宋國(guó)強(qiáng)

( 山東省夏津縣人民醫(yī)院骨外二科 ， 山東 夏津 253200 )

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament， ACL)損傷是臨床常見的膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷，其中，前交叉韌帶斷裂占膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的50%左右，目前，對(duì)于采用何種關(guān)節(jié)鏡下重建技術(shù)仍存在爭(zhēng)議[1]。隨著對(duì)ACL生理力學(xué)的深入研究和關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷改進(jìn)，保留殘端的重建技術(shù)得到長(zhǎng)足發(fā)展，保留殘端重建ACL有利于加快移植肌腱的再血管化，促進(jìn)本體感覺神經(jīng)的長(zhǎng)入，加快膝關(guān)節(jié)功能和正常步態(tài)的恢復(fù)。自2017年6月-2019年2月，我院行關(guān)節(jié)鏡下保留殘端單束重建ACL手術(shù)32例，全部病例均獲得隨訪并觀察臨床療效，報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：本組32例，男20例，女12例；年齡16-49歲，平均年齡30.5歲；左膝11例，右膝21例；所有病例均有明確外傷史，其中運(yùn)動(dòng)損傷14例，墜落扭傷8例，車禍損傷7例，其它損傷3例；受傷至手術(shù)時(shí)間3天-2個(gè)月。所有病例均表現(xiàn)有膝關(guān)節(jié)外傷后腫脹疼痛，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，前抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性，Lachman試驗(yàn)陽(yáng)性，術(shù)前MRI檢查顯示ACL完全斷裂。納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)：本組納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)ACL完全性斷裂；(2)ACL股骨止點(diǎn)端斷裂，脛骨殘端完整；(3)接受自體腘繩肌腱作為移植肌腱；(4)依從性強(qiáng)且能夠全程接受隨訪的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在同側(cè)膝關(guān)節(jié)其它韌帶損傷或合并骨折、軟骨損傷；(2)存在同側(cè)膝關(guān)節(jié)半月板Ⅱ度以上損傷；(3)膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)差或依從性差；(4)除外膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)或合并其它關(guān)節(jié)疾病的患者。

2 手術(shù)方法：采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者平臥位，取常規(guī)膝前髕下內(nèi)、外側(cè)入路，關(guān)節(jié)鏡下全面探查關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)及ACL損傷情況，處理半月板損傷等合并傷，保留ACL脛骨端殘端。于同側(cè)常規(guī)切取自體腘繩肌腱(半腱肌和股薄肌)，清理肌腱，肌腱兩端用2#不可吸收線編織縫合，對(duì)折成4股后測(cè)量其直徑并預(yù)張。于脛骨端ACL殘留韌帶中間為脛骨端骨隧道內(nèi)口，安置脛骨側(cè)定位器并打入導(dǎo)針，選擇鉆頭建立脛骨隧道。股骨端隧道內(nèi)口采用時(shí)鐘定位(取左膝2點(diǎn)、右膝10點(diǎn))，屈膝100°安置股骨側(cè)定位器并打入導(dǎo)針，測(cè)量骨隧道長(zhǎng)度，建立股骨隧道。清除殘留組織及骨碎屑，選擇長(zhǎng)度適宜帶袢鋼板(Endo-button)，牽引移植肌腱經(jīng)脛骨隧道外口過關(guān)節(jié)腔入股骨隧道，殘留ACL韌帶以套袖樣包裹移植肌腱，確定帶袢鋼板翻轉(zhuǎn)，牽拉脛骨端肌腱伸曲膝關(guān)節(jié)20次，維持移植肌腱張力，安置線結(jié)緊張器，制作脛骨端固定鞘隧道，依次置入外鞘及擠壓釘(Intra-fix)可靠固定，徹底沖洗關(guān)節(jié)腔，縫合切口，無菌輔料及彈力繃帶適宜加壓包扎。

3 術(shù)后處理：麻醉效應(yīng)消退后即行踝泵運(yùn)動(dòng)及股四頭肌舒縮活動(dòng)，采用可調(diào)式膝關(guān)節(jié)支具保護(hù)8周，術(shù)后1周支具活動(dòng)度為0°-30°，術(shù)后2-3周為0°-60°，術(shù)后4-5周為0°-90°，術(shù)后6周為0°-120°；術(shù)后8周扶拐杖部分負(fù)重行走，術(shù)后10周患肢逐步完全負(fù)重，術(shù)后半年內(nèi)禁止攀爬、跳躍等，注重肢體肌力及本體感覺的恢復(fù)。

4 觀察指標(biāo)：術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月常規(guī)門診復(fù)查，術(shù)后12個(gè)月行患側(cè)膝關(guān)節(jié)MRI檢查，觀察移植肌腱是否松動(dòng)，關(guān)節(jié)軟骨及半月板有無繼發(fā)性損傷等病情變化；采用膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分系統(tǒng)和國(guó)際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)IKDC評(píng)分系統(tǒng)，分別進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定，觀察ACL重建后臨床效果。

6 結(jié)果：本組32例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12-24個(gè)月，平均15個(gè)月，手術(shù)效果及術(shù)后康復(fù)良好，術(shù)后前抽屜試驗(yàn)陰性，Lachman試驗(yàn)陰性，術(shù)后12個(gè)月復(fù)查患側(cè)膝關(guān)節(jié)MRI顯示ACL重建良好，關(guān)節(jié)軟骨及半月板無繼發(fā)性損傷，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性明顯改善。本組術(shù)前Lysholm評(píng)分(36.7±5.2)分，術(shù)后Lysholm評(píng)分(96.1±2.0)分，差異具有顯著性(P<0.05)，見表1；本組術(shù)前IKDC評(píng)分(32.9±1.6)分，術(shù)后IKDC評(píng)分(90.3±2.5)分，差異具有顯著性(P<0.05)，見表2。

表1 32例保留殘端單束重建ACL0.3術(shù)前術(shù)后Lysholm評(píng)分比較

表2 32例保留殘端單束重建ACL術(shù)前術(shù)后IKDC評(píng)分比較

討 論

關(guān)節(jié)鏡下移植肌腱重建手術(shù)是治療ACL斷裂的金標(biāo)準(zhǔn)，大多數(shù)學(xué)者對(duì)過度追求等長(zhǎng)重建的ACL并不贊成，在不具備行ACL雙束重建的條件下，解剖中心定位技術(shù)單束重建ACL是一種很好的選擇[2]。

1 保留殘端單束重建ACL對(duì)移植肌腱腱-骨愈合時(shí)間的影響。研究資料顯示，ACL移植物5年的再斷裂率為5.8%[3]，進(jìn)一步改進(jìn)ACL重建技術(shù)尤為重要。傳統(tǒng)的ACL重建手術(shù)清除殘留的ACL韌帶組織，容易使膝關(guān)節(jié)腔關(guān)節(jié)液滲入骨隧道，從而產(chǎn)生“滑液灌注效應(yīng)”，妨礙腱骨愈合。保留殘端的重建技術(shù)使ACL殘端包裹移植肌腱，有效封閉骨隧道口，避免關(guān)節(jié)滑液對(duì)隧道口的沖刷，同時(shí)阻止滑液中炎性因子的侵蝕作用，避免骨隧道的擴(kuò)大，增強(qiáng)移植肌腱的整體抗張力強(qiáng)度。保留脛骨側(cè)ACL殘端有助于術(shù)中的解剖定位， ACL殘端呈套袖樣包裹移植肌腱，有利于殘端血管組織長(zhǎng)入，提高移植肌腱的再血管化水平[4]，促進(jìn)移植腱骨生物愈合，最大程度恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。

2 保留殘端單束重建ACL對(duì)提高膝關(guān)節(jié)本體感覺功能恢復(fù)的作用。ACL的機(jī)械本體感受器主要存在于脛骨及股骨止點(diǎn)的滑膜組織中，負(fù)責(zé)感知膝關(guān)節(jié)的位置覺和平衡覺， ACL損傷不僅導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)機(jī)械力學(xué)不穩(wěn)，也造成本體感覺功能的損失，從而造成膝關(guān)節(jié)的再損傷。研究表明，保留ACL殘端長(zhǎng)度>7cm與保留長(zhǎng)度<7cm的患者相比，膝關(guān)節(jié)的本體感覺的恢復(fù)效果前者明顯優(yōu)于后者，保留ACL殘端80%就可以保留大部分本體感受器[5]。因此，在保留殘端的ACL重建技術(shù)，隨著移植肌腱組織的再血管化，可以促進(jìn)本體感覺神經(jīng)的長(zhǎng)入，有利于膝關(guān)節(jié)本體感覺功能的更好恢復(fù)，并且顯著提高患者康復(fù)訓(xùn)練的進(jìn)展，從而提升膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)的效果。

3 保留殘端單束重建ACL手術(shù)操作的幾點(diǎn)體會(huì)。(1)自體腘繩肌腱具有易取材、創(chuàng)傷小、強(qiáng)度大等優(yōu)勢(shì)，仍為當(dāng)前最常用的重建材料。其它ACL重建材料中，同種異體肌腱存在免疫排斥、疾病傳播的風(fēng)險(xiǎn)，人工韌帶存在滑膜炎癥風(fēng)險(xiǎn)，而且價(jià)格昂貴，髕腱-骨移植供區(qū)并發(fā)癥較多[6]，目前已很少使用。(2)保留殘端重建ACL脛骨隧道入口與常規(guī)手術(shù)定位點(diǎn)不同，應(yīng)位于在脛骨端ACL殘留韌帶中間，從而使移植肌腱組織從ACL殘端中間穿出，殘端肌腱組織呈套袖樣包裹；術(shù)中盡量低轉(zhuǎn)速操作手鉆，保持套袖滑膜組織的完整和張力，避免對(duì)ACL殘端的再損傷。(3)建立股骨隧道和脛骨隧道后，徹底清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)的殘留組織和骨碎屑；移植肌腱固定后，常規(guī)鏡下探查膝關(guān)節(jié)有無髁間窩撞擊，如果有撞擊存在，應(yīng)行髁間窩擴(kuò)大成形處理，避免重建術(shù)后“獨(dú)眼畸形”的發(fā)生。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下保留殘端單束重建前交叉韌帶，能夠加速移植肌腱腱骨愈合，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)本體感覺的早期恢復(fù)，提升膝關(guān)節(jié)功能和正常步態(tài)的康復(fù)水平，可以獲得良好的臨床效果。