性淋巴結; ② 宮旁浸潤; ③ 手術切緣陽性; ④ 手術標本腫瘤最大直徑>4 cm; ⑤ 淋巴血管間隙受累; ⑥ 脈管瘤栓，宮頸浸潤深度超過1/3, 存在其他危險因素(腺鱗狀組織病理學類型, G3組織病理學分級)[8-9]。

術后6個月，調(diào)查患者膀胱和肛門癥狀，根據(jù)國際尿控協(xié)會(ICS)會議共識[10]標準對患者膀胱儲存癥狀、排尿癥狀、排尿后癥狀、生殖器和下尿路疼痛癥狀等進行評估。肛門癥狀采用Wexner便秘評分系統(tǒng)[11](CSS)進行評價, 分值0～30分，得分越高提示便秘程度越嚴重; 大便失禁情況則采用佛羅里達克利夫蘭診所大便失禁評分[12](CCF-FIS)評估，分值0～20分，得分越高提示大便失禁程度越嚴重。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 2組手術相關指標比較

腹腔鏡組術后住院時間、肛門排氣時間、術中失血量均短于、低于開腹組，手術時間長于開腹組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表2。

表2 2組手術相關指標比較

2.2 2組術后并發(fā)癥比較

開腹組發(fā)生尿失禁、急迫性尿失禁和膀胱敏感性上升的患者比率高于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01), 見表3。術后6個月時，腹腔鏡組、開腹組中接受放化療與未接受放化療者的泌尿系癥狀比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 提示放化療對患者泌尿系癥狀無顯著影響，見表4、5。

表3 2組術后泌尿系癥狀比較[n(%)]

表4 腹腔鏡組放化療者與無放化療者術后6個月泌尿系癥狀比較[n(%)]

2.3 2組便秘及排便控制評分比較

術后6個月時，腹腔鏡組CSS評分低于開腹組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表6。2組無放化療者與放化療者手術前后便秘及排便控制評分比較結果顯示，開腹組放化療者術后6個月時CSS評分高于術前，腹腔鏡組放化療者術后6個月時CCF-FIS評分高于術前，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表7。

表6 2組術后6個月時便秘及排便控制評分比較[M(IQR)] 分

表7 2組無放化療者與放化療者手術前后便秘及排便控制評分比較[M(IQR)] 分

3 討 論

目前，宮頸癌的外科治療要求徹底切除局部病變并清掃雙側盆腔淋巴結，而根治性手術因其解剖位置及術后導致膀胱和輸尿管血供減少等原因，易引發(fā)泌尿系及腸道并發(fā)癥[3]。WOLF B等[13]研究表明，大部分由宮頸癌手術所導致的泌尿系并發(fā)癥均在術后6～12個月消失，而排便障礙癥狀多在術后3個月開始出現(xiàn)[14]。因此，本研究選取術后6個月為隨訪觀察時間，結果顯示，與傳統(tǒng)開腹手術相比，腹腔鏡手術可以減少術后急迫性尿失禁、膀胱敏感性增加和排便障礙所致便秘的發(fā)生。

國內(nèi)外研究[5-7]報道，腹腔鏡組在術中出血量、住院時間、術后恢復速度等方面均優(yōu)于開腹組，考慮與腹腔鏡本身具備的清晰視野以及輕微的手術損傷有關; 開腹組的手術時間較腹腔鏡組更短，考慮與開腹手術的操作難度更低有關。RAMIREZ P T等[15]研究結果表明，在早期宮頸癌患者中，腹腔鏡根治性子宮切除術的無病生存率和總生存率甚至低于傳統(tǒng)開腹根治性子宮切除術，但考慮到這一結果是在納入超過90%的IB1期和不足10%的IA期患者后得到的，其納入的患者與其他研究存在差異，這可能會導致結果的不一致。此外，后續(xù)放化療治療方案的選擇、術者手術經(jīng)驗的差異、腫瘤病灶大小等多種因素也會對研究結果產(chǎn)生一定的影響[16-17]。

TEWARI K S等[18]研究結果顯示，膀胱存儲癥狀、尿失禁是術后較為常見的并發(fā)癥，其中開腹手術患者術后急迫性尿失禁和膀胱敏感性上升最為常見。本研究中2組部分患者術后出現(xiàn)了應激性尿失禁，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 考慮與本研究納入樣本數(shù)不足及應激性尿失禁更多地出現(xiàn)在術后早期相關。開腹手術患者術后膀胱敏感性上升考慮是因膀胱順應性顯著降低和首次排尿欲望顯著增強所致[19]。子宮骶部韌帶含有自主神經(jīng)和神經(jīng)節(jié)，作為下腹下神經(jīng)叢的延伸，神經(jīng)組織更多集中在這些韌帶起始處的骨盆側壁，在子宮骶部韌帶中的集中度大于主韌帶，并且隨著韌帶向內(nèi)側進入骨盆而逐漸減少[20]。因此，子宮骶部韌帶的外側手術分離可能伴隨著相當一部分自主神經(jīng)的破壞，與開腹手術患者相比，這種差異可以通過腹腔鏡手術保留子宮骶部韌帶后部來解釋[21]。WU J Y等[20]研究證實，有效保留神經(jīng)的子宮切除術可顯著減少膀胱并發(fā)癥的發(fā)生，而在排尿后癥狀、生殖器和下尿路疼痛等方面，兩種手術方式并無顯著差異。

本研究結果顯示，與腹腔鏡手術相比，開腹手術可能會提高因排便障礙而導致的便秘的發(fā)生率。術后的便秘更多的是因陰道穹窿外側的副交感神經(jīng)和子宮寬韌帶的直接損傷索導致[22]。由于開腹手術涉及對盆腔結構的廣泛解剖，可對直腸神經(jīng)造成更大的損害[21]。外括約肌由運動神經(jīng)支配，運動神經(jīng)作為陰部神經(jīng)的延續(xù)。副交感神經(jīng)和交感神經(jīng)均可支配內(nèi)括約肌，前者形成盆腔神經(jīng)叢，后者結合形成腹下神經(jīng)叢，沿著盆腔后外側壁下降，骶前神經(jīng)與盆腔兩側的盆神經(jīng)節(jié)相連。這些神經(jīng)節(jié)位于子宮頸底部附近，毗鄰直腸前外側壁和輸尿管，并穿過他們進入膀胱。直腸神經(jīng)叢則是來自腹下神經(jīng)叢，直腸的部分去神經(jīng)可能與子宮切除開腹手術時膀胱的去神經(jīng)方式相同[21]。與開腹手術相比，腹腔鏡手術可以保留子宮骶韌帶的后部，減少術后便秘的發(fā)生。本研究結果表明，術后6個月時，放化療對患者的排便控制功能影響更為顯著。

本研究結果表明，腹腔鏡手術可以減輕子宮骶韌帶后部的手術創(chuàng)傷，使患者獲得更好的近期、遠期并發(fā)癥控制效果。本研究的局限性: ① 患者納入數(shù)較少，且缺乏大數(shù)據(jù)的驗證; ② 患者個人習慣、飲食差異等因素也可能會對研究結果產(chǎn)生一定影響，受限于隨訪難度，本研究未將其納入; ③ 術后放化療對患者癥狀的研究同樣重要，有待于后續(xù)擴大數(shù)據(jù)進一步分析。