韋劍奎

( 昭平縣人民醫(yī)院 ， 廣西 昭平 546899 )

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折屬于典型跟骨骨折，對(duì)跟骨功能影響較大，治療不當(dāng)會(huì)存留后遺癥，影響正常走路姿勢(shì)，致殘率較高[1]。臨床通常采取手術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，不同手術(shù)方式呈現(xiàn)的療效有一定差異，內(nèi)固定常用治療手段，傳統(tǒng)手術(shù)是做L切口實(shí)施內(nèi)固定，但是這種入路方式會(huì)造成較大的創(chuàng)傷，出血量較多，產(chǎn)生較多的術(shù)后并發(fā)癥，且無(wú)法重建跟骨結(jié)構(gòu)影響預(yù)后[2-3]。隨著醫(yī)療水平的提高，現(xiàn)臨床以外側(cè)擴(kuò)展入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)小切口為主，利用雙切口解決跟骨解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)困難的問(wèn)題促進(jìn)復(fù)位及固定效果[4]。本文為探究外側(cè)擴(kuò)展入路附加內(nèi)側(cè)小切口手術(shù)的療效，將我院2018年6月-2020年5月期間收治的64例骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者作為研究對(duì)象進(jìn)行分析，具體報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取我院2018年6月-2020年5月期間收治的64例骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者，按照先后順序?qū)⒈窘M患者進(jìn)行平均分組，每組納入32例患者。采用計(jì)算機(jī)表法將分為觀察組(n=32)與對(duì)照組(n=32)，觀察組(n=32)患者中，男性患者18例，女性患者14例，年齡上限68歲，年齡下限24歲，平均年齡為(42.63±7.29)歲，其中跌倒傷6例，墜落傷15例，交通事故傷11例；對(duì)照組(n=32)患者中，男性患者17例，女性患者15例，年齡上限67歲，年齡下限23歲，平均年齡為(42.16±7.13)歲，其中跌倒傷7例，墜落傷13例，交通事故傷12例。利用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件研究2組患者資料，具有參考價(jià)值。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)X線檢查符合骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)經(jīng)患者及家屬確認(rèn)后并簽訂知情同意書送至倫理委員會(huì)獲批。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；(2)精神障礙，認(rèn)知功能異常；(3)原發(fā)性感染疾病。

2 方法：(1)觀察組患者實(shí)施外側(cè)擴(kuò)展入路附加內(nèi)側(cè)小切口手術(shù)，具體措施：實(shí)施麻醉后，做10cm擴(kuò)展切口于跟骨外側(cè)，水平方向沿足背外側(cè)皮膚和跖底交界遠(yuǎn)端延伸，后上支沿外踝向斜上方骨結(jié)節(jié)處延伸，切開皮膚露出骨折相關(guān)部位，將游離骨塊及骨外皮質(zhì)移除，以傳統(tǒng)方式糾正跟骨高度、長(zhǎng)度通過(guò)克氏針固定。取出跟骨關(guān)節(jié)外側(cè)骨折塊，保持外側(cè)骨塊與跟骨載距突骨塊平齊，使用克氏針將其臨時(shí)固定于距骨上，將游離松質(zhì)骨塊及外側(cè)壁骨皮質(zhì)放置于骨缺損部位。取患者平臥位，做3cm斜切口于載距突處，將皮膚逐層切開后觀察關(guān)節(jié)面對(duì)位情況，下拉足長(zhǎng)屈肌腱確保骨折對(duì)位無(wú)誤及內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)平坦度，放置跟骨外側(cè)鈦板于跟骨外側(cè)，放置內(nèi)側(cè)定位針于載距突處骨皮質(zhì)，放置外側(cè)定位孔于跟骨溝螺釘孔，采用3點(diǎn)螺釘固定，使跟骨后關(guān)節(jié)處螺釘延伸至載距突處骨皮質(zhì)。對(duì)照組患者實(shí)施外側(cè)L形切口手術(shù)，具體措施：實(shí)施麻醉后，做12cmL形切口于跟骨外側(cè)，水平沿跖底與足背外側(cè)皮膚交界遠(yuǎn)端延伸，縱向至腓骨近端4cm處，切開跟骨外側(cè)皮質(zhì)及皮瓣，將皮瓣實(shí)施銳性剝離，充分暴露跟距后關(guān)節(jié)面、跟骨結(jié)節(jié)及跟骨底等，利用克氏針固定腓骨遠(yuǎn)端及距骨，移除小游離骨塊和骨外皮質(zhì)，用克氏針牽拉糾正跟骨高度及長(zhǎng)度。取出跟骨后關(guān)節(jié)面的骨折塊，對(duì)局部實(shí)施0.9%生理鹽水沖洗，清除粉碎松質(zhì)骨塊，對(duì)齊及固定方式參考觀察組。2組患者復(fù)位需在C臂X線機(jī)操作達(dá)到滿意后將臨時(shí)固定克氏針去除并縫合切口。

3 觀察指標(biāo)：觀察2組患者X線檢查術(shù)前及術(shù)后1年B?hler角和Gissane角；觀察并統(tǒng)計(jì)2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況；通過(guò)AOFAS(足功能評(píng)分)評(píng)定恢復(fù)優(yōu)良率，滿分100分，85分以上為優(yōu)，70-85分為良，低于70分為差。

5 結(jié)果

5.1 2組患者手術(shù)前后B?hler角和Gissane角對(duì)比：術(shù)前，2組患者B?hler角和Gissane角無(wú)明顯差異，P>0.05，統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)分析意義；術(shù)后1年，觀察組患者B?hler角和Gissane角均高于對(duì)照組，P<0.05，統(tǒng)計(jì)學(xué)存在研究意義，見表1。

表1 2組患者手術(shù)前后B?hler角和Gissane角對(duì)比

5.2 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比：觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，P<0.05，統(tǒng)計(jì)學(xué)存在研究意義，見表2。

表2 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比(n，%)

5.3 2組患者術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比：觀察組術(shù)后1年恢復(fù)情況16例為優(yōu)，15例為良，1例為差，優(yōu)良率為96.87%；對(duì)照組術(shù)后1年恢復(fù)情況13例為優(yōu)，17例為良，2例為差，優(yōu)良率為93.75%。2組患者術(shù)后綜合評(píng)分無(wú)差異，x2=0.3497，P=0.5542>0.05，統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)分析意義。

討 論

跟骨是人體負(fù)重關(guān)鍵結(jié)構(gòu)，跟骨出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折會(huì)影響正常行走，治療不徹底會(huì)引發(fā)負(fù)重疼痛、關(guān)節(jié)炎等后遺癥，降低患者生活質(zhì)量，嚴(yán)重會(huì)致殘影響工作及生活[5]。跟骨內(nèi)關(guān)節(jié)骨折患者跟骨寬度及高度會(huì)產(chǎn)生異常致使關(guān)節(jié)面移位，治療的關(guān)鍵在于關(guān)節(jié)復(fù)位，需要充分考慮跟骨中負(fù)重關(guān)節(jié)面復(fù)位及固定[6]。載距突是跟骨內(nèi)關(guān)節(jié)固位的重點(diǎn)解剖標(biāo)志，此處發(fā)生骨折風(fēng)險(xiǎn)較低，可作為參考進(jìn)行復(fù)位的對(duì)照點(diǎn)[7]。本研究主要是以載距突作為基礎(chǔ)點(diǎn)對(duì)骨折部位進(jìn)行復(fù)位及固定，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)載距突小切口配合外側(cè)擴(kuò)展入路符合血流動(dòng)力學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，而L形切口恰巧與跟骨外側(cè)血管分布重疊，故行L行切口時(shí)出血量較大，恢復(fù)速度慢，不利于手術(shù)操作[8]。而外側(cè)擴(kuò)展切口距離主要血管較遠(yuǎn)且暴露骨折處明顯，清除游離骨塊及骨外皮質(zhì)更徹底，復(fù)位和固定效果較好，保證力學(xué)強(qiáng)度更高，對(duì)遠(yuǎn)期恢復(fù)骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)更有利[9]。

計(jì)算數(shù)據(jù)表明，觀察組患者B?hler角為27.96°±2.32°，高于對(duì)照組的24.26°±2.03°(t=7.6852，P=0.0000)，Gissane角為122.62°±3.49°，高于對(duì)照組的116.59°±3.18°(t=8.1776，P=0.0000)，并發(fā)癥發(fā)生率為3.12%，低于對(duì)照組的18.75%(x2=4.0100，P=0.0452)，統(tǒng)計(jì)學(xué)存在研究意義；觀察組恢復(fù)優(yōu)良率為96.87%，與觀察組的93.75%無(wú)差異，x2=0.3497，P=0.5542>0.05，統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)分析意義。邢寶研究[10]區(qū)分60例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者隨機(jī)分為觀察組(外側(cè)擴(kuò)展入路附加內(nèi)側(cè)載距突小切口)和對(duì)照組(外側(cè)L形切口)，每組各納入30例，對(duì)比2組患者B?hler角和Gissane角。結(jié)果顯示，觀察組B?hler角和Gissane角分別為27.5°±2.1°、121.2°±3.2°，對(duì)照組B?hler角和Gissane角分別為24.8°±1.5°、117.8°±3.7°。觀察組高于對(duì)照組，t值分別為5.730、3.807，P<0.05，統(tǒng)計(jì)學(xué)存在分析意義，得出結(jié)論與本文基本一致。

綜合以上結(jié)論，骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折實(shí)施外側(cè)擴(kuò)展入路附加內(nèi)側(cè)小切口手術(shù)治療效果顯著，可改善B?hler角和Gissane角，使關(guān)節(jié)更穩(wěn)定，術(shù)后并發(fā)癥較少，預(yù)后恢復(fù)較快，值得推廣。