宗燕茹

( 河南省洛陽正骨醫(yī)院—河南省骨科醫(yī)院 ， 河南 洛陽 471000 )

膝關節(jié)單髁置換術(Unicompartmental Knee Arthroplasty，UKA)作為一種治療膝關節(jié)疾病的技術，臨床應用已經(jīng)有30年的歷史，并且取得了非常好的治療效果，和全膝關節(jié)置換術(Total Knee Arthroplasty，TKA)對比，具有手術創(chuàng)傷小，利于患者術后早期下地活動，縮短住院周期、加速患者康復、患者滿意度高等優(yōu)點[1]。但是臨床實踐中，如何才能控制手術創(chuàng)傷所引起的術中及術后的出血，進而減少相關并發(fā)癥的發(fā)生，仍然值得我們深入探討和研究。單髁置換術引起出血主要基于2個因素：(1)外科創(chuàng)傷引起的纖溶反應；(2)手術期間，止血帶的應用引起局部缺血和缺氧，導致微循環(huán)障礙和各種有害代謝產(chǎn)物的積累。止血帶釋放后在肢體遠端易發(fā)生缺血再灌注損傷，活化的中性粒細胞聚集等一系列炎癥反應，導致組織纖溶酶原激活劑釋放后損傷血管內(nèi)皮細胞，進一步增加了纖溶反應[2]。研究證實，氨甲環(huán)酸可以通過抑制纖維蛋白分解發(fā)揮止血作用[3]。在這項研究中，我們旨在探討關節(jié)腔內(nèi)注射和靜脈滴注氨甲環(huán)酸對單髁置換術失血的影響，詳細報告如下。

臨床資料

1 一般資料：本研究實施前，通過了醫(yī)院倫理委員的審核，所有參加本研究的患者均簽署知情同意書，選擇2016年8月-2019年8月在河南省洛陽正骨醫(yī)院接受單髁置換術治療的患者90例，根據(jù)治療方法的不同分為觀察組和對照組，每組45例。在觀察組中，男性24例，女性21例，年齡45-74歲，平均年齡(59.4±4.4)歲；對照組中男26例，女19例，年齡46-75歲，平均年齡(59.5±4.5)歲。選取的90例患者均診斷明確且符合UKA的手術指征，排除手術及用藥禁忌。2組患者之間的一般信息和身體狀況無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

2 治療方法：2組患者接受單髁置換術治療，并由同一位外科醫(yī)生按照以下手術步驟進行手術：患者麻醉方式均采用腰硬聯(lián)合麻醉聯(lián)合股神經(jīng)阻滯，體位均采用平臥位，手術時術肢均使用氣壓止血帶(45mmHg)，術肢置于特定外展架上。術肢常規(guī)使用碘伏消毒3遍，貼3M抗菌護皮膜，取髕骨內(nèi)側(cè)縱行切口長約12cm，依次切開皮膚、皮下組織及關節(jié)囊，咬除關節(jié)邊緣增生骨贅，清除增生滑膜組織，去除內(nèi)側(cè)殘余半月板。首先給予脛骨平臺內(nèi)側(cè)關節(jié)面截骨，找到脛骨結(jié)節(jié)中內(nèi)1/3點和第1、2跖骨間中點，根據(jù)兩點連線確定旋轉(zhuǎn)對線，通過試模測量內(nèi)側(cè)平臺大小，選擇對應合適假體；然后以髁間前內(nèi)上為股骨開髓點，行股骨開髓，安裝截骨板后行股骨遠端截骨，安裝試模，測量伸直間隙和屈曲間隙，屈伸間隙平衡后行平臺中央截骨，制作平臺裂隙。1次性脈沖槍沖洗創(chuàng)面，并用干紗布擦拭干截骨平面，安裝合適的內(nèi)側(cè)脛骨平臺假體和股骨內(nèi)側(cè)髁假體，充分打?qū)崳コ嘤喙撬?，安裝對應型號的墊片。測試膝關節(jié)屈曲和伸直活動度，測試關節(jié)穩(wěn)定性及內(nèi)側(cè)副韌帶張力。1次性脈沖槍充分沖洗關節(jié)腔，放置1次性高負壓引流管，逐層縫合切口。觀察組在切口縫合后，止血帶松開前，通過引流管向關節(jié)腔注射氨甲環(huán)酸20ml，然后關閉引流管4小時；對照組靜脈滴注氨甲環(huán)酸，10mg/kg，在麻醉誘導期間使用，最大劑量<1.0g。氨甲環(huán)酸注射液規(guī)格：福州海王福制藥有限公司，H20059504，5ml：0.5g×5支。

3 觀察指標及評價標準：觀察2組的術后48小時引流量、隱性失血量、總失血量；凝血功能，其中凝血功能包括凝血酶原時間(Prothrombin Time，PT)，活化部分凝血活酶時間(Activated Partial Thromboplastin Time，APTT)和D-二聚體；術后7天對患者的下肢進行彩色多普勒超聲檢查，觀察2組術后深靜脈血栓(Deep Venous Thrombosis，DVT)的發(fā)生情況。

5 結(jié)果

5.1 2組術后24小時和48小時的總引流量與比較：術后24小時和48小時，觀察組的引流量低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組引流量比較

5.2 2組凝血功能比較：術后，2組之間的凝血功能無顯著差異(P>0.05)，見表2。

表2 2組之間凝血功能比較

5.3 2組深靜脈血栓形成率的比較：術后，2組之間深靜脈血栓(DVT)發(fā)生率無差異(P> 0.05)，見表3。

表3 2組之間DVT發(fā)生率比較(n，%)

討 論

UKA伴有滑膜切除術，截骨術和股骨開髓術，這將引起術后并發(fā)癥，如廣泛而持續(xù)的失血。使用止血帶會導致下肢的缺血和再灌注損傷，從而導致組織纖溶酶原激活物(TPA)在血液內(nèi)皮中釋放，促進纖溶反應并最終增加出血量。應認真對待這些不良反應，并在臨床治療中根據(jù)出血原因采取積極措施[4]。

在這項研究中，我們比較了靜脈注射和關節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸對單髁置換術失血的影響，發(fā)現(xiàn)觀察組的術后引流量，隱性失血量和總失血量明顯低于對照組。在深靜脈血栓(DVT)發(fā)生率以及凝血功能(PT，APTT，INR)改變方面無統(tǒng)計學差異。表明單髁置換術中氨甲環(huán)酸的關節(jié)腔內(nèi)注射可有效減少出血量，可能是因為靜脈滴注氨甲環(huán)酸后，只有少量的藥物到達出血部位，同時靜脈注射氨甲環(huán)酸半衰期為1.9小時，6小時后藥物濃度會降低到小于最小值，從而大大降低其止血功能。而關節(jié)腔內(nèi)注射避免了全身用藥后藥物迅速被代謝降解及局部藥物濃度不理想，且能夠確保藥物直接作用于切口周邊，并長時間保持局部較高藥物濃度，有效發(fā)揮止血效果，同時術后臨時加閉引流管4小時可使氨甲環(huán)酸于關節(jié)腔中形成填充效應，增加局部壓力，產(chǎn)生壓迫止血作用，并提高關節(jié)腔內(nèi)局部血藥濃度，有助于減少隱性失血量，使氨甲環(huán)酸更充分發(fā)揮其抗纖維蛋白溶解功能，具有更明顯的止血作用，并在預防血管通透性增強，變態(tài)反應和炎性反應中起作用[5]。由于客觀條件和研究水平等局限性，2組的長期療效有待臨床實踐進一步驗證。

綜上所述，氨甲環(huán)酸關節(jié)腔內(nèi)注射對UKA手術具有明顯的止血作用，并能降低深靜脈血栓的發(fā)生率，在改善患者預后方面有一定的臨床價值。