肖敏琳，夏蘇建

(暨南大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生學(xué)院，廣東 廣州 510632)

2020年3月，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》明確提出，到2030年全面建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系[1]。社商融合型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，也被稱為“普惠型醫(yī)療保險(xiǎn)”“惠民?！钡萚2]，是一類兼具基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)特點(diǎn)的新型保險(xiǎn)產(chǎn)品。2020年以來(lái)，這類保險(xiǎn)在全國(guó)各地迅速發(fā)展。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2021年5月初，全國(guó)已有130余款此類產(chǎn)品上市。2020年11月，銀保監(jiān)會(huì)下發(fā)《關(guān)于規(guī)范保險(xiǎn)公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的通知(征求意見(jiàn)稿)》，開始對(duì)這類新型保險(xiǎn)進(jìn)行規(guī)范和定性。

近年來(lái)，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保率穩(wěn)定在95%以上，但由于保障范圍及報(bào)銷額度的限制，居民仍需自行承擔(dān)一部分醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)重癥及罕見(jiàn)病患者而言，仍然面臨著很大的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)[3]。而純商業(yè)健康保險(xiǎn)在我國(guó)的發(fā)展尚不充分，2018年我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例僅為3%。因此，這種由政府、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及第三方平臺(tái)共同合作推出的社商融合型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，兼具社會(huì)價(jià)值和發(fā)展前景。

1 我國(guó)社商融合型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的探索

1.1 社商融合型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的由來(lái)及演變

廣東省對(duì)這類保險(xiǎn)的探索走在了全國(guó)前列，2015年深圳市推出了全國(guó)第一款社商融合型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)——深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，一直到2019年，才有南京和珠海2個(gè)城市跟進(jìn)[4]。2020年，在國(guó)家政策的引導(dǎo)下，社商融合型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)迎來(lái)了井噴式的發(fā)展。據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)顯示，2021年這類保險(xiǎn)的覆蓋人群已達(dá)千萬(wàn)[5]。截至2021年5月初，全國(guó)已有26個(gè)省、市、自治區(qū)推出這類保險(xiǎn)，詳情見(jiàn)表1。社商融合型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在我國(guó)大規(guī)模發(fā)展的時(shí)間不長(zhǎng)，但其保障模式已發(fā)生較大變化，從初期只保障“醫(yī)保目錄內(nèi)的自付部分”和“10～20種醫(yī)保內(nèi)外昂貴特藥”到逐漸將“醫(yī)保目錄外的費(fèi)用”也納入保障范圍，其保障范圍迎來(lái)了質(zhì)的提升。從2021年新上市的產(chǎn)品來(lái)看，例如武漢“惠醫(yī)?！钡犬a(chǎn)品還結(jié)合當(dāng)前時(shí)勢(shì)，將新冠肺炎的保障納入其中，切實(shí)提高了居民的醫(yī)療保障水平。而從產(chǎn)品定價(jià)來(lái)看，從初期的“一城多?！?，各方參與者以低保費(fèi)吸引關(guān)注、搶占市場(chǎng)，到逐漸回歸理性，相關(guān)產(chǎn)品的定價(jià)更加切合產(chǎn)品實(shí)際。從產(chǎn)品理賠角度看，初期社商融合型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的免賠額度大多設(shè)在1.5萬(wàn)～2萬(wàn)元，各項(xiàng)保障分別計(jì)算免賠額，理賠門檻較高，到免賠額要求逐漸放低，不少產(chǎn)品將免賠額度降至1萬(wàn)元以下。從既往癥來(lái)看，越來(lái)越多的產(chǎn)品放寬了健康要求，將既往癥也納入保障范圍。

表1 已推出社商融合型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的省、市、自治區(qū)

1.2 社商融合型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)

社商融合型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)大多具有以下共同特征：①政府參與；②商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦；③第三方平臺(tái)提供技術(shù)支持或管理服務(wù)；④參保門檻低；⑤發(fā)展迅速等。這類保險(xiǎn)大多要求投保對(duì)象具有當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)參保人身份，對(duì)參保人的年齡、職業(yè)、身體狀況要求寬松。保費(fèi)在20～200元，存在差異化定價(jià)和統(tǒng)一定價(jià)兩種模式。其中，差異化定價(jià)又分為按年齡段定價(jià)和按不同保障方案定價(jià)兩種。統(tǒng)一定價(jià)模式對(duì)所有參保人實(shí)施統(tǒng)一的保障方案和價(jià)格，占總量的70%以上，其中價(jià)格最高的是深圳專屬醫(yī)療險(xiǎn)(365元/人/年)，這類產(chǎn)品的保額大多設(shè)定在100萬(wàn)～300萬(wàn)元，占統(tǒng)一定價(jià)模式產(chǎn)品的80%以上，賠付比例在60%～80%的居多，設(shè)置了一定的免賠額，一般不承擔(dān)某幾種特定既往癥，保障范圍一般除了醫(yī)保目錄內(nèi)自費(fèi)較高的部分外，往往還涉及醫(yī)保目錄外部分高價(jià)藥物和費(fèi)用。參保人只需投入較少保費(fèi)就可以獲得較高的報(bào)銷額度，在醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過(guò)重時(shí)，是一項(xiàng)不錯(cuò)的保障措施。

1.3 “一城多?！蹦Ｊ降奶剿?/h3>

“一城多?！敝傅氖且粋€(gè)城市上線了多款社商融合型保險(xiǎn)產(chǎn)品[6]，比如寧波、福州、廣州等地都有多款產(chǎn)品，這些產(chǎn)品在保障內(nèi)容上存在一定程度的交叉，且參保人的資格認(rèn)定大體相同，以廣州市的兩款產(chǎn)品為例，在醫(yī)保目錄內(nèi)住院費(fèi)用的報(bào)銷上存在重疊，且參保人群都限定為廣州市基本醫(yī)保參保人，兩者存在一定的競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，但其保障的核心側(cè)重點(diǎn)不同，保障的深度和廣度也存在一定差異，具體見(jiàn)表2?！耙怀嵌啾！毙问降某霈F(xiàn)是市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的結(jié)果，然而目前市面上已有的“一城多?！碑a(chǎn)品存在同質(zhì)性較大、缺乏特色設(shè)計(jì)等問(wèn)題。保障內(nèi)容過(guò)于相似的產(chǎn)品不利于行業(yè)的發(fā)展，也會(huì)給群眾造成困惑，保險(xiǎn)公司應(yīng)著力設(shè)計(jì)差異化的保險(xiǎn)產(chǎn)品，形成良性競(jìng)爭(zhēng)的氛圍。

表2 廣州市社商融合型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的對(duì)比

1.4 影響社商融合型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的因素

1.4.1 政府參與度

社商融合型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展離不開地方政府的支持，同時(shí)與地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平密切相關(guān)。從各地運(yùn)營(yíng)情況來(lái)看，深圳、成都等地的反響不錯(cuò)，深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)及成都“惠蓉保”上線后均有超過(guò)百萬(wàn)人參保；但也有運(yùn)營(yíng)不當(dāng)、剛上線1個(gè)多月就下線的產(chǎn)品，如嘉興“惠嘉保”等。政府在這類保險(xiǎn)的發(fā)展過(guò)程中扮演了重要角色，以最早的深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)舉例，此前一直反響平平，但在政府大力推廣之后，2019年的參保人數(shù)增長(zhǎng)超過(guò)了54%。從目前上線的產(chǎn)品來(lái)看，各地政府的參與程度存在差異，大致可分為淺層、中層、深層合作3種方式[4]。在淺層合作模式中，政府更多是起“背書”的作用；在中層合作模式中，政府參與指導(dǎo)產(chǎn)品的設(shè)計(jì)工作，給予保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)一部分醫(yī)保數(shù)據(jù)支撐，有利于產(chǎn)品的市場(chǎng)定價(jià)和風(fēng)險(xiǎn)把控；而在深層合作模式中，政府則通過(guò)出臺(tái)文件，深度參與或主導(dǎo)了產(chǎn)品的設(shè)計(jì)和推廣工作，同時(shí)在購(gòu)買方式上，也支持醫(yī)保個(gè)賬購(gòu)買[4，5]，不同參與程度分析見(jiàn)表3。數(shù)據(jù)及政策的支持對(duì)社商融合型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展起著非常重要的作用，通常政府參與程度越高的產(chǎn)品，其參保數(shù)量及參保率都相對(duì)較高。此外，各產(chǎn)品背后支持的政府部門各有不同，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)往往會(huì)積極爭(zhēng)取政府部門的支持，在無(wú)法獲得其支持的情況下，有些保險(xiǎn)公司轉(zhuǎn)而與行業(yè)組織、基金會(huì)合作。支持部門的不同很大程度上影響了保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的開展，當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療相關(guān)部門，如地方醫(yī)保局、衛(wèi)健委等都是應(yīng)該積極爭(zhēng)取的單位。

表3 社商融合型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)政府參與程度分析

1.4.2 參保人特征

個(gè)體層面上，居民的年齡、身體狀況、經(jīng)濟(jì)水平、保險(xiǎn)意識(shí)等也會(huì)對(duì)其參保積極性有影響，進(jìn)而會(huì)影響到個(gè)人對(duì)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的需求[7]。一般而言，身體狀況不佳及患病風(fēng)險(xiǎn)較大的老年人群更傾向于購(gòu)買健康保險(xiǎn)，又由于社商融合型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)普遍參保門檻低，因此存在較大逆向選擇的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)方而言，如果老年人和身體狀況欠佳的參保人占比過(guò)高，其風(fēng)險(xiǎn)分散機(jī)制就很難起作用。因此，如何通過(guò)產(chǎn)品設(shè)計(jì)吸引更多年輕人投保顯得尤為重要。個(gè)人的經(jīng)濟(jì)水平直接決定了參保人對(duì)健康保險(xiǎn)的購(gòu)買力，個(gè)人的收入水平越高，其對(duì)健康保險(xiǎn)的需求可能會(huì)越高。同時(shí)，個(gè)人的保險(xiǎn)意識(shí)也會(huì)對(duì)其購(gòu)買欲望有影響，通過(guò)提高居民的醫(yī)療保險(xiǎn)意識(shí)有利于激發(fā)其對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的需求[8]。

2 當(dāng)前社商融合型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)存在的主要問(wèn)題

2.1 產(chǎn)品同質(zhì)化明顯，保障有限

目前市面上的社商融合型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)雖然數(shù)量眾多，但其在保障內(nèi)容上具有較大相似性，同質(zhì)化帶來(lái)的負(fù)面影響就是產(chǎn)品不能滿足各地群眾差異化的醫(yī)療需求。大部分保險(xiǎn)只對(duì)社保內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)以及幾種特定的特效藥進(jìn)行理賠，所能覆蓋到的醫(yī)保目錄外費(fèi)用非常有限，理賠細(xì)則上對(duì)醫(yī)保目錄外可報(bào)銷的藥品都做了嚴(yán)格的限定且種類有限。以重慶“渝惠?！睘槔浔Ｕ县?zé)任包括兩部分，一是當(dāng)?shù)蒯t(yī)保目錄內(nèi)住院/特病門診補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，其次是15種特定高額藥品費(fèi)用，對(duì)醫(yī)保目錄外的保障有限。這些特定高額藥品種類不多，且所覆蓋的高發(fā)疾病種類少，據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國(guó)發(fā)病率最高的10種癌癥中[9]，渝惠保只保障了肺癌、肝癌及乳腺癌3種。使用頻率高的藥不在報(bào)銷范圍內(nèi)，而在報(bào)銷范圍內(nèi)的藥大多適用于發(fā)生概率較低的疾病，故而對(duì)普通患者來(lái)說(shuō)，這些保險(xiǎn)的實(shí)際保障范圍十分有限，這也是大部分社商融合型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問(wèn)題。

2.2 缺乏長(zhǎng)遠(yuǎn)設(shè)計(jì)，發(fā)展受限

由于很多省市都是首次運(yùn)營(yíng)這類保險(xiǎn)，缺乏實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)，很多社商融合型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)都設(shè)定為一年期產(chǎn)品，在保險(xiǎn)條款上寫明，該保險(xiǎn)是非連續(xù)性合同產(chǎn)品，會(huì)根據(jù)這一年度的運(yùn)營(yíng)情況來(lái)判斷下一年度是否繼續(xù)出售，保險(xiǎn)公司也不能保證該產(chǎn)品下一年度能否上線，承保規(guī)則、保費(fèi)等是否調(diào)整也是未知，一個(gè)保險(xiǎn)年度之后需要重新投保，缺乏長(zhǎng)遠(yuǎn)設(shè)計(jì)[10]。此外，即使是反響不錯(cuò)的深圳重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，運(yùn)營(yíng)的5年來(lái)也一直處于虧損狀態(tài)[11]，因此如何通過(guò)產(chǎn)品設(shè)計(jì)和質(zhì)量控制來(lái)使產(chǎn)品盈利，是保險(xiǎn)公司日后發(fā)展的重點(diǎn)，也是社商融合型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)能否長(zhǎng)期存在，持續(xù)運(yùn)營(yíng)的關(guān)鍵所在。

2.3 理賠門檻高，獲賠率低

大多數(shù)社商融合型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)都設(shè)置了較高的免賠額，根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局公布的數(shù)據(jù)顯示，目前全國(guó)平均住院費(fèi)用大概在1萬(wàn)元左右，而大部分社商融合型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的免賠額定在1.5萬(wàn)～2萬(wàn)元，因此很多普通疾病的醫(yī)療費(fèi)用因達(dá)不到理賠標(biāo)準(zhǔn)而無(wú)法獲得賠償。此外，雖然有的產(chǎn)品在投保時(shí)并不需要參保人健康告知，即使患病也能投保，但又規(guī)定了患有指定重疾的參保人因該病產(chǎn)生的住院醫(yī)療費(fèi)用無(wú)法獲得賠償，存在既往癥不賠的規(guī)定。很多社商融合型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)把一些理賠概率高的既往癥排除在補(bǔ)償范圍外，對(duì)民眾來(lái)說(shuō)，這類產(chǎn)品看似沒(méi)有設(shè)置很高的健康門檻、投保門檻低，但投保后很可能因達(dá)不到要求而無(wú)法得到賠償[12]。

2.4 宣傳不夠全面，存在信息不對(duì)稱

社商融合型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)憑借其低保費(fèi)吸引了大量參保人，但低保費(fèi)背后也意味著對(duì)應(yīng)的保障范圍和報(bào)銷力度會(huì)受到限制，然而對(duì)參保人而言，其很難分辨出各種保險(xiǎn)條款之間的細(xì)微差別，以及各個(gè)保險(xiǎn)術(shù)語(yǔ)的準(zhǔn)確含義，加之保險(xiǎn)公司在宣傳時(shí)，會(huì)對(duì)保險(xiǎn)本身進(jìn)行包裝和修飾，弱化存在的問(wèn)題，避開談免賠額，對(duì)產(chǎn)品理賠、續(xù)保等細(xì)則介紹不夠清楚等，導(dǎo)致民眾對(duì)實(shí)際保障水平產(chǎn)生了錯(cuò)誤的估計(jì)，在索賠時(shí)才意識(shí)到預(yù)期與現(xiàn)實(shí)理賠之間的差距，極大地影響了參保人的獲賠體驗(yàn)，從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，也不利于保險(xiǎn)公司與參保人之間建立良好的信任關(guān)系，對(duì)保險(xiǎn)本身及該保險(xiǎn)公司的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展都會(huì)產(chǎn)生不利影響。此外，部分產(chǎn)品在宣傳時(shí)，對(duì)政府支持情況含糊不清，是否確有政府部門指導(dǎo)、有沒(méi)有冒用政府名義宣傳，群眾難以辨別，存在被誤導(dǎo)的風(fēng)險(xiǎn)[13]。

3 社商融合型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)一步發(fā)展的建議

3.1 加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)和監(jiān)管

目前針對(duì)這類新型保險(xiǎn)的法律法規(guī)尚未完善，因此盡快出臺(tái)相應(yīng)政策來(lái)規(guī)范和監(jiān)督社商融合型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)其發(fā)展至關(guān)重要。在各地開展這類新型保險(xiǎn)時(shí)，政府應(yīng)當(dāng)明確準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，遴選真正合格的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，規(guī)范保險(xiǎn)業(yè)務(wù)開展，建立行業(yè)規(guī)范，對(duì)虛假宣傳、惡性競(jìng)爭(zhēng)、泄漏參保人信息等不當(dāng)行為設(shè)立嚴(yán)格的處罰機(jī)制。國(guó)家醫(yī)保局應(yīng)積極承擔(dān)引導(dǎo)職責(zé)，加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，給社商融合型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)定性定位。此外，還需明確各參與主體的責(zé)任，落實(shí)參與牽頭的政府部門[2]、設(shè)計(jì)產(chǎn)品的保險(xiǎn)公司以及第三方平臺(tái)各自的責(zé)任義務(wù)，從而有利于后續(xù)理賠、運(yùn)營(yíng)等責(zé)任的劃分。同時(shí)，還應(yīng)加強(qiáng)區(qū)域保險(xiǎn)一體化建設(shè)，提高社商融合型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次，擴(kuò)大資金盤，避免惡性競(jìng)爭(zhēng)和“跑馬圈地”，增強(qiáng)抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力。

3.2 打通醫(yī)保與商保的數(shù)據(jù)共享

商業(yè)保險(xiǎn)公司與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立長(zhǎng)期合作關(guān)系，共建醫(yī)保審核系統(tǒng)，合理合法使用醫(yī)保參保人數(shù)據(jù)，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過(guò)獲取政府開放的脫敏醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行產(chǎn)品精算和風(fēng)險(xiǎn)控制，為社商融合型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展提供數(shù)據(jù)支持[8，14]。同時(shí)，通過(guò)對(duì)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，找出本地常見(jiàn)病、高發(fā)病，并據(jù)此設(shè)計(jì)有針對(duì)性的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，與疾病具體診療過(guò)程及費(fèi)用支出相關(guān)的保險(xiǎn)產(chǎn)品更具有吸引力[15]，從實(shí)際情況出發(fā)設(shè)計(jì)產(chǎn)品而不是盲目跟風(fēng)上市，設(shè)置理性的價(jià)格和合理的免賠額，讓更多的人享受到保險(xiǎn)的紅利。此外，還可以通過(guò)對(duì)接參保人的理賠數(shù)據(jù)和社保數(shù)據(jù)，在定點(diǎn)醫(yī)院直接開辟結(jié)算通道，簡(jiǎn)化理賠流程，充分發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！钡膬?yōu)勢(shì)[16]。

3.3 正確引導(dǎo)民眾的購(gòu)買需求

保險(xiǎn)公司在宣傳產(chǎn)品時(shí)應(yīng)當(dāng)切合實(shí)際而不能避重就輕，對(duì)既往癥、免賠額、責(zé)任免除等參保人容易忽略的重要事項(xiàng)，要以通俗易懂的方式向群眾介紹清楚，對(duì)保障額度等群眾比較關(guān)心的待遇問(wèn)題要宣傳得當(dāng)，不能夸大其詞，引導(dǎo)民眾對(duì)保險(xiǎn)產(chǎn)品形成合理的預(yù)期，做實(shí)產(chǎn)品的宣傳和咨詢工作。負(fù)責(zé)牽頭的政府單位要履行監(jiān)督義務(wù)，對(duì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不合時(shí)宜的宣傳要快速反應(yīng)、及時(shí)制止，正確引導(dǎo)民眾的購(gòu)買需求，設(shè)置風(fēng)險(xiǎn)提醒。對(duì)冒用政府名義宣傳的產(chǎn)品及保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格處罰，并及時(shí)向社會(huì)通報(bào)，消除負(fù)面影響[13]。