杜娟娟

( 遼寧省殘疾人服務中心電診科 ， 遼寧 沈陽 110015 )

腎上腺損傷屬于腹部外傷所導致的合并損傷中的一種急性外傷性損傷，由于腎上腺的位置位于腹膜后方，受到一定的保護，遭受外傷時通常不易受損，因而其發(fā)病率相對較低。同時由于其體積較小，受到周圍組織的包裹，因而僅僅依據臨床表現(xiàn)很難做出明確診斷，導致出現(xiàn)漏診或誤診現(xiàn)象，造成對最佳治療時機的延誤。隨著各種影像學檢查技術的不斷發(fā)展、成熟及在臨床上的廣泛應用，對于腎上腺損傷的檢出率和確診率也在不斷提高[1]。本文通過對我院收治的急性腎上腺損傷患者采用超聲診斷相關臨床資料的回顧性分析，探討超聲檢查在進行腎上腺損傷診斷中的臨床應用效果和價值。報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取本院2018年11月-2019年11月收治的腹部外傷疑似急性腎上腺損傷患者26例作為本次研究的對象，均有急性閉合性胸腹部復合損傷病史，均有不同程度的腹部劇烈疼痛、隱痛或背部放射痛、腹脹、惡心、嘔吐等臨床表現(xiàn)。致傷原因：交通事故14例，從高處墜落6例，重物砸傷4例，外力擊打2例。患者中男性16例，女性10例；年齡15-61歲，平均年齡(42.3±5.4)歲；受傷至入院時間1-8小時，平均(5.3±1.2)小時；合并有肝臟損傷8例，腎臟挫傷、泌尿系統(tǒng)損傷12例，肺組織挫傷、血氣胸6例；合并有骨盆骨折7例，四肢骨折8例，多發(fā)肋骨骨折8例、粉碎性脊椎骨折3例；損傷嚴重度(ISS)評分為23-65.5分，平均(31.5±10.3)分。Glasgow評分>15分者12例，13-14分者9例，9-12分3例，<8分者2例。

2 方法：所有患者均分別接受超聲和CT檢查，根據檢查結果和具體情況采用手術或保守治療。(1)超聲檢查：本次研究所用儀器為西門子公司生產的 S2000型和飛利浦公司生產的 iU 22型號的彩色多普勒超聲診斷儀，成人檢查設置探頭頻率為2.5- 3.5 MHz， 兒童檢查為5.0 MHz?；颊吒鶕z查需要分別采用仰臥、左側臥、右側臥或俯臥等不同體位，按照常規(guī)分別對腎上腺所處部位進行縱切、橫切、肋下斜切及腰部斜冠狀切面等多斷面、多角度掃查，注意查找左、右腎上腺的損傷病灶，顯示不清晰對于因腹腔干擾過重所造成的顯示不清晰，應增強對于前腹壁或背部掃查。在掃查過程中隨時對于儀器的聚焦參數和角度進行調整，保證影像達到最理想狀態(tài)。仔細觀察腹腔內各種器官的外形姿態(tài)、體積大小、內部實質回聲、包膜連續(xù)性、有無腹腔積液及其他臟器并發(fā)損傷情況，尋找到病灶后使用彩色多普勒系統(tǒng)觀察并記錄其內部的血流情況。(2)CT檢查：使用CT 機進行掃描，設置：準直0.625 mm，螺距 1，重建間隔 1.2 mm，延遲時間25秒。按照常規(guī)及檢查申請中先進行掃查后再做3期增強掃描，經肘靜脈高壓注射對比劑，注射總量按1.5-2 ml/kg體質量計算，注射速率2.5-4 ml/s。將掃描數據以1.25 mm層厚行重建后傳至工作站進行多平面重建、曲面重建、斷面 VR 及最大密度投影等后期圖像重建處理。接受手術治療的患者經術后病理學檢查確診，接受保守治療的患者在治療后經多次復查確診。

3 研究方法[2-3]：(1)統(tǒng)計分析超聲和CT檢出率。(2)分析超聲和CT掃描影像學特征。

4 數據處理：采用 SPSS19.0軟件包進行數據處理，超聲和CT檢出率等計數資料用x2檢驗，如果(P<0.05)則表示組間比較差異具有統(tǒng)計學意義。

5 結果

5.1 在26例經臨床治療并確診的外傷性急性腎上腺損傷患者中，確診右側 損傷15例，左側損傷10例，雙側同時損傷1例。在傷后首次檢查中CT檢出25例，檢出率為96.15%(25/26)；超聲檢出19例，檢出率為73.08%(19/26)。CT掃描的檢出率明顯高于超聲檢查(P<0.05)。在傷后首次檢查中CT檢出的25例中定性診斷23例，超聲在檢出的19例中定性診斷15例，兩者比較無明顯差異(P>0.05)。在行增強掃描檢查的12例患者中CT的定性診斷符合率為100.00%，與超聲檢查的83.33%比較無明顯差異(P>0.05)。詳見表1-表3。

表1 傷后首次超聲和CT檢出率比較(n，%)

表2 傷后首次超聲和CT診斷符合率比較(n，%)

表3 超聲和CT增強掃描診斷符合率比較(n，%)

5.2 2種檢查方式的影像學特征：本次研究中的超聲聲像圖主要表現(xiàn)為腎上腺徑向長度較正常值增大為1.0-6.6 cm，部分聲像形態(tài)出現(xiàn)失常，呈現(xiàn)出無回聲的類圓形或不規(guī)則形團塊，為不規(guī)則形的均質或不均質低回聲，或無回聲。CT檢查表現(xiàn)為腎上腺體略顯增粗、腫脹，密度不均，腺體周圍脂肪形態(tài)不清并呈現(xiàn)出條索狀等高密度影。

討 論

1 腎上腺解剖特點及損傷機制：腎上腺腺體位于腹膜后雙側腎臟上方稍微靠前的位置，為腎周筋膜囊所包裹，其形狀呈薄片狀狹長結構，左側呈半月形，右側為三角形錐體，右側略高于左側。其解剖結構可以分為皮質部分，其組織結構為球狀帶、束狀帶和網狀帶等，為腺體的外圍部分；中央部分為髓質。腎上腺體激素是人體中重要內分泌調控物質之一，所分泌的鹽皮質激素、糖皮質激素等甾體類激素在調節(jié)人體正常生理功能中發(fā)揮重要作用，主要起到調節(jié)體內糖、水和鹽等物質代謝的作用，在腺體受損傷的時候會引起激素分泌失衡。髓質部分受到交感神經的調節(jié)和控制，可分泌腎上腺素及去甲腎上腺素等激素，在機體受到侵襲時可快速啟動應激狀態(tài)，對身體的自我防護發(fā)揮重要作用[4]。腎上腺的血液供給主要來源于上、中、下動脈，分別由膈下動脈等3支腎上腺分支實施供血，血液進入腺體皮質層后，經過靜脈匯合。右側腺體的靜脈較短，血液可直接注入下腔靜脈；而左側腎上腺靜脈相對較長，與其它靜脈匯合成進入左側腎臟靜脈。由于腺體內血管密布、供血豐富、血管壁較薄，因而容易成為因損傷造成出血的因素之一[5]。腎上腺所處位置較深，體積較小，受到筋膜囊和脂肪保護，通常情況下不容易受到損害。在胸腹腔受到外傷時可因直接擠壓對腺體內的血管構成傷害，導致靜脈血栓形成血腫。同時腹腔壓力升高后，可引起下腔靜脈及腺體靜脈壓力升高，特別是可造成右側腺體靜脈內壓劇烈上升，導致血管破裂出血而形成血腫，因而在臨床統(tǒng)計結果中可以發(fā)現(xiàn)右側腺體的外傷性損傷概率較高[6]。

2 超聲影像特征：腎上腺損傷的聲像表現(xiàn)特征與受到外傷后到接受檢查的時間間隔、受傷害的嚴重程度、腺體內的出血量以及形成血腫的大小和范圍有著密切關系。如果是輕度挫傷在受傷害后早期檢查僅表現(xiàn)為腺體體積稍有變大，其內部表現(xiàn)為低回聲；如果受傷害程度較為嚴重，則腺體體積顯著增大，內部呈不均質低回聲；如果有大量出血而形成血腫時，腺體邊界清晰且無回聲。在血腫體積較大時，其內部回聲表現(xiàn)為細小點狀或非均質性，而腫塊較小表現(xiàn)為略高回聲，腫塊后方的回聲出現(xiàn)增強[7]。隨著損傷時間的延長，復查結果顯示腫塊逐漸形成液化，腫塊體積逐漸萎縮，最后完全被身體所吸收，呈現(xiàn)出較強的回聲包塊，腫塊完全液化后形成假性囊腫無回聲，或因鈣化呈現(xiàn)出強回聲[8]。

本次研究結果顯示，采用CT檢查進行外傷性急性腎上腺損傷診斷的檢出率、首次檢查診斷符合率和增強檢查診斷符合率分別為96.15%，顯著高于超聲檢查的73.08%(P<0.05)；2種方式的首次檢查診斷符合率和增強檢查診斷符合率分別為92.00%和78.95%、100.00%和83.33%，兩者比較無明顯差異(P>0.05)。CT診斷腎上腺損傷的準確性和敏感度要優(yōu)于超聲，這是由于在檢查過程中容易受到腹腔內所產生的氣體的干擾，導致無法清晰地顯示受檢部位，因而需要通過不斷變換體位、或對受檢部位施加一定程度的壓力來提高清晰度，但是極可能因此造成繼發(fā)性傷害。同時受損傷臟器因產生應激反應而出現(xiàn)反射性擴張、積氣，均有可影響到檢查的準確性。綜上所述，超聲檢查盡管在病灶檢出率方面劣于CT，但是仍以其所具有的操作簡便、無創(chuàng)、無輻射、可重復、可移動性強等優(yōu)點，在臨床上得到廣泛應用。超聲檢查可以采用動態(tài)的方式追蹤觀察腎上腺損傷的范圍及內部所反映出的回聲變化情況，能夠對病變的位置、性質及嚴重程度作出明確診斷，尤其是對于受傷嚴重、無法進行移動的患者，可以采用床邊檢查的方式完成診斷，可以極大地降低發(fā)生繼發(fā)性傷害的風險。因此，與CT和MRI等檢查方法相比較仍具有非常顯著的臨床應用優(yōu)勢。