周德權(quán)，常 峰，劉明珠，華恬恬，路 云

(中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院，江蘇 南京 211198)

藥品差比價是指藥品因劑型、規(guī)格或包裝等不同而形成的價格之間的差額或比值。2019年12月，國家醫(yī)保局印發(fā)《關(guān)于做好當(dāng)前藥品價格管理工作的意見》，指出要推進(jìn)形成合理的藥品差價比價關(guān)系，差比價規(guī)則的革新被提上日程。如何形成合理的藥品差比價關(guān)系，成為目前亟待解決的關(guān)鍵問題。德國對藥品價格實行參考定價制度，雖然對差比價規(guī)則沒有成文的規(guī)定，但其參考價格體系中的定價方法巧妙解決了不同劑型，包裝和規(guī)格藥品的定價問題，形成了合理的比價規(guī)則。這對我國新時期藥價管理中差比價規(guī)則的革新具有很大的借鑒意義。本文主要通過對我國差比價現(xiàn)狀進(jìn)行梳理，對照德國參考價格體系的定價方法，分析差比價在德國參考價格體系中的應(yīng)用經(jīng)驗，以期對我國新時期差比價規(guī)則的革新提供改進(jìn)方向。

1 我國差比價制度實施現(xiàn)狀

為規(guī)范藥品定價行為，提高藥品定價科學(xué)性和透明度，國家發(fā)展和改革委員會于2005年發(fā)布《藥品差比價規(guī)則(試行)》。規(guī)則的修訂工作于2007年展開，在2007年和2009年分別正式征求過一輪意見，并于2011年發(fā)布《藥品差比價規(guī)則》(以下簡稱《規(guī)則》)。2011年《規(guī)則》雖繼承原有框架，擴(kuò)大適用范圍，完善計算方法，但距今已有10年。2015年放開藥價后，隨著藥品種類不斷增加、劑型不斷豐富、醫(yī)改逐步深入，《規(guī)則》在新時期逐漸應(yīng)用于藥品集中帶量采購、省平臺掛網(wǎng)等領(lǐng)域，其在醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)制定中的作用也在探索過程中[1]。與此同時，由于《規(guī)則》的時效性等問題，《規(guī)則》在創(chuàng)新應(yīng)用中也逐漸暴露出一些亟待解決的問題。

1.1 《規(guī)則》內(nèi)容表述較為籠統(tǒng)

《規(guī)則》內(nèi)容在細(xì)分情況方面的表述較為模糊。如《規(guī)則》中規(guī)定按照先劑型后規(guī)格的順序選取代表品。在代表規(guī)格的確定方法中提到“以含量或裝量與常用單次計量相匹配，包裝數(shù)量居中的規(guī)格作為代表規(guī)格”，其中對于每個藥品，其“包裝數(shù)量居中”情況各不相同，規(guī)則并未予以詳細(xì)明確或進(jìn)一步細(xì)化。

1.2 《規(guī)則》缺乏時效性

《規(guī)則》自發(fā)布至今已近10年，社會平均成本等差比形式考慮因素已經(jīng)發(fā)生重大改變，臨床使用劑型也在不斷增加。而《規(guī)則》的差比系數(shù)，劑型覆蓋范圍等內(nèi)容自發(fā)布以來從未修改，缺乏時效性，使其在新時期的合理性受到挑戰(zhàn)。

1.3 《規(guī)則》宣傳教育工作不到位

2019年12月發(fā)布的《全國藥品集中采購文件》中明確提出：“藥品價格由聯(lián)合采購辦公室以申報品規(guī)為代表品按藥品差比價規(guī)則計算確定”。至于具體的計算方式則“參照已執(zhí)行的規(guī)則計算”。在第二批國采中，碳酸氫鈉口服常釋劑型這一品種的投標(biāo)企業(yè)因申報價均高于最高有效申報價0.11元，報價無效而流標(biāo)。究其原因是廠家以單盒價格除以片數(shù)得到單片價格，并未正確使用包裝數(shù)量比價系數(shù)1.95。對于此情況，可見目前《規(guī)則》宣傳教育工作不到位，在醫(yī)藥行業(yè)開展《規(guī)則》的宣傳和專業(yè)應(yīng)用指導(dǎo)尤為重要。

2 德國參考價格體系概述

德國于1989年制定了《醫(yī)療市場改革法案(Health Care Reform Act)》，在醫(yī)保體系下引入?yún)⒖级▋r制度。本文主要從參考價格體系覆蓋藥品范圍、參考價格組的劃分、固定價格的計算3個方面對德國參考價格體系進(jìn)行介紹[2]，并從代表品的選擇，差比形式，差比系數(shù)的確定和差比價應(yīng)用范圍4方面總結(jié)差比價在德國參考價格體系中的應(yīng)用經(jīng)驗。

2.1 參考價格體系覆蓋藥品范圍

德國對醫(yī)保目錄實行“負(fù)目錄”管理，原則上未被列入“負(fù)目錄”的上市藥品都可以進(jìn)行醫(yī)保報銷。德國會將輕微癥狀用藥，非兒童用處方藥，改善生活質(zhì)量用藥和“無效益”藥物納入“負(fù)目錄管理”[3]。此外，為鼓勵藥品創(chuàng)新，德國對具有附加治療效果的創(chuàng)新藥物由聯(lián)邦醫(yī)療保險基金協(xié)會進(jìn)行談判定價。所以，除了被納入德國藥品“負(fù)目錄”的藥品和具有附加治療效果的創(chuàng)新藥，其余所有上市藥品都受參考價格體系管制。

2.2 參考價格組的劃分

在德國，所有由參考體系定價的藥品會由聯(lián)邦聯(lián)合委員會按照解剖學(xué)，治療學(xué)及化學(xué)分類系統(tǒng)(Anatomical Therapeutic Chemical，ATC)分為3個級別。級別1是具有相同活性成分的藥品。級別2是藥理上和治療上具有相當(dāng)活性成分的藥品，特別化學(xué)結(jié)構(gòu)類似的藥品。級別3為具有同等治療效果的藥品，特別是復(fù)方制劑[1]。值得注意的是，同一級別下會根據(jù)藥品劑型不同或者給藥途徑不同(口服，注射等)將藥品分為不同亞組。若藥品的不同劑型被歸于同一參考組，則默認(rèn)不同劑型間具有可替換性。參考價格組劃分實例見表1[4]。

表1 德國參考價格分組實例

2.3 固定價格的計算

德國在計算藥品固定價格時，遵循《社會法典》第五部35章第五條的2個原則：①同一參考價格組內(nèi)占有至少20%處方量的藥品的價格在固定價格之下；②標(biāo)準(zhǔn)包裝的固定價格應(yīng)位于所有標(biāo)準(zhǔn)包裝實際交易價格所形成的價格區(qū)間的下三分位處。同時為了防止固定價格被惡意抬高，市場份額小于1%的藥品不納入計算范圍[5]。假設(shè)某通用名藥品，市場上共有A，B，C 3家制造商生產(chǎn)，具體信息見表2。其中，實際交易價格為該藥品出廠銷售價格。

表2 某通用名藥品市場信息表

在制定固定價格之前，德國聯(lián)邦聯(lián)合委員會將確定標(biāo)準(zhǔn)包裝作為本參考價格組內(nèi)制定固定價格的依據(jù)。標(biāo)準(zhǔn)包裝一般選取大多數(shù)廠商或進(jìn)口商都能夠供給的類型。如果市場中各種包裝類型所占比例大致相同，則選取市場上處方量最大的包裝為標(biāo)準(zhǔn)包裝[6]。在上表所列例子中，規(guī)格為20，包裝數(shù)量為20的包裝為標(biāo)準(zhǔn)包裝。

選定標(biāo)準(zhǔn)包裝之后，將計算其相對價格。對于生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)包裝的廠商，將其標(biāo)準(zhǔn)包裝的相對價格設(shè)為1，非標(biāo)準(zhǔn)包裝的相對價格則依據(jù)本廠標(biāo)準(zhǔn)包裝的實際交易價格計算得出，具體計算公式如下：

經(jīng)過計算，A廠商和B廠商各產(chǎn)品相對價格見表3。

表3 A廠商和B廠商各產(chǎn)品相對價格

德國參考價格體系中，藥品的規(guī)格，包裝數(shù)量和相對價格應(yīng)滿足以下公式：

P相對價格=a×wb×pkc

(1)

其中，P相對價格為藥品的相對價格，w為藥品的有效成分含量，根據(jù)藥品所屬參考價格組的不同級別，w的計算方式略有差異。pk為藥品的包裝數(shù)量。a為倍增因子，b為有效成分含量指數(shù)，c為包裝數(shù)量指數(shù)，同一參考價格組中的回歸系數(shù)abc不變，abc通過均已知的P相對價格，規(guī)格(w)，包裝數(shù)量(pk)經(jīng)下面公式擬合得出。

LnP相對價格=Lna+b×Lnw+c×Lnpk

(2)

經(jīng)計算得，例子中產(chǎn)品的a為0.00006730，b為2.421，c為0.783。

擬合出回歸系數(shù)后，計算不生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)包裝的廠商的虛擬標(biāo)準(zhǔn)包裝價格，虛擬標(biāo)準(zhǔn)包裝的規(guī)格和包裝數(shù)量與標(biāo)準(zhǔn)包裝相同。首先選取該廠商最接近標(biāo)準(zhǔn)包裝規(guī)格和包裝數(shù)量的產(chǎn)品作為參考品，對于廠商C，c1的規(guī)格和包裝數(shù)量與標(biāo)準(zhǔn)包裝最接近，故選取其為參考品，利用公式(1)計算出參考品的相對價格。虛擬標(biāo)準(zhǔn)包裝價格=參考品實際交易價格/參考品相對價格。

Pc1的相對價格=0.00006730×182.421×200.783=0.76866

Pc廠商虛擬標(biāo)準(zhǔn)包裝價格=18/0.76866=23.42

利用已經(jīng)算好的虛擬標(biāo)準(zhǔn)包裝的價格再次計算不生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)包裝的廠商的非標(biāo)準(zhǔn)包裝的相對價格，計算結(jié)果如表4所示。將所有產(chǎn)品(包括虛擬包裝)的規(guī)格，包裝數(shù)量和相對價格再次帶入公式(2)進(jìn)行擬合，重新估計回歸系數(shù)。得到a=0.000179，b=2.160757，c=0.719197[7]。

表4 C廠商非標(biāo)準(zhǔn)包裝相對價格

為確保標(biāo)準(zhǔn)包裝的相對價格為1，需要對回歸后的倍增因子a進(jìn)行校正，校正公式如下：

(3)

則例子中校正后的倍增因子a=1/(202.16075×200.719197)=0.000179099。

接著，將各個廠商的標(biāo)準(zhǔn)包裝產(chǎn)品的實際交易價格由高到低進(jìn)行排序，并標(biāo)注各個廠商的市場份額，不生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)包裝的廠商使用其虛擬標(biāo)準(zhǔn)包裝價格進(jìn)行排序，如表5所示。選取不超過價格區(qū)間的下三分位數(shù)的價格作為標(biāo)準(zhǔn)包裝的固定價格，并確保占有至少20%處方量的藥品的價格低于標(biāo)準(zhǔn)包裝固定價格。示例中可選取標(biāo)準(zhǔn)包裝形成價格區(qū)間的下三分位數(shù)19.8作為標(biāo)準(zhǔn)包裝的固定價格。

表5 各廠商標(biāo)準(zhǔn)包裝實際交易價格排序

最后，將非標(biāo)準(zhǔn)包裝產(chǎn)品的規(guī)格，包裝數(shù)量帶入公式(1)中并乘以標(biāo)準(zhǔn)包裝固定價格得到非標(biāo)準(zhǔn)包裝固定價格，其中a為校正后的倍增因子，bc為重復(fù)擬合回歸系數(shù)后得到的有效成分含量指數(shù)和包裝數(shù)量指數(shù)，例子中a=0.000179099，b=2.160757，c=0.719197。最終計算結(jié)果如表6。德國還非常重視對藥品價格的宣傳和公示，會將藥品的固定價格定時公示到官方網(wǎng)站。

表6 各產(chǎn)品固定價格計算結(jié)果

3 中德藥品差比價格管理對比

3.1 差比價應(yīng)用范圍

我國的差比價規(guī)則主要適用于政府定價、政府指導(dǎo)價藥品，主要覆蓋市場上常見化藥劑型，中成藥劑型。由于政府放開藥價，作為政府藥價管理抓手的《差比價規(guī)則》自發(fā)布后至今10年未再增補(bǔ)過《規(guī)則》的應(yīng)用范圍。而在德國，除了被納入德國藥品“負(fù)目錄”的藥品和具有附加治療效果的創(chuàng)新藥，其余所有上市藥品都受參考價格體系管制，并做到動態(tài)更新。當(dāng)藥品的規(guī)格、包裝、數(shù)量與標(biāo)準(zhǔn)品出現(xiàn)差異時，使用差比公式(2)進(jìn)行價格換算。

3.2 代表品的選擇

我國的《規(guī)則》所規(guī)定的代表品選取原則是先劑型后規(guī)格，表述較為籠統(tǒng)。而德國一般選取大多數(shù)廠商或進(jìn)口商都能夠供給的包裝類型作為標(biāo)準(zhǔn)包裝。如果市場中各種包裝類型所占比例大致相同，則選取市場上處方量最大的包裝為標(biāo)準(zhǔn)包裝。

3.3 差比形式

我國的差比形式主要包括含量、裝量、包裝數(shù)量及劑型之間的差比，對于不同的差比形式通過統(tǒng)一的差比系數(shù)和公式進(jìn)行計算，計算過程較為簡便。德國參考價格體系中的差比形式主要包括規(guī)格差比和包裝數(shù)量差比，使用差比公式(1)進(jìn)行換算。沒有劑型間的差比，統(tǒng)一參考分組的劑型差異均為1。如果管理當(dāng)局認(rèn)為劑型間有價值差異，則通過不同的參考分組來體現(xiàn)。德國的參考價格分組隨著市場產(chǎn)品不斷更新，確保覆蓋所有劑型。

3.4 差比系數(shù)確定

我國的差比系數(shù)是綜合考慮社會平均成本，臨床應(yīng)用效果，使用方便程度等因素確定的。德國參考價格體系中差比系數(shù)是通過藥品市場價格通過公式(2)回歸得到的，反映不同規(guī)格和包裝數(shù)量的藥品的市場價格分布規(guī)律。且德國每個參考價格分組的差比系數(shù)相互獨立，能夠更好的反映不同類型藥品生產(chǎn)工藝、生命周期等方面的差異，真正實現(xiàn)了差比系數(shù)精細(xì)化。

4 德國參考價格體系對我國差比價規(guī)則的啟示及建議

4.1 建立差比價更新機(jī)制

2011版《規(guī)則》從發(fā)布至今已有將近10個年頭，其內(nèi)容未作任何更新與修改，隨著醫(yī)藥行業(yè)的快速發(fā)展，2011版《規(guī)則》已不再滿足新時期藥品比價的需要。劑型的不斷迭代，制劑工藝的不斷提升和產(chǎn)品生命周期的更換，對《規(guī)則》的時效性提出了要求。德國政府對德國藥品信息每半個月更新一次以確保信息的時效性，其中也包括參考價格組的回歸系數(shù)。根據(jù)藥品市場發(fā)展的特點，定期將《規(guī)則》中的劑型，差比系數(shù)進(jìn)行更新，建立科學(xué)的更新機(jī)制，提高《規(guī)則》的時效性和科學(xué)性，是新時期藥品價格管理中差比價制度革新的重要方向。

4.2 精細(xì)化差比系數(shù)

2011版《規(guī)則》定義含量差比系數(shù)最高為1.7，但并未充分說明含量差比系數(shù)低于1.7的適用情形，導(dǎo)致大多數(shù)情況下都以1.7作為含量差比系數(shù)對藥品進(jìn)行含量轉(zhuǎn)換。由于化學(xué)藥品成本隨含量變化非常小，但是生物制品成本相對化學(xué)藥品來說隨著含量變化比較大，若籠統(tǒng)地按照2011版《規(guī)則》用1.7作為含量差比價的差比系數(shù)，會降低《規(guī)則》的科學(xué)性。德國參考定價體系根據(jù)不同參考價格組藥品的市場價格特點進(jìn)行回歸，得出各組不同的差比系數(shù)，做到了差比系數(shù)的精細(xì)化。我國可以根據(jù)藥品的生產(chǎn)屬性特性對藥品進(jìn)行分類，結(jié)合不同類別藥品的生產(chǎn)成本和市場價格特征制定不同的差比系數(shù)，從而做到差比系數(shù)的精細(xì)化制定，如對于制劑工藝較為成熟的，成本隨含量變化較小的藥品制定較小的差比系數(shù)，而對于制劑工藝較為先進(jìn)，成本隨含量變化較大的藥品制定較大的差比系數(shù)，從而提高《規(guī)則》的科學(xué)性和可操作性。

4.3 探索差比價在更多領(lǐng)域的應(yīng)用

德國參考價格體系主要在無附加治療效果的新藥制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)時應(yīng)用，這對我國《規(guī)則》的應(yīng)用領(lǐng)域拓展有很強(qiáng)的借鑒作用。我國《規(guī)則》發(fā)布的初衷是規(guī)范藥品定價行為，規(guī)范醫(yī)藥市場競爭秩序，提高藥品定價科學(xué)性和透明性。2015年政府取消藥品定價后，《規(guī)則》便在其他領(lǐng)域繼續(xù)散發(fā)光彩，如在五批六次的國家組織藥品集中采購中，政府利用《規(guī)則》對企業(yè)的投標(biāo)價格進(jìn)行比價。新時期下，將《規(guī)則》運用到更多的領(lǐng)域中去，如醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的制定，掛網(wǎng)采購等，拓展《規(guī)則》的適用范圍，根據(jù)不同領(lǐng)域的要求對《規(guī)則》內(nèi)容進(jìn)行細(xì)化，進(jìn)而做到新時期對差比價制度的革新要求。

4.4 探索更多的差比形式

德國的差比形式主要包括規(guī)格差比和包裝數(shù)量差比，現(xiàn)行的2011版《規(guī)則》可以解決相同質(zhì)量條件下存在劑型，含量和包裝差異的藥品的定價和比價問題。但對于不同質(zhì)量的藥品，如過評和未過評藥品，原研藥品和仿制藥品等，其質(zhì)量因素?zé)o法在差比價計算過程中得到體現(xiàn)。若將價值定價理念融入差比價規(guī)則中，將藥品質(zhì)量也作為比價因素，可以促進(jìn)創(chuàng)新藥與已上市藥品比價合理，促進(jìn)可替代藥品比價合理。比如將通用名的藥品分為過評藥品組和非過評藥品組，通過市場價格規(guī)律設(shè)置過評與非過評藥品之間的比價系數(shù)，從而拓展《規(guī)則》的更多比價形式。

4.5 加強(qiáng)《規(guī)則》的宣傳教育

相較于中國，德國擁有專門的網(wǎng)站提供參考定價體系的解釋和指導(dǎo)，宣傳工作較為到位。我國要加強(qiáng)對于《規(guī)則》的宣傳普及工作，這樣即利于醫(yī)藥企業(yè)更好的參與藥品招投標(biāo)工作，推動國家組織帶量采購工作常態(tài)化制度化發(fā)展，也有利于民眾對藥品價格建立更好的認(rèn)識。