戴 芮，張 薇，卜 軍，楊毅寧，趙 倩，陸 慧

(1.南京醫(yī)科大學(xué)，江蘇 南京 211166；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院，上海 200025；3.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830054)

心腦血管疾病嚴(yán)重威脅著人類健康，是全球的重大公共衛(wèi)生問題[1]。心血管病和腦血管病的代表——冠心病和腦卒中同屬全身性動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病(Arteriosclerotic cardiovascular disease，ASCVD)，在臨床和預(yù)防中具有“心腦同防同治”的基礎(chǔ)，但在現(xiàn)實(shí)疾病管理服務(wù)中，心腦共患病診療分屬兩個(gè)科室。近年來，我國相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜一诋?dāng)前心腦專病防治醫(yī)療聯(lián)合體、健康大數(shù)據(jù)和互聯(lián)網(wǎng)+等試點(diǎn)建設(shè)的經(jīng)驗(yàn)，在全國試點(diǎn)開展了居民全生命周期心腦血管疾病“防、診、治、康”協(xié)防共管的衛(wèi)生服務(wù)[2]。國家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃《心腦血管疾病“協(xié)防共管”創(chuàng)新健康管理模式的開發(fā)與效果評(píng)價(jià)》目前已在上海、廣州等地試點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開設(shè)了專家心腦專病聯(lián)合門診，并基于家庭醫(yī)生、智慧平臺(tái)以及醫(yī)聯(lián)體服務(wù)，實(shí)現(xiàn)了心腦共患病患者全流程“協(xié)防共管”健康管理，包括院前社區(qū)建立居民健康電子檔案，院中開通心內(nèi)神內(nèi)科聯(lián)合門診、三級(jí)醫(yī)院檢測綠色通道和轉(zhuǎn)診綠色通道，以及院后的健康宣教和長期隨訪等。為了對(duì)現(xiàn)有心腦血管疾病“協(xié)防共管”健康管理模式做出評(píng)價(jià)，本研究組通過德爾菲和層次分析法構(gòu)建專門的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，為實(shí)現(xiàn)心腦血管疾病“協(xié)防共管”健康管理改革的推廣應(yīng)用提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

函詢專家選擇北京市、上海市、江蘇省、廣東省和新疆維吾爾自治區(qū)等心腦血管疾病“協(xié)防共管”干預(yù)和研究地區(qū)從事該類疾病治療、預(yù)防、康復(fù)和管理，富有理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的中高級(jí)職稱專家，來自心腦血管疾病防制相關(guān)的衛(wèi)生健康委員會(huì)、疾病預(yù)防控制中心、醫(yī)科院校、醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等臨床、管理、科研和教學(xué)科研崗位，共邀請(qǐng)51名專家。

1.2 方法

德爾菲法[3](Delphi method)是20世紀(jì)40年代由O·赫爾姆和N·達(dá)爾克首創(chuàng)的專家調(diào)查法，采用背對(duì)背的通訊方式征詢專家小組成員的預(yù)測意見，經(jīng)過2～3輪函詢，專家小組的預(yù)測意見趨于集中，最終得出符合預(yù)期目標(biāo)的專家預(yù)測結(jié)論。指標(biāo)權(quán)重的確定采用層次分析法(Analytic hierarchy process，AHP)。

1.2.1 評(píng)價(jià)體系的初步構(gòu)建

根據(jù)研究目的，基于Donabedian提出的“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維評(píng)價(jià)框架[4]，通過查閱文獻(xiàn)，檢索近10年國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)及等國家專病防制報(bào)告[5，6]和政策規(guī)劃、技術(shù)指南和考核標(biāo)準(zhǔn)，廣泛征求現(xiàn)場干預(yù)專家意見，并經(jīng)過課題組成員多次討論，依據(jù)科學(xué)性、代表性、可操作性指標(biāo)選取原則初步建立3個(gè)一級(jí)指標(biāo)、11個(gè)二級(jí)指標(biāo)和67個(gè)三級(jí)指標(biāo)的心腦血管疾病“協(xié)防共管”健康管理模式評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

1.2.2 問卷的設(shè)計(jì)和指標(biāo)賦值

問卷由問卷說明、評(píng)價(jià)指標(biāo)體系條目判定表和專家情況調(diào)查表三部分構(gòu)成。問卷說明主要是函詢介紹及填表要求；條目判定表包括對(duì)每個(gè)二級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)和三級(jí)指標(biāo)“重要性”和“可行性”的評(píng)分，采用Likert5級(jí)評(píng)分法，賦值1～5分，分值越高表示重要性/可行性越高，和“修改意見”的主觀意見填答欄；專家情況調(diào)查表包括個(gè)人一般情況和專家對(duì)研究內(nèi)容的熟悉程度(很熟悉1.00，熟悉0.75、一般0.50、不熟悉0.25和很不熟悉0.00)和判斷依據(jù)(理論依據(jù)0.3、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)0.4、參考國內(nèi)外資料0.2和直覺0.1)[7]。

1.2.3 調(diào)查實(shí)施和指標(biāo)篩選

采用郵件和問卷星的形式，共進(jìn)行2輪問卷函詢。每輪保留重要性和可行性的賦值均數(shù)>3.50和變異系數(shù)<0.25條目[8]，不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的條目結(jié)合專家提出的修改意見，在查證文獻(xiàn)和小組討論的基礎(chǔ)上決定是否采納或者修改。第1輪函詢收回專家意見后，進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和匯總討論，形成第2輪函詢問卷(問卷說明中含第1輪的函詢結(jié)果)，經(jīng)2輪函詢確定評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

1.2.4 權(quán)重的確定

運(yùn)用層次分析法和Yaahp 12.6軟件：(1)建立層次結(jié)構(gòu)模型，包括目標(biāo)層、準(zhǔn)則層和方案層；(2)構(gòu)造判斷矩陣，利用各指標(biāo)重要性賦值均數(shù)，通過成對(duì)比較方法確定Saaty標(biāo)度；(3)確定權(quán)重，計(jì)算各級(jí)指標(biāo)的初始權(quán)重及組合權(quán)重；(4)一致性檢驗(yàn)，一致性比率(CR)<0.10時(shí)，認(rèn)為判斷矩陣的一致性可以接受。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)分析

利用SPSS 25.0軟件對(duì)回收的問卷數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，層次分析法數(shù)據(jù)采用Yaahp分析。

1.2.6 計(jì)算各指標(biāo)權(quán)重

本研究中專家的合作程度用專家積極系數(shù)(Cj)表示，計(jì)算公式為：Cj=(Nj/N)×100%，其中Nj為實(shí)際參與函詢的專家人數(shù)，N為全部候選專家人數(shù)。專家的權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)(Cr)表示，計(jì)算公式為Cr=(Ca+Cs)/2，其中Ca表示判斷系數(shù)，Cs表示熟悉程度。專家意見協(xié)調(diào)程度用協(xié)調(diào)系數(shù)(Kendall’ W)表示，肯德爾系數(shù)取值范圍0～1。單個(gè)指標(biāo)專家意見集中程度用算術(shù)均數(shù)(M)、離散程度用變異系數(shù)(CV)表示。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況

2.1.1 專家構(gòu)成

第一輪共有46名專家參與了咨詢，平均年齡為(44.93±7.12)歲，男女性別比為1∶1，研究生學(xué)歷占76.1%，高級(jí)職稱占82.6%，工作年齡≥10年的占87.0%，詳見表1。

表1 咨詢專家基本情況

2.1.2 積極系數(shù)、權(quán)威程度和協(xié)調(diào)程度

本研究邀請(qǐng)了51名專家函詢，第一輪46名專家實(shí)際參與，積極系數(shù)Cj為90.2%；第二輪收到42份問卷，Cj為91.3%，兩輪Cj均大于90%，參與程度高。

權(quán)威系數(shù)Cr得分為0.745，其中Ca得分為0.75，Cs得分為0.74。一般認(rèn)為專家權(quán)威Cr≥0.7為佳[9]，可以認(rèn)為專家的權(quán)威程度較高。

與第1輪函詢協(xié)調(diào)系數(shù)相比，二級(jí)指標(biāo)第2輪的重要性和可行性協(xié)調(diào)系數(shù)W均有所提高，W的卡方檢驗(yàn)均有顯著性意義(P<0.05)。三級(jí)指標(biāo)兩輪的重要性和可行性協(xié)調(diào)系數(shù)W均在0～1之間，經(jīng)顯著性檢驗(yàn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，2輪專家意見協(xié)調(diào)性在可接受范圍。見表2。

表2 兩輪函詢專家協(xié)調(diào)系數(shù)情況

2.2 指標(biāo)體系的確定

2.2.1 指標(biāo)篩選

經(jīng)過2輪函詢，根據(jù)指標(biāo)納入標(biāo)準(zhǔn)和專家意見，主要對(duì)三級(jí)指標(biāo)進(jìn)行了增刪和修改。1輪函詢后，刪除了7個(gè)指標(biāo)，更改了6個(gè)指標(biāo)的名稱及其指標(biāo)說明，調(diào)整了1個(gè)指標(biāo)的二級(jí)歸類，新增了7個(gè)指標(biāo)并完善了其指標(biāo)說明。2輪函詢后，刪除了1個(gè)指標(biāo)，修改2個(gè)指標(biāo)的說明，最終形成包含3個(gè)一級(jí)指標(biāo)，11個(gè)二級(jí)指標(biāo)，66個(gè)三級(jí)指標(biāo)的心腦“協(xié)防共管”健康管理模式評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，詳見表3。

表3 心腦“協(xié)防共管”健康管理模式評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

續(xù)表3

2.2.2 權(quán)重確定

根據(jù)層次分析法，基于第2輪專家對(duì)一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)指標(biāo)的重要性均值得分，利用均數(shù)的差值確定Saaty標(biāo)度構(gòu)建判斷矩陣，在Yaahp中建好的判斷矩陣中填入數(shù)據(jù)，得出各級(jí)指標(biāo)的權(quán)重，并計(jì)算出組合權(quán)重，結(jié)果見表3。一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)指標(biāo)的一致性檢驗(yàn)CR值范圍是0.0000～0.0516，均小于0.1，判斷矩陣的一致性較好。

3 討論

3.1 心腦“協(xié)防共管”評(píng)價(jià)指標(biāo)體系建立的重要性與創(chuàng)新性

2016年《健康中國2030規(guī)劃綱要》明確指出，健康中國戰(zhàn)略建設(shè)應(yīng)“立足全人群和全生命周期兩個(gè)著力點(diǎn)，提供公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的健康服務(wù)，實(shí)現(xiàn)更高水平的全民健康?！遍_展心腦“協(xié)防共管”評(píng)價(jià)指標(biāo)體系建設(shè)是立足現(xiàn)有服務(wù)模式創(chuàng)新經(jīng)驗(yàn)，為了提高創(chuàng)新連續(xù)性服務(wù)質(zhì)量開展的研究。因本領(lǐng)域目前缺乏權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)和其他研究的循證基礎(chǔ)，本研究運(yùn)用適用于此類情況的德爾菲法，依據(jù)專家的理論知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)等處理有關(guān)問題以達(dá)到對(duì)某主題的了解，最終得到相對(duì)穩(wěn)定一致的專家咨詢結(jié)果[10]。本研究結(jié)合層次分析法將專家的主觀判斷數(shù)學(xué)化、模型化，科學(xué)地進(jìn)行多準(zhǔn)則決策分析，提高決策的有效性和可操作性。

3.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)體系建立的科學(xué)性和規(guī)范性

本研究基于“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式為理論依據(jù)，本理論框架具有公認(rèn)的應(yīng)用價(jià)值[11，12]。因評(píng)價(jià)對(duì)象涉及心腦血管疾病從預(yù)防到治療的連續(xù)性服務(wù)，即使是臨床診療環(huán)節(jié)也涉及心內(nèi)和神內(nèi)等交叉科室。因此，本研究選擇的心腦“協(xié)防共管”試點(diǎn)地區(qū)的專家專業(yè)領(lǐng)域多元化，涉及從事心腦血管疾病防治和康復(fù)服務(wù)的社區(qū)全科醫(yī)師和多個(gè)臨床診療?？频尼t(yī)務(wù)人員(醫(yī)師、護(hù)理)骨干，從事本領(lǐng)域防控與管理工作的衛(wèi)健委和疾控中心行政官員和從事本領(lǐng)域基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生研究的高?？蒲袑＜?，充分獲取交叉學(xué)科和各協(xié)作環(huán)節(jié)專家的意見。本次參與德爾菲調(diào)查的專家有46名，符合15～50人為宜的要求。專家工作年齡≥10年的占87.0%，高級(jí)職稱占82.6%，專業(yè)經(jīng)驗(yàn)豐富。本研究兩輪積極系數(shù)均在90%以上，權(quán)威系數(shù)均約為0.745，專家積極程度和權(quán)威程度較高。兩輪二級(jí)、三級(jí)指標(biāo)重要性和可行性的協(xié)調(diào)系數(shù)在可接受范圍，均通過卡方檢驗(yàn)。

3.3 指標(biāo)權(quán)重確定的合理性和對(duì)防控的建議

專家集體判斷結(jié)果顯示，一級(jí)指標(biāo)“結(jié)果”的權(quán)重為0.4934，在3個(gè)一級(jí)指標(biāo)中占比最高，這與其他研究結(jié)果一致[13]。表明結(jié)果作為管理過程最終效果的體現(xiàn)，一直被認(rèn)為是最重要的評(píng)價(jià)指標(biāo)。11個(gè)二級(jí)指標(biāo)中，組合權(quán)重最高的是“疾病負(fù)擔(dān)”為0.2063，專家強(qiáng)調(diào)“協(xié)防共管”應(yīng)重視減輕心腦血管疾病患者負(fù)擔(dān)。66個(gè)三級(jí)指標(biāo)中，組合權(quán)重最高的指標(biāo)也屬于控制疾病負(fù)擔(dān)性質(zhì)，該指標(biāo)為“心腦血管疾病人均直接醫(yī)療費(fèi)用(元)”，權(quán)重為0.1018，反映了專家認(rèn)為控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療費(fèi)用的重要性和可行性[14]。根據(jù)權(quán)重確定的結(jié)果，建議加快醫(yī)保政策的有效引導(dǎo)，并確保藥物價(jià)格公正合理，為心腦血管疾病“協(xié)防共管”健康管理的發(fā)展?fàn)I造良好的就醫(yī)環(huán)境。

隨著對(duì)心腦血管疾病共患病危害的日益重視，對(duì)于心腦血管的研究也逐漸增多。本研究基于德爾菲法和層次分析法建立的心腦血管疾病“協(xié)防共管”健康管理模式評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，具有一定的重要性、科學(xué)性、規(guī)范性和創(chuàng)新性，有助于從事創(chuàng)新心腦血管疾病管理的各級(jí)各類衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員在統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)下進(jìn)行“協(xié)防共管”，并根據(jù)評(píng)價(jià)提出相應(yīng)改進(jìn)措施；對(duì)于其他從事心腦血管疾病共患病研究的項(xiàng)目也可提供借鑒。同時(shí)，為提高本評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的推廣價(jià)值，將在進(jìn)一步的研究中開展因子分析等驗(yàn)證性研究。