陳小紅

湖北省鐘祥市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科中醫(yī)科，湖北鐘祥 431900

膝關(guān)節(jié)作為人體中最大且構(gòu)造最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，其在臨床上存在多種病癥。膝關(guān)節(jié)滑膜炎較為常見(jiàn)，患者典型癥狀表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)局部紅腫、重痛、活動(dòng)受限等[1]。其多發(fā)于長(zhǎng)期從事體力勞動(dòng)工作者和老年人中，嚴(yán)重影響患者正常工作和生活，因此為其尋找有效的藥物具有臨床意義。塞來(lái)昔布作為消炎鎮(zhèn)痛的常用藥物，應(yīng)用于關(guān)節(jié)炎、慢性腰腿痛的治療中，但是長(zhǎng)期使用有增加心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)[2]。近年來(lái)，中醫(yī)藥越來(lái)越多地應(yīng)用在臨床治療中，中醫(yī)認(rèn)為膝關(guān)節(jié)滑膜炎屬“鶴膝風(fēng)”范疇，發(fā)病與患者體內(nèi)“濕邪”和“瘀毒”有關(guān)[3]。加味散膝湯含有黃芪、丹參等多種中藥材，具有活血清熱、利濕祛邪的功效。本研究旨在探討加味散膝湯聯(lián)合塞來(lái)昔布對(duì)膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者關(guān)節(jié)功能及炎癥反應(yīng)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月至2020年10月湖北省鐘祥市人民醫(yī)院收治的80例膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法，分為對(duì)照組（n=40）和治療組（n=40）。其中對(duì)照組患者男22例，女18例；病程0.8～5.0年，平均（2.12±1.04）年；年齡36～70歲，平均（52.76±8.05）歲；左膝17例，右膝23例。治療組患者男20例，女20例；病程1.0～4.6年，平均（2.10±1.00）年；年齡38～71歲，平均（52.66±8.09）歲；左膝19例，右膝21例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)研究并通過(guò)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療專家共識(shí)（2015年版）》[4]和《膝骨關(guān)節(jié)炎階梯治療專家共識(shí)（2018年版）》[5]的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)X線檢查確診者；②浮髕試驗(yàn)呈陽(yáng)性或核磁共振顯示膝關(guān)節(jié)存在過(guò)量積液者；③關(guān)節(jié)穿刺液為黃色或淡黃色液體，且表面無(wú)脂肪滴者；④患者知情同意者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他惡性腫瘤患者；②合并心、肝、腎臟等器官功能不全者；③伴隨嚴(yán)重免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病者；④對(duì)本研究藥物過(guò)敏者；⑤認(rèn)知障礙者等。

1.2 方法

對(duì)照組患者予以塞來(lái)昔布膠囊（輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 J20140072，規(guī)格：0.2 g）口服，0.2 g/次，2次/d。治療組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上予以加味散膝湯，組方：丹參17 g，防風(fēng)13 g，黃芪66 g，茯苓28 g，肉桂5 g和青風(fēng)藤12 g。存在瘀血癥狀者輔以穿山甲8 g，疼痛程度較重者輔以全蝎8 g，氣機(jī)郁結(jié)者輔以香附、青皮6 g。煎服方法：用水煎至200 ml，100 ml/次，2次/d，于每日早晚兩次溫服。1周為1個(gè)療程，兩組均持續(xù)治療5個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①治療效果。參照《中醫(yī)骨傷科臨床診療指南·膝痹?。ㄏス顷P(guān)節(jié)炎）》[6]。治愈：膝關(guān)節(jié)疼痛、積液和腫脹癥狀均消失；顯效：膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹程度明顯減輕，積液明顯減少；好轉(zhuǎn)：膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹程度部分減輕，積液部分減少；無(wú)效：患者臨床癥狀無(wú)改善甚至加重?？傆行?（治愈+顯效+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②關(guān)節(jié)功能。關(guān)節(jié)功能由視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）[7]、美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分（AKS）[8]和骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）[9]評(píng)判。VAS評(píng)分代表疼痛程度，總分為10分，分?jǐn)?shù)越高提示疼痛程度越重；AKS評(píng)分代表膝關(guān)節(jié)功能，總分為200分，分?jǐn)?shù)越高提示膝關(guān)節(jié)活動(dòng)越靈活；WOMAC評(píng)估膝關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度，總分100分，分值越高提示膝關(guān)節(jié)病況越重。分別于治療前后記錄兩組以上3項(xiàng)分值。③炎癥反應(yīng)。兩組在治療前后分別進(jìn)行血液采集，抽取外周靜脈血約4 ml，以3000 r/min速度離心10 min，分離血清，用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor，TNF-α）、白細(xì)胞介素-1（interleukin-1，IL-1）和基質(zhì)金屬蛋白酶 -3（matrix metalloproteinase，MMP-3）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件計(jì)算分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（）形式表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較

治療后治療組患者的臨床總有效率為95.00%，高于對(duì)照組的70.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療效果比較[n（%）]

2.2 兩組患者關(guān)節(jié)功能比較

兩組患者治療前AKS、VAS評(píng)分和WOMAC總分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與治療前比較，治療后兩組患者AKS評(píng)分升高，治療組高于對(duì)照組；而VAS和WOMAC評(píng)分均降低，且治療組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者關(guān)節(jié)功能比較（，分）

表2 兩組患者關(guān)節(jié)功能比較（，分）

組別 n AKS評(píng)分 VAS評(píng)分 WOMAC總分治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值對(duì)照組 40113.23±11.46 144.16±13.04 11.2680.0007.78±1.023.73±1.2915.5750.000 90.69±3.23 60.01±5.8828.9230.000治療組 40112.88±11.79 160.01±9.73 19.4990.0007.51±0.962.30±0.6428.5590.000 90.83±3.19 47.28±2.2071.0790.000 t值 0.135 6.161 1.219 6.280 0.195 12.824 P值 0.893 0.000 0.226 0.000 0.846 0.000

2.3 兩組患者炎癥反應(yīng)比較

兩組治療前血清TNF-α、MMP-3和IL-1水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組患者血清TNF-α、MMP-3和IL-1水平均較治療前下降，且治療組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見(jiàn)表 3。

表3 兩組患者炎癥反應(yīng)比較（，ng/ml）

表3 兩組患者炎癥反應(yīng)比較（，ng/ml）

組別 n TNF-α IL-1 MMP-3治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值對(duì)照組 4018.56±1.45 12.32±1.84 16.8460.000 45.13±3.65 30.75±2.47 20.636 0.000 50.56±5.28 33.36±4.76 55.9610.000治療組 4018.67±1.52 8.89±1.32 30.7250.000 46.15±3.04 22.89±3.43 32.097 0.000 50.62±4.63 22.00±2.31 34.9830.000 t值 0.331 9.580 1.358 11.761 0.054 13.579 P值 0.741 0.000 0.178 0.000 0.957 0.000

3 討論

膝關(guān)節(jié)滑膜炎是由滑膜巨噬細(xì)胞等因子介導(dǎo)的炎癥疾病，主要因膝關(guān)節(jié)扭傷和周?chē)浗M織損傷刺激滑膜，導(dǎo)致細(xì)胞液滲出并大量積累于關(guān)節(jié)處，從而產(chǎn)生膝關(guān)節(jié)炎癥。當(dāng)患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)無(wú)力、腫脹并伴隨疼痛時(shí)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，避免病情進(jìn)一步惡化，發(fā)展為肌肉萎縮，導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和強(qiáng)直，最后喪失活動(dòng)能力[10]。膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)會(huì)誘導(dǎo)環(huán)氧化酶-2（cycloxygenase-2，COX-2）生成，COX-2又可導(dǎo)致炎性前列腺素類(lèi)物質(zhì)合成與積累，繼而加重炎癥。塞來(lái)昔布的主要成分是一水乳糖、十二烷基硫酸鈉，是COX-2的抑制劑，具有抗炎、退熱和止痛的作用，但是對(duì)于有胃腸道和抗凝血功能障礙的患者，長(zhǎng)期使用有一定藥物拮抗的風(fēng)險(xiǎn)。

在中醫(yī)理論中，膝關(guān)節(jié)滑膜炎的病機(jī)在于膝部脈絡(luò)損傷，導(dǎo)致血溢成瘀，濕瘀相搏，終致濕熱瘀閉；應(yīng)根據(jù)病機(jī)采取祛邪利濕、活血清熱，兼以益氣補(bǔ)脾的治療手段[11]。本研究所用加味散膝湯由茯苓、黃芪、丹參、肉桂、防風(fēng)和青風(fēng)藤等炮制而成，其中茯苓具有健脾明心、利水滲濕的功效；丹參可祛瘀止痛、涼血消癰；黃芪對(duì)補(bǔ)氣升陽(yáng)、利水消腫有益；肉桂性熱，有溫補(bǔ)腎陽(yáng)、引火歸元之功；防風(fēng)可祛風(fēng)解表、勝濕止痙；青風(fēng)藤對(duì)通絡(luò)止痛、除濕消腫有益；穿山甲可活血化瘀；全蝎可消腫止痛；香附、青皮可疏肝解郁，全方共奏活血利濕、清熱益氣之功[12]。由上述研究結(jié)果可知，治療組患者治療后的臨床總有效率高于對(duì)照組，且治療后治療組患者VAS和WOMAC評(píng)分均低于對(duì)照組，而AKS評(píng)分高于對(duì)照組，提示加味散膝湯聯(lián)合塞來(lái)昔布對(duì)膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者關(guān)節(jié)功能具有明顯的改善效果，可降低患者疼痛和關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度，同時(shí)療效顯著，和黃桂忠等[13]的研究結(jié)果相吻合。TNF-α是一種多向性促炎因子，參與調(diào)節(jié)免疫功能，水平升高可加重病情；IL-1由活化的單核-巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，其水平升高提示存在炎癥反應(yīng)，不利于病情恢復(fù)；MMP-3屬于間充質(zhì)溶解素，能降解軟骨細(xì)胞外基質(zhì)蛋白，當(dāng)機(jī)體內(nèi)處于炎癥狀態(tài)時(shí)其水平升高，提示預(yù)后較差。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，丹參中的丹參酮能有效調(diào)整中性粒細(xì)胞的氧化過(guò)程，增加其殺菌作用，阻止其與內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)合，從而避免炎癥反應(yīng)；防風(fēng)中的防風(fēng)多糖能降低炎癥組織中的前列腺素E2水平，進(jìn)而改善患者高炎癥狀態(tài)；此外黃芪中的黃芪苷能促進(jìn)體液免疫，增強(qiáng)T淋巴細(xì)胞功能，抑制其活化生成IL-1等炎性因子，而黃芪多糖能顯著對(duì)軟骨細(xì)胞內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生抑制作用，下調(diào)并分解活性氧自由基，進(jìn)而抑制MMP-3的表達(dá)[14]。本研究結(jié)果中，治療后治療組患者血清TNF-α、IL-1和MMP-3水平均低于對(duì)照組，提示加味散膝湯聯(lián)合塞來(lái)昔布能抑制膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者體內(nèi)炎性因子的表達(dá)，控制炎癥反應(yīng)發(fā)生，和李治鋒等[15]的研究一致。

綜上，加味散膝湯聯(lián)合塞來(lái)昔布可明顯改善膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者的關(guān)節(jié)功能，抑制炎癥反應(yīng)，同時(shí)提高治療效果；但本研究選取樣本量較少，仍需進(jìn)行大樣本量、多中心的研究。