王浩杰 陳 堅 索 鵬

( 江門五邑中醫(yī)院 ， 廣東 江門 529000 )

股骨粗隆間骨折是因粗隆部血流分布較多，骨折后很少出現(xiàn)不愈合的情況，可能增大了髖內(nèi)翻發(fā)生的風(fēng)險[1]。股骨粗隆間骨折在臨床上十分常見，在高齡骨質(zhì)疏松患者中十分高發(fā)，大多數(shù)為不穩(wěn)定的粉碎性骨折，如果不及時治療，極易發(fā)生肢體縮短、髖內(nèi)翻等后遺癥；且高齡患者長時間臥床易引發(fā)深靜脈血栓，對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生一定的影響[2]。股骨粗隆間骨折的治療方式有保守治療和手術(shù)治療2種方式，然而保守治療并發(fā)癥的發(fā)生率較高，目前大多數(shù)采用早期手術(shù)治療。當(dāng)前常用的手術(shù)方式有人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)與內(nèi)固定手術(shù)等[3]。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床，主要針對的是髖關(guān)節(jié)病變，且療效顯著。此方法將人工制成的髖關(guān)節(jié)假體植入患者體內(nèi)，以修復(fù)受損的髖關(guān)節(jié)，最終使髖關(guān)節(jié)功能得以恢復(fù)[4]。本研究通過對人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療高齡股骨粗隆間骨折患者的術(shù)后恢復(fù)情況進行了分析，現(xiàn)具體報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇2013年4月-2014年4月在我院接受治療的股骨粗隆間骨折患者100例，年齡均>65歲，按治療方式不同將所選患者分為觀察組69例和對照組31例，其中觀察組男23例、女46例；平均年齡(72.65±11.36)歲；骨折原因：車禍19例，摔傷32例，跌落傷18例。對照組男10例、女21例；平均年齡(72.47±11.27)歲；骨折原因：車禍8例，摔傷16例，跌落傷7例。2組一般資料比較，無顯著差異(P>0.05)，存在可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：通過臨床和影像學(xué)診斷為股骨粗隆間骨折；接受人工股骨頭置換術(shù)或內(nèi)固定術(shù)治療；未合并其他部位骨折，術(shù)前檢查身體各項指標(biāo)正常，可耐受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在病理性、陳舊性骨折或合并其他部位骨折；骨折前就存在下肢功能障礙或喪失行走能力；伴嚴(yán)重器官功能障礙、血液系統(tǒng)疾病或術(shù)前檢查身體各項指標(biāo)異常無法耐受手術(shù)；主動放棄手術(shù)治療者或無法跟蹤隨訪者。

2 方法：(1)術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前告知患者手術(shù)方式及存在的潛在風(fēng)險，有助于患者緩解緊張和恐懼等不良情緒；術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測患者的各項生命指標(biāo)，與患者進行深入地溝通，促使其積極配合治療。(2)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。采用腰硬聯(lián)合麻醉(combined spinal epidural anesthesia ，CSEA)，患者取健側(cè)臥位，常規(guī)鋪巾，采取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，將關(guān)節(jié)囊切口，在小轉(zhuǎn)子上方，截斷股骨頸，若股骨距相對完整，可以保留約1.0-1.5cm的距離。將股骨頭取出，大、小粗隆骨折塊予以保留，對髖臼情況詳細(xì)檢查，對股骨頭大小測量，選取合適的股骨柄，將其在髓腔植入，并對髓腔前、后壁骨塊及大小粗隆進行復(fù)位，復(fù)位良好后，將復(fù)位后的小粗隆、上方股骨距用克氏針固定，在復(fù)位擴髓時，動作要輕柔、緩慢，反復(fù)沖洗髓腔，用骨水泥對假體柄進行固定，復(fù)位成功后，檢查是否存在脫位情況，若復(fù)位良好，則對關(guān)節(jié)腔進行沖洗，留置負(fù)壓引流管，對切口逐層縫合。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素。根據(jù)恢復(fù)情況，鼓勵患者盡早進行肢體訓(xùn)練。(3)內(nèi)固定術(shù)。采用CSEA，患者取仰臥位，內(nèi)收患側(cè)肢，明確骨折方向后，在C型臂X光機透視下進行閉合牽引復(fù)位(若失敗則采用切開復(fù)位法)，逐層切開切口組織后，沿著股骨干方向插入導(dǎo)針，擴髓，將髓內(nèi)釘插入手柄并釘入骨髓腔。安置鉆頭套筒和瞄準(zhǔn)器，將合適的螺旋刀片置入股骨頸，確保復(fù)位成功后鎖定刀片，在股骨遠(yuǎn)端置入螺絲釘與髓內(nèi)釘尾帽，沖洗干凈并在無菌操作下進行切口的包扎。(4)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后1-2周指導(dǎo)患者進行股四頭肌、臀大肌、髖外展肌等肌肉訓(xùn)練，并行踝關(guān)節(jié)屈伸運動，遵循多次、短距離和逐步增加訓(xùn)練量的原則。結(jié)合患者的耐受程度逐步加大髖關(guān)節(jié)活動度，鼓勵患者進行髖關(guān)節(jié)屈伸運動。術(shù)后3-4周指導(dǎo)患者進行股四頭肌、髖關(guān)節(jié)外展、髖關(guān)節(jié)外伸、下肢屈伸運動，并進行床旁站立練習(xí)。檢查患者骨折愈合情況，若愈合良好，可以鼓勵患者扶拐步行或者每天進行10分鐘左右的上、下樓梯訓(xùn)練。

3 觀察指標(biāo)：(1)髖關(guān)節(jié)Harris評分。按髖關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)Harris評分對患者的疼痛、功能及活動范圍進行評價，滿分100分，分值越高，則說明髖關(guān)節(jié)功能越好。(2)生活質(zhì)量評分。采用健康狀況調(diào)查簡表(SF-36)對2組術(shù)前、術(shù)后6年的生活質(zhì)量進行評定，內(nèi)容包括生理、社會、情感、軀體功能等，分值越高，說明生活質(zhì)量越好。(3)療效評定。將療效劃分為4個等級：90-100分為優(yōu)秀；80-89分為良好；70-79分為及格；少于70分為差。總有效率=優(yōu)秀+良好+及格。

5 結(jié)果

5.1 2組手術(shù)前后Harris評分比較：2組治療前Harris評分比較，無顯著差異(P>0.05)；2組治療后Harris評分均高于治療前，且觀察組高于對照組，差異顯著(P<0.05)，見表1。

表1 2組手術(shù)前后Harris評分比較

5.2 2組術(shù)前與術(shù)后6年生活質(zhì)量評分比較：2組術(shù)前生活質(zhì)量評分比較，無顯著差異(P>0.05)；2組術(shù)后6年生活質(zhì)量評分亦無顯著差異(P>0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)前與術(shù)后6年生活質(zhì)量評分比較

5.3 2組臨床療效比較：觀察組優(yōu)良率94.20%，明顯高于對照組80.65%，差異顯著(P<0.05)。2組術(shù)后6年并發(fā)癥發(fā)生率比較，無顯著差異(P>0.05)。見表3。

表3 2組臨床療效比較(n，%)

討 論

股骨粗隆間骨折在高齡群體中比較高發(fā)，其發(fā)生率呈逐年上漲的趨勢。保守治療的療效相對較差，其會增加患者的疼痛，且提高并發(fā)癥發(fā)生率。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)最開始被應(yīng)用于高齡股骨粗隆間骨折患者的治療中，可彌補內(nèi)固定術(shù)的不足[5-6]。相關(guān)研究證實，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡股骨粗隆間骨折患者的療效顯著[7]。本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)前Harris評分比較，無顯著差異(P>0.05)；2組術(shù)后Harris評分均高于術(shù)前，且觀察組高于對照組，差異顯著(P<0.05)，這與相關(guān)研究結(jié)果一致。說明2種術(shù)式均可改善高齡股骨粗隆間骨折患者的髖關(guān)節(jié)功能，然而人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對股骨頸骨折患者髖關(guān)節(jié)功能的改善程度明顯優(yōu)于內(nèi)固定手術(shù)。相關(guān)研究表明，提升手術(shù)治療水平，選擇合適的假體，可提高患者的治療依從性，繼而提升患者的術(shù)后生活質(zhì)量[8]。本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)后6年生活質(zhì)量評分比較，無顯著差異(P>0.05)，對其原因分析在于，在對患者積極治療的基礎(chǔ)上，加強患者的康復(fù)訓(xùn)練，可以促進患者的病情改善，且術(shù)后6年，患者髖關(guān)節(jié)功能均恢復(fù)良好，對生活無明顯影響，可見，對于高齡股骨粗隆間骨折患者，在及時治療的基礎(chǔ)上，輔助早期康復(fù)訓(xùn)練，利于患者生活質(zhì)量的提升。此外，觀察組優(yōu)良率94.12%，顯著高于對照組80.00%，差異顯著(P<0.05)。2組術(shù)后6年并發(fā)癥比較，無顯著差異(P>0.05)。結(jié)果提示，術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練可有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)結(jié)合早期康復(fù)訓(xùn)練用于高齡股骨粗隆間骨折患者的治療，可以促進患者髖關(guān)節(jié)功能改善，療效顯著，能提升患者生活質(zhì)量，取得成效明顯，建議在臨床中廣泛推廣應(yīng)用。