李 瑩

福建醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院 福建省腫瘤醫(yī)院淋巴瘤及頭頸腫瘤內(nèi)科、胸部腫瘤內(nèi)科，福建福州 350014

2018年我國公布的癌癥普查數(shù)據(jù)顯示，肺癌已成為我國發(fā)病率和病死率最高的癌癥，且有逐年增長、趨于年輕化的趨勢[1]。靜脈血栓栓塞癥（venous thrombus embolism，VTE）是惡性腫瘤患者最常見的并發(fā)癥之一，是僅次于癌癥本身造成患者死亡的第二大原因[2-3]，使患者的生活質(zhì)量受到很大的影響。VTE發(fā)病隱匿，早期識別、早期診斷及規(guī)范的預防措施可以有效地降低危害[4-5]。

然而目前醫(yī)護人員對VTE高危人群、高危因素的識別能力有限，重視程度不足，臨床上患者無法得到系統(tǒng)、規(guī)范的評估和干預。短期的住院治療作用有限，為了有效預防VTE等并發(fā)癥的發(fā)生，延續(xù)性護理應運而生，提供連續(xù)性、專業(yè)性的醫(yī)療服務，向患者家庭和社會生活延伸，以期改善患者的生活質(zhì)量和預后[6]。本研究旨在觀察和探討延續(xù)性護理對預防血栓事件的作用，并根據(jù)研究結果改進護理措施，探討精準化護理的發(fā)展道路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

連續(xù)入組2019年11月至2020年4月福建省腫瘤醫(yī)院胸部腫瘤內(nèi)科住院的342例肺癌患者，隨機分為延續(xù)性護理組和對照組，每組各171例。其中男207例，占60.5%，VTE評分高危者315例，占92.1%。延續(xù)性護理組男102例，女69例，年齡 49～ 75歲，平均（61.2±8.3）歲，平均病程（4.3±1.4）年，其中腺癌76例，鱗癌48例，其他47例。對照組男105例，女66例，年齡48～76歲，平均（62.2±7.6）歲，平均病程（4.2±1.5）年，其中腺癌78例，鱗癌47例，其他46例。兩組性別、年齡、病程及腫瘤類型等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①所有患者均經(jīng)影像學及病理學明確診斷為肺惡性腫瘤；②我科住院并接受化學治療；③簽署知情同意書。

排除標準：①臨床高度考慮肺惡性腫瘤，但缺乏病理學診斷結果；②孕婦、哺乳期婦女、精神病患者等；③伴有嚴重心臟病、肝腎功能不全、重癥感染等疾病者；④轉(zhuǎn)移性肺惡性腫瘤或合并其他惡性腫瘤者。

1.3 護理方法

對照組患者住院期間治療及護理采取常規(guī)護理方法。主要包括指導患者按時用藥、飲食及運動鍛煉，囑患者出院后定期回院復查。

延續(xù)性護理組在對照組的基礎上增加以下措施。（1）通過微信公眾號科普VTE的發(fā)生原因：高危因素、臨床表現(xiàn)、疾病危害及可以采取的預防措施，使患者及家屬對疾病的發(fā)生發(fā)展有初步的認識，提高患者對該并發(fā)癥的重視程度，并對即將采取的護理措施有一定的依從性。（2）通過VTE評分：出血風險評分對肺惡性腫瘤患者進行危險分層，對高?；颊哌M行電話隨訪，告知其并發(fā)血栓風險較高，根據(jù)中國專家共識及我科醫(yī)生指導，制訂相應的預防措施：①一般措施：早期遵醫(yī)囑下床活動，自主功能鍛煉，鼓勵患者做呼吸訓練，增加橫膈運動，減少胸腔壓力，促進血液回流；長期臥床的患者指導家屬對其行被動功能鍛煉，通過人力擠壓法、踝泵鍛煉、直腿抬高鍛煉、關節(jié)松動訓練等方式；合并下肢血栓患者指導其抬高患肢，避免膝下單獨墊枕，指導其行膝關節(jié)伸屈鍛煉、股四頭肌收縮鍛煉、踝關節(jié)及足趾功能鍛煉等；有PICC/CVC置管的患者出院后指導其保持管路的清潔干燥、不撕貼膜、避免盆浴、避免患側壓迫或提重物，每周按時換藥或發(fā)現(xiàn)污染時及時換藥。②機械預防措施：指導患者加壓彈力襪（GCS）的使用，自行觀察足背動脈搏動、皮膚溫度、靜脈曲張情況等；住院期間可予間歇充氣加壓泵（IPC）和足底靜脈泵（VFP）等。③藥物預防措施：高?；颊咦≡浩陂g皮下注射低分子肝素，根據(jù)體重調(diào)整劑量，出院后遵醫(yī)囑規(guī)律服用華法林、利伐沙班、達比加群等抗凝藥，服用華法林者定時提醒其隨訪INR，根據(jù)結果及時調(diào)整華法林劑量。（3）通過微信公眾號：出院時分發(fā)健康手冊及科普小講座等指導患者改善生活方式，戒煙限酒，控制血糖、血壓等，根據(jù)患者不同的運動耐量，推薦不同的康復訓練和運動方式，開展睡眠相關的健康知識指導，必要時完善睡眠呼吸監(jiān)測及呼吸機使用指導，幫助患者尋找最佳的睡眠方式，改善患者睡眠質(zhì)量。（4）心理護理：及時察覺患者出院后焦慮、抑郁等負面情感，尤其是對焦慮抑郁評分較高的患者，通過微信、電話、走訪、門診隨訪、聯(lián)合家屬等方式對其進行心理輔導及健康宣教，幫助患者樹立信心，建立積極的生活態(tài)度。（5）定期門診隨訪：可以監(jiān)測患者血壓、血糖、血脂、血尿常規(guī)、肝腎功能等，聯(lián)合醫(yī)生對患者的身體狀況和心理狀態(tài)進行評估，了解患者需求及存在的問題，給予相應的指導和幫助。

1.4 觀察指標及評價標準

比較兩組患者生活質(zhì)量評分、血栓事件發(fā)生率、護理滿意度、焦慮抑郁評分等。

①生活質(zhì)量評分應用SF-36量表[7]對生活質(zhì)量進行評價，主要包括軀體疼痛、精力、情感職能、精神健康、社會功能、生理職能和生理功能，得分越高提示患者生活質(zhì)量越高。②護理滿意度在咨詢相關專家的基礎上自制量表，在患者治療結束后進行護理滿意度評價，經(jīng)預實驗，其內(nèi)部一致性信度系數(shù)Cronbach's α為0.85，效度系數(shù)為0.83。③焦慮抑郁評分[8]采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）及漢密爾頓焦慮量表（HAMA）進行焦慮、抑郁程度評價，得分越高，提示焦慮、抑郁程度越高。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者生活質(zhì)量評分比較

延續(xù)性護理組在軀體疼痛、精神健康、生理功能、整體健康狀況這四個方面的生活質(zhì)量評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者生活質(zhì)量評分比較（，分）

表1 兩組患者生活質(zhì)量評分比較（，分）

組別 n 軀體疼痛 精力 情感職能 精神健康 社會功能 生理職能 生理功能 整體健康狀況延續(xù)性護理組 171 70.5±13.4 68.7±12.4 75.9±10.7 76.7±10.6 78.6±12.3 72.5±9.5 78.8±10.5 73.4±10.9對照組 171 63.8±11.8 67.8±13.9 74.8±8.9 69.8±11.5 75.5±11.0 70.1±12.4 69.0±12.1 68.2±11.7 t值 9.875 0.424 0.711 2.457 1.580 1.862 2.541 2.687 P值 0.000 0.674 0.475 0.015 0.116 0.065 0.012 0.008

2.2 兩組患者護理前后焦慮、抑郁評分比較

護理前，兩組患者焦慮、抑郁評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；護理后，延續(xù)性護理組焦慮、抑郁評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且組間護理后與護理前比較，差異均有統(tǒng)計意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者護理前后焦慮、抑郁評分比較（，分）

表2 兩組患者護理前后焦慮、抑郁評分比較（，分）

組別 n 焦慮評分抑郁評分護理前 護理后 t值 P值 護理前 護理后 t值 P值延續(xù)性護理組 171 66.15±8.94 34.62±7.84 7.238 0.000 58.73±10.59 37.74±9.32 4.306 0.000對照組 171 65.21±9.05 51.06±10.18 2.335 0.021 59.06±9.82 46.41±8.83 2.382 0.018 t值 0.537 9.485 0.486 2.607 P值 0.593 0.000 0.632 0.010

2.3 兩組患者新發(fā)血栓事件及護理滿意度比較

組間比較發(fā)現(xiàn)，延續(xù)性護理組新發(fā)血栓事件明顯減少，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。延續(xù)性護理組患者對護理滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者新發(fā)血栓事件及護理滿意度比較

3 討論

惡性腫瘤是并發(fā)VTE的高危因素，其中又屬肺癌的合并率最高，而我科住院的肺癌患者往往還合并高齡、呼吸衰竭、心力衰竭、感染性疾病、靜脈曲張、長期臥床等VTE危險因素，同時接受著增加VTE風險的治療措施，如手術治療、機械通氣、中心靜脈置管、抗腫瘤治療、激素治療等[9-11]。本研究中隨訪的342例肺癌患者VTE風險評分（Padua評分）高危者達90%以上，1年內(nèi)新發(fā)血栓事件比例高達6.7%，高于國外的一項大型流行病學研究的3.4%[10]。

國內(nèi)外專家已逐漸認識到VTE防治的重要性，并制定了多個國際性和地區(qū)性的VTE防治指南，如胸部惡性腫瘤圍術期靜脈血栓栓塞癥預防中國專家共識[4]，ACCP-10 VTE治療指南[12]、歐洲醫(yī)學腫瘤學學會指南[13]等，均指出有效的預防和治療可以降低惡性腫瘤患者VTE的發(fā)病率及提高其生存率[14]。但真實世界預防現(xiàn)狀仍明顯不足，國際上內(nèi)科住院的VTE高?；颊咧袃H39%～40%進行了預防，而我國僅為13%～20.2%。

本研究通過隨機分組對照的方式，對延續(xù)性護理組增加了院外的健康教育、危險分層、針對性制訂預防措施、改善生活方式、心理護理、門診隨訪等多渠道、多方面的護理，雖然隨訪及護理的時間并不長，但是效果顯著改善。延續(xù)性護理組新發(fā)血栓事件僅2.92%，明顯低于對照組的9.36%。究其原因，可能與延續(xù)性護理組采取機械預防措施、藥物預防措施、戒煙的比例明顯升高有關。生活質(zhì)量評分結果發(fā)現(xiàn)，延續(xù)性護理組在軀體疼痛、精神健康、生理功能、整體健康狀況這四個方面顯著高于對照組，且焦慮抑郁評分明顯低于對照組，可見延續(xù)性護理可以明顯改善患者的生理功能和心理健康，很大程度上提高了生活質(zhì)量。同時伴隨著延續(xù)性護理的進行，患者對本院的滿意度得到了明顯的提升，體現(xiàn)患者依從性也得到相應的提升，本研究結果與相關文獻[15]的研究相似，護理干預對肺癌患者血栓發(fā)生有一定的預防作用。

本研究結合指南及相關研究，更加深刻地了解疾病的特征并針對性地進行延續(xù)性護理，制訂出精準化護理的發(fā)展方向，不斷提高肺癌患者的生活質(zhì)量，從而改善患者的預后和延長生存期[16]。由于本研究樣本相對較少，在后期的研究中，還需要進一步地增加樣本，驗證本研究的觀點。