陳 蕾

（盱眙縣婦幼保健院麻醉科，江蘇 淮安 211799）

剖宮產(chǎn)手術(shù)是一種適用于盆骨狹窄、胎盤(pán)早期剝離的臨產(chǎn)產(chǎn)科手術(shù)，隨著社會(huì)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，其有效解決了由于胎位不正、羊水過(guò)少或胎兒體積過(guò)大等對(duì)妊娠結(jié)局帶來(lái)的不良影響。但剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦易出現(xiàn)劇烈疼痛，導(dǎo)致負(fù)性情緒產(chǎn)生，進(jìn)而影響產(chǎn)后恢復(fù)，因此剖宮產(chǎn)后采用合理的鎮(zhèn)痛方案以減輕產(chǎn)婦疼痛。昂丹司瓊是5-羥色胺（5-HT）受體拮抗劑，具有止吐的作用，可預(yù)防產(chǎn)婦惡心、嘔吐等術(shù)后的不適癥狀，常與其他麻醉藥物聯(lián)合應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛。舒芬太尼可通過(guò)與μ阿片受體的高效結(jié)合而發(fā)揮其鎮(zhèn)痛作用，但可能引起新生兒窒息、產(chǎn)婦嘔吐等并發(fā)癥[1]；鹽酸納布啡注射液作為一種人工合成的阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物，可與μ、κ及δ受體結(jié)合而發(fā)揮強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用，在臨床多用于中、重度疼痛的緩解，且術(shù)后并發(fā)癥較少[2]。本研究旨在探討鹽酸納布啡注射液聯(lián)合鹽酸昂丹司瓊注射液對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果及血流動(dòng)力學(xué)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按隨機(jī)數(shù)字表法將2019年5月至2020年10月盱眙縣婦幼保健院收治的103例行剖宮產(chǎn)手術(shù)的足月臨產(chǎn)產(chǎn)婦分為對(duì)照組（51例）和研究組（52例）。其中對(duì)照組產(chǎn)婦孕周37～41周，平均（38.27±0.55）周；年齡26～37歲，平均（30.14±3.27）歲。研究組產(chǎn)婦孕周37～40周，平均（38.21±0.54）周；年齡25～36歲，平均（29.67±3.24）歲。兩組產(chǎn)婦一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），組間具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[3]中關(guān)于剖宮產(chǎn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）[4]分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ者；單胎妊娠者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝、腎功能不全者；凝血功能障礙者；產(chǎn)前精神異常者等。本研究經(jīng)盱眙縣婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，且產(chǎn)婦及其家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 兩組產(chǎn)婦均行子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)。對(duì)照組產(chǎn)婦術(shù)后給予枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg），2.5 μg/kg體質(zhì)量，與8 mg鹽酸昂丹司瓊注射液[齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10970064，規(guī)格：4 mL∶8 mg）靜脈持續(xù)泵注。研究組產(chǎn)婦術(shù)后給予鹽酸納布啡注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20130127，規(guī)格：2 mL∶20 mg）靜脈持續(xù)泵注，0.2 mg/kg體質(zhì)量，聯(lián)合鹽酸昂丹司瓊注射液8 mg。持續(xù)泵注速度為2 mL/h，每次0.5 mL，鎖定泵注時(shí)間為15 min。

1.3 觀察指標(biāo) ①分別采用視覺(jué)模擬疼痛量表（VAS）評(píng)分[5]、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分[6]評(píng)估并比較兩組產(chǎn)婦術(shù)后12、24、48 h鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜效果。VAS評(píng)分總分10分，得分越高疼痛越嚴(yán)重。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分1分為煩躁、不安靜；2分為安靜；3分為嗜睡但聽(tīng)從命令；4分為睡眠良好可喚醒；5分為呼吸反應(yīng)遲鈍；6分為深度睡眠不能喚醒。②采用愛(ài)丁堡產(chǎn)后抑郁量表（EPDS）[7]評(píng)分評(píng)估并比較兩組產(chǎn)婦術(shù)前、術(shù)后3 d抑郁情況。EPDS共10項(xiàng)，每項(xiàng)0～3分，總分0～30分，≥10分為產(chǎn)后抑郁，<10分為情緒正常。③采用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)兩組產(chǎn)婦術(shù)前（T0）、手術(shù)開(kāi)始15 min時(shí)（T1）、手術(shù)開(kāi)始30 min時(shí)（T2）、手術(shù)開(kāi)始45 min時(shí)（T3）平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）水平。④比較術(shù)后3 d兩組產(chǎn)婦的不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括皮膚瘙癢、頭暈、呼吸抑制、嘔吐、惡心。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以(±s)表示，兩組間比較行t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)計(jì)量資料比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)。以P< 0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果 術(shù)后12～48 h兩組產(chǎn)婦VAS評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分逐漸降低，且術(shù)后12、24、48 h研究組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P< 0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果比較(±s, 分)

表1 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果比較(±s, 分)

注：與術(shù)后12 h比，*P < 0.05；與術(shù)后24 h比，#P < 0.05。VAS：視覺(jué)模擬疼痛量表。

組別 例數(shù) VAS評(píng)分 Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h對(duì)照組 51 3.89±0.82 3.14±0.92* 1.95±0.81*# 3.24±0.18 2.83±0.44* 2.29±0.17*#研究組 52 3.26±0.77 2.47±0.84* 1.43±0.56*# 3.04±0.67 2.24±0.13* 2.06±0.49*#t值 4.020 3.861 3.796 2.060 9.267 3.170 P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 與T0比，T1～T3時(shí)兩組產(chǎn)婦MAP、HR水平均逐漸升高，但研究組各時(shí)間點(diǎn)均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P< 0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

注：與T0時(shí)比，ΔP < 0.05；與T1時(shí)比，▲P < 0.05；與T2時(shí)比，□P < 0.05。MAP：平均動(dòng)脈壓；HR：心率。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù) MAP(mmHg)HR(次/min)T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3對(duì)照組 51 83.03±1.25 86.62±1.24Δ 89.02±1.05Δ▲ 92.57±0.96Δ▲□ 86.26±3.41 93.05±3.97Δ 94.98±3.62Δ▲ 96.99±4.20Δ▲□研究組 52 83.06±1.28 84.04±1.01Δ 85.08±0.21Δ▲ 86.03±0.54Δ▲□ 86.29±3.16 87.24±3.02 88.13±2.47Δ 88.32±2.32Δ▲t值 0.120 11.588 26.526 42.718 0.046 8.369 11.237 13.001 P值 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.3 抑郁情況 與產(chǎn)前相比，產(chǎn)后3 d兩組產(chǎn)婦EPDS評(píng)分均顯著升高，但研究組顯著低于對(duì)照組；兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁率分別為9.62%、27.45%，研究組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P< 0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組產(chǎn)婦抑郁情況比較

2.4 并發(fā)癥 術(shù)后研究組產(chǎn)婦的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

剖宮產(chǎn)對(duì)產(chǎn)婦的創(chuàng)傷較大，若術(shù)后鎮(zhèn)痛措施不夠得當(dāng)，術(shù)后產(chǎn)婦疼痛感將較為強(qiáng)烈，可影響產(chǎn)后恢復(fù)，還可能導(dǎo)致抑郁、焦慮、傷口感染等并發(fā)癥。通過(guò)選擇合適的鎮(zhèn)痛藥物對(duì)由剖宮產(chǎn)引起的疼痛進(jìn)行緩解，可有效保障產(chǎn)婦產(chǎn)后的生殖健康，促進(jìn)產(chǎn)后恢復(fù)。昂丹司瓊可通過(guò)抑制神經(jīng)系統(tǒng)中樞突觸前5-HT受體的興奮，發(fā)揮阻斷嘔吐反射中神經(jīng)遞質(zhì)的傳導(dǎo)作用，且藥物蓄積較少，但鎮(zhèn)痛效果欠佳；舒芬太尼是一種短效鎮(zhèn)痛藥，可特異性地提高μ-阿片受體的活性，具有見(jiàn)效快的特點(diǎn)，但其與阿片類(lèi)制劑、神經(jīng)安定類(lèi)制劑等麻醉藥物的相互作用較多，鎮(zhèn)痛效果不夠理想。

鹽酸納布啡注射液屬于阿片受體激動(dòng)拮抗劑，其可完全激動(dòng)κ受體進(jìn)而發(fā)揮其鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的作用，可用于術(shù)前、術(shù)后鎮(zhèn)痛及分娩過(guò)程中的產(chǎn)科鎮(zhèn)痛，且具有起效快、作用時(shí)間久、生物利用率較高的特點(diǎn)；此外，其鎮(zhèn)痛時(shí)間較長(zhǎng)，通過(guò)注射于相應(yīng)的神經(jīng)節(jié)段可有效減輕傷害性刺激，鎮(zhèn)痛效果顯著，還可減少呼吸抑制、蘇醒延遲等[8]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后12、24、48 h研究組產(chǎn)婦VAS、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，表明鹽酸納布啡注射液對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜效果較為顯著，且鎮(zhèn)痛作用維持時(shí)間較長(zhǎng)。

鹽酸納布啡注射液的有效成分為鹽酸納布啡，其通過(guò)作用于μ受體起部分拮抗的作用，進(jìn)而降低成癮和呼吸抑制的發(fā)生率，發(fā)揮鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛效應(yīng)，且對(duì)呼吸抑制具有封頂作用，較常規(guī)阿片類(lèi)藥物相比，起效迅速；此外，鹽酸納布啡主要經(jīng)由肝臟代謝，小部分由腎臟清除，安全性較高；而且鹽酸納布啡注射液對(duì)δ受體作用較輕微，可有效減少產(chǎn)婦的抑郁和焦慮等不良情緒，緩解患者抑郁情況，且其在母乳中含量處于安全范圍內(nèi)；通過(guò)注射鹽酸納布啡注射液可產(chǎn)生較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，進(jìn)而可有效抑制產(chǎn)婦機(jī)體各種有害刺激與應(yīng)激反應(yīng)，且其對(duì)于機(jī)體微循環(huán)影響較小，進(jìn)而可減輕血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，使其保持在穩(wěn)定水平[9]。本研究結(jié)果顯示，T1～T3時(shí)研究組產(chǎn)婦MAP、HR水平均顯著低于對(duì)照組，術(shù)后3 d EPDS評(píng)分、產(chǎn)后抑郁率及并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，表明鹽酸納布啡注射液可改善剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦的抑郁情緒，穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)水平，且安全性較高，有利于產(chǎn)婦恢復(fù)。

綜上，鹽酸納布啡注射液對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛效果較好且藥力持久，并能有效改善產(chǎn)婦的抑郁情緒，且安全性高，可促進(jìn)產(chǎn)婦恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。