張揮武，趙大仁，沈 海

(四川省骨科醫(yī)院，四川 成都 610041)

千百年來，中醫(yī)藥為中華民族防病治病和繁衍昌盛做出了巨大貢獻。中醫(yī)藥作為我國獨特的衛(wèi)生資源、潛力巨大的經(jīng)濟資源、具有原創(chuàng)優(yōu)勢的科技資源、優(yōu)秀的文化資源和重要的生態(tài)資源，在經(jīng)濟社會發(fā)展中發(fā)揮著重要作用[1，2]。2019年10月25日，全國中醫(yī)藥大會在北京召開，習近平總書記對中醫(yī)藥工作作出重要指示，堅持中西醫(yī)并重，充分發(fā)揮中醫(yī)藥防病治病的獨特優(yōu)勢和作用，推動中醫(yī)藥和西醫(yī)藥相互補充、協(xié)調(diào)發(fā)展，推動中醫(yī)藥走向世界[3]。隨后國務(wù)院印發(fā)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》，進一步發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢病種的作用。在此背景下，中醫(yī)藥發(fā)展迎來前所未有的機遇。另一方面，隨著我國DRGs等醫(yī)保支付方式改革的逐步推廣，中醫(yī)如何進一步發(fā)揮特色優(yōu)勢、規(guī)范優(yōu)勢病種的診療模式、提高療效，是當前中醫(yī)醫(yī)保支付方式改革的重點、難點與焦點。為此，本研究選取了四川省骨科醫(yī)院橈骨遠端骨折(單側(cè))為中醫(yī)優(yōu)勢病種，探討中醫(yī)優(yōu)勢病種的費用情況，并在此基礎(chǔ)上運用了歷史費用推演方法測算該病種的醫(yī)保支付定額標準，為中醫(yī)優(yōu)勢病種醫(yī)保支付方式的改革提供政策參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究資料來源于四川省骨科醫(yī)院2016-2020年橈骨遠端骨折(單側(cè))病案首頁數(shù)據(jù)資料，收集患者年齡、性別、住院天數(shù)、費用構(gòu)成等相關(guān)資料。中醫(yī)第一診斷為骨折病(TCD編碼：BGG000)，西醫(yī)第一診斷為橈骨遠端骨折(ICD-10編碼：S52.500，S52.501，S52.502，S52.801)。中醫(yī)診斷標準：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)病證診斷療效標準》(ZY/T001.9-94)；西醫(yī)診斷標準：參照《臨床診療指南——骨科分冊》(中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年)。

1.2 研究方法

1.2.1 文獻分析法

通過檢索1990年1月-2020年12月CBM、CNKI、維普、萬方等數(shù)據(jù)庫、相關(guān)政府網(wǎng)站等收集國內(nèi)外中醫(yī)發(fā)展現(xiàn)狀、不同支付方式的特點，按病種付費在我國的研究現(xiàn)狀、方法以及國外主要國家病種付費(DRGs)經(jīng)驗等的相關(guān)文獻。

1.2.2 病種選擇

以發(fā)病率較高、中醫(yī)治療特色突出、處置差異較小等為篩選原則，通過召開專題會議形式，最終選擇了橈骨遠端骨折(單側(cè))為本次研究的病種。該病種的治療方式為住院非手術(shù)治療。

1.2.3 歷史費用推演

通過病案首頁收集患者的一般資料，建立多元線性回歸模型，研究住院費用的影響因素，并預測費用的增長趨勢，以上一年度歷史費用的分布找到覆蓋上一年大部分患者的比例，而總費用沒有超出預期值的點，測算該病種的費用情況[4，5]。

1.2.4 結(jié)構(gòu)變動度

借助衛(wèi)生經(jīng)濟學研究方法結(jié)構(gòu)變動度(Degree of Structure Variation簡稱DSV)分析費用構(gòu)成情況[6]。結(jié)構(gòu)變動度是一個反映事物行構(gòu)成和列構(gòu)成變化的綜合指標，值在0%～100%波動，波動值越大，表示比較期間事物的結(jié)構(gòu)變動程度越大。

計算公式為：DSV=∑|Xi1-Xi0|

其中，結(jié)構(gòu)變動值=Xi1-Xi0，i是費用項目序列號，0為期初，1為期末，Xi0為期初第i項費用占總費用的構(gòu)成比(%)，Xi1為期末第i項費用占總費用的構(gòu)成比(%)。年均結(jié)構(gòu)變動度=DSV/n，n為比較期數(shù)；結(jié)構(gòu)變動度的貢獻率=|Xi1-Xi0|/DSV×100%，結(jié)構(gòu)變動貢獻率反映了費用各組分的構(gòu)成比對結(jié)構(gòu)變動程度影響的大小[7，8]。

1.2.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0進行數(shù)據(jù)收集和數(shù)據(jù)處理。其中一般數(shù)據(jù)資料采用描述性統(tǒng)計學方法，確定病種的標準費用采用多元線性回歸，以P<0.05為具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 橈骨遠端骨折非手術(shù)治療費用情況

2016-2020年該院橈骨遠端骨折非手術(shù)治療例數(shù)呈現(xiàn)緩慢增加的趨勢，治療的平均費用也隨之增長。257例患者5年的治療總費用為1,594,757.74元，費用的最大值19,716.46元，最小值為531.37元，平均費用為6205.28元。詳見表1。

表1 橈骨遠端骨折(單側(cè))費用情況

2.2 橈骨遠端骨折非手術(shù)治療費用構(gòu)成情況

研究結(jié)果顯示，通過5年該病種費用構(gòu)成情況來看，檢查費、中醫(yī)治療費、藥品費占總費用的比例較大，分別為24.20%、27.70%和12.55%，符合橈骨遠端骨折非手術(shù)治療和特點和規(guī)律，費用結(jié)構(gòu)相對合理。但是也發(fā)現(xiàn)，費用構(gòu)成中的護理費、針灸費、醫(yī)療服務(wù)費、診斷費的構(gòu)成比例較低，其中原因值得進一步探討。詳見表2。

表2 橈骨遠端骨折各項費用在總費用中的占比情況 單位：%

2.3 橈骨遠端骨折非手術(shù)治療費用結(jié)構(gòu)變動度

結(jié)果顯示，檢查費、材料費、其他費用均呈正向變動，而醫(yī)療服務(wù)費、護理費、中醫(yī)治療費、針灸費均呈負向變動。計算該病種費用結(jié)構(gòu)的貢獻率并進行排名，由高到低為：藥品費33.96%、檢查費24.71%、中醫(yī)治療費13.34%、材料費8.97%、醫(yī)療服務(wù)費7.87%、針灸費6.91%、其他費4.06%診斷費2.46%、護理費1.76%。結(jié)構(gòu)變動度值及結(jié)構(gòu)變動度情況見表3。

表3 橈骨遠端骨折病種費用結(jié)構(gòu)變動度

2.4 橈骨遠端骨折非手術(shù)治療費用多元線性回歸

采用國內(nèi)學者尹紅燕[4]等提出的歷史費用測算方法，以2016-2020年該院257例按項目付費橈骨遠端骨折患者為樣本，分析年份、性別、年齡、住院天數(shù)和季節(jié)(春夏秋冬)對住院費用的影響。將住院費用取對數(shù)轉(zhuǎn)化為正態(tài)分布數(shù)據(jù)，并設(shè)置為因變量，以年份、性別、年齡、住院天數(shù)和季節(jié)(春夏秋冬)為自變量，將標準化回歸系數(shù)取自然指數(shù)作為影響因素，探討分析橈骨遠端骨折住院費用的影響因素。得到年份的Exp(b)=1.153，即2021年橈骨遠端骨折平均費用較2020年增長15.3%。

既往的研究顯示，通常是取低于實際平均費用10%，確定單病種的定額支付標準[9]。但由于該疾病住院非手術(shù)治療患者大多是急診復位效果不好的患者，實際產(chǎn)生的住院費用會較高。因此，基于該病種的特殊性，按測算結(jié)果15.3%增長率為基準，若保持患者數(shù)不變，2021年總費用為：2020年總費用(28.37萬)×(1+0.153)=32.71萬。假設(shè)2021年患者人數(shù)及分布等同于2020年患者結(jié)構(gòu)，可得2021年次均費用為：32.71萬÷48=7154.69元，取整之后為7155元。以上一年度(2020)歷史費用的分布，覆蓋上一年患者比例為61.89%。見表4。

表4 住院費用影響的多元線性回歸分析

3 討論與建議

3.1 橈骨遠端骨折費用構(gòu)成需進一步優(yōu)化

研究結(jié)果提示，盡管該院橈骨遠端骨折非手術(shù)治療費用情況、費用結(jié)構(gòu)基本上符合該病種中醫(yī)治療的特點和規(guī)律，但費用結(jié)構(gòu)還有待進一步優(yōu)化。從費用結(jié)構(gòu)方面分析，中醫(yī)治療費占比(27.70%)還不到3成，診斷費僅占1.10%，護理費僅占2.94%，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值的費用項目占比較低。從結(jié)構(gòu)變動度方面分析，檢查費、材料費、其他費用均呈正向變動，說明此三者在住院費用中所占的比例處于上升態(tài)勢；醫(yī)療服務(wù)費、護理費、中藥治療費、針灸費均呈負向變動，說明此四者在住院費用中所占的比例一直處于下降趨勢?？梢?，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)技術(shù)價值的項目費用增加不明顯或費用構(gòu)成比下降。從費用結(jié)構(gòu)變動度的貢獻率分析，藥品費、檢查費貢獻率最高，加上材料費，三者累計占比67.65%，接近7成，但體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價值的中醫(yī)治療費、診斷費、醫(yī)療服務(wù)費、針灸費、護理費的貢獻度較低。

綜上，無論是費用結(jié)構(gòu)、結(jié)構(gòu)變動度還是結(jié)構(gòu)變動度的貢獻率方面，都說明了體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)價值不明顯，這與現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)價格政策相關(guān)。在此方面，國內(nèi)部分省市進行了有益的探索。2019年云南省政府辦公廳公布《加快推進醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整等改革任務(wù)分工》，針對公立醫(yī)院綜合改革中醫(yī)療服務(wù)價格補償不到位，提出加快推進醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整工作，對部分體現(xiàn)兒科、中醫(yī)診療技術(shù)及中醫(yī)傳承特色等醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)技術(shù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格偏低等問題，完善了價格補償機制[10]。建議四川省應盡快完善中醫(yī)療服務(wù)價格補償體系，優(yōu)化中醫(yī)項目成本核算體系，在價格制定或價格調(diào)整過程中要綜合考慮中醫(yī)的時間成本、人力成本、知識價值、技術(shù)與風險成本等，激發(fā)中醫(yī)從業(yè)人員的積極性，提升其從業(yè)獲得感[11，12]。

3.2 橈骨遠端骨折非手術(shù)治療醫(yī)保支付定額標準測算費用有待提升

橈骨遠端骨折非手術(shù)治療醫(yī)保支付定額標準測算結(jié)果顯示，該疾病費用測算值為7155元，此費用能夠覆蓋上一年患者比例為61.89%。從理論上分析，測算的費用能為政府節(jié)約醫(yī)?；?、為患者降低醫(yī)療費用、給醫(yī)療機構(gòu)預留發(fā)展空間，滿足政府、患者及醫(yī)療機構(gòu)三者利益平衡。但是實際上，由于長期以來體現(xiàn)中醫(yī)勞務(wù)技術(shù)價值的中醫(yī)治療方式的價格偏低，難以體現(xiàn)中醫(yī)治療復雜程度和技術(shù)水平，也更不能合理地體現(xiàn)勞動價值補償[13]。橈骨遠端骨折病種為中醫(yī)骨傷優(yōu)勢病種，如手法整復、院內(nèi)制劑內(nèi)服外用等中醫(yī)治療，較西醫(yī)治療方式比較，不僅治療效果較好，而且費用較西醫(yī)低廉。

為此，提出以下政策建議。第一，建議在中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整的前提下，同步進行醫(yī)保支付方式的改革。支持橈骨遠端骨折(單側(cè)，骨折手法整復術(shù))按病種付費，同病同價，并適當提高報銷比例。第二，完善按病種付費約束和激勵機制，在參考同一病種在同級別中醫(yī)醫(yī)院、綜合醫(yī)院按中醫(yī)和現(xiàn)代手術(shù)技術(shù)治療的費用情況，合理制定試點病種收費標準。以點帶面，在試點的基礎(chǔ)上，逐步推廣實施。第三，建議政府相關(guān)部門建立付費標準動態(tài)調(diào)整機制，綜合考慮經(jīng)濟社會發(fā)展、醫(yī)療服務(wù)提供能力、適宜技術(shù)服務(wù)利用、消費價格指數(shù)和醫(yī)藥價格變動等因素[14，15]。病種收費標準應以補償醫(yī)療服務(wù)合理成本為基礎(chǔ)，充分體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值[16，17]。最后，建議相關(guān)部門完善信息披露機制和監(jiān)管機制，在充分試點的基礎(chǔ)上，建立健全中醫(yī)優(yōu)勢病種付費公示制度、監(jiān)管制度等，以保證政策的順利實施。