劉會(huì)同

(通山縣婦幼保健院消化內(nèi)科，湖北 咸寧 437600）

急性膽囊炎是一種臨床常見(jiàn)的急腹癥，腔鏡膽囊切除為治療急性膽囊炎的金標(biāo)準(zhǔn)，而急診行腔鏡膽囊切除術(shù)的窗口期較短，對(duì)術(shù)者手術(shù)操作技術(shù)要求較高，因此目前臨床更傾向于先進(jìn)行保守治療后，擇期進(jìn)行腔鏡膽囊切除術(shù)的治療方案[1]。另有研究顯示，先進(jìn)行保守治療穩(wěn)定患者病情再擇期進(jìn)行腔鏡膽囊切除術(shù)，較急診直接進(jìn)行腔鏡膽囊切除術(shù)優(yōu)勢(shì)更明顯[2]。但臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有小部分急性膽囊炎患者經(jīng)保守治療后效果較差，甚至無(wú)效，影響患者手術(shù)治療時(shí)機(jī)，不利于患者康復(fù)[3]。目前，臨床關(guān)于影響急性膽囊炎保守治療效果的相關(guān)危險(xiǎn)因素尚未完全明確，基于此，本研究旨在對(duì)影響急性膽囊炎保守治療效果的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，為臨床急性膽囊炎患者治療方案的制定提供參考和依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月至2020年12月通山縣婦幼保健院收治的551例行保守治療的急性膽囊炎患者的臨床資料，根據(jù)治療效果將患者分為有效組（476例）和無(wú)效組（75例）。兩組患者具體一般資料見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[4]中急性膽囊炎的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；臨床資料完整者；無(wú)藥物過(guò)敏史者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：有膽系手術(shù)史或合并膽腸漏者；腹膜炎或腹腔內(nèi)嚴(yán)重黏連者；合并膽管癌等其他惡性腫瘤者；肝硬化合并門(mén)靜脈高壓者；嚴(yán)重心肺功能不全、合并免疫系統(tǒng)疾病者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 患者均進(jìn)行保守治療，使用第二代頭孢菌素（如頭孢西丁、頭孢美唑、左氧氟沙星等）或碳青霉烯抗生素輸液治療，連續(xù)治療4 d。根據(jù)《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[4]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)療效進(jìn)行判定，有效：①體溫正常，癥狀、體征消失，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比指標(biāo)達(dá)正?；虺掷m(xù)改善；②恢復(fù)經(jīng)口飲食1 d以上，無(wú)膽道梗阻、胰腺炎等并發(fā)癥。未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)則為無(wú)效。收集并統(tǒng)計(jì)兩組患者年齡、性別、來(lái)診時(shí)間、體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、膽囊厚度、結(jié)石大小、膽囊長(zhǎng)徑、膽囊短徑、病情變化時(shí)間、血清膽紅素水平、是否有膽病史、是否有莫菲征、使用抗生素種類、是否合并糖尿病等一般資料。

1.3 觀察指標(biāo) ①單因素分析。對(duì)影響急性膽囊炎保守治療效果的危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素分析。②多因素分析。將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多因素Logistic回歸分析模型，篩選影響急性膽囊炎保守治療效果的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行，計(jì)量資料以(±s)表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素篩選采用多因素Logistic回歸分析。以P< 0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 551例急性膽囊炎患者保守治療無(wú)效者共75例，保守治療無(wú)效率為13.61%（75/551）。單因素分析結(jié)果顯示，無(wú)效組患者年齡、體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)均高于有效組，來(lái)診時(shí)間、膽囊長(zhǎng)徑、膽囊短徑、病情變化時(shí)間均長(zhǎng)于有效組，膽囊厚度大于有效組，無(wú)效組中血清膽紅素水平 > 20 μmol/L、有膽病史、使用抗生素種類為碳青霉烯類、有糖尿病的患者占比均高于有效組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P< 0.05），見(jiàn)表1。

表1 影響急性膽囊炎保守治療效果的單因素分析

續(xù)表1

2.2 多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡大、來(lái)診時(shí)間長(zhǎng)、膽囊長(zhǎng)徑長(zhǎng)、使用抗生素種類為碳青霉烯類均為影響急性膽囊炎保守治療效果的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR= 1.960、2.164、1.772、2.208，均P< 0.05），見(jiàn)表 2。

表2 影響急性膽囊炎保守治療效果的多因素Logistic回歸分析

3 討論

急性膽囊炎是一種由膽結(jié)石引起的急腹癥，可見(jiàn)于各個(gè)年齡段的患者，其典型臨床特征為右上腹陣發(fā)性絞痛，伴有明顯的觸痛和腹肌強(qiáng)直，約95%的患者合并有膽囊結(jié)石，稱為結(jié)石性膽囊炎；5%的患者未合并膽囊結(jié)石，稱為非結(jié)石性膽囊炎，主要臨床表現(xiàn)為劇烈腹痛，具有發(fā)病急、病情進(jìn)展快的特點(diǎn)，準(zhǔn)確治療急性膽囊炎的關(guān)鍵在于及時(shí)診斷和評(píng)估患者病情，選擇合理的治療方案和手術(shù)時(shí)機(jī)[5]。2006年，東京國(guó)際共識(shí)會(huì)議上，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，明確了急性膽囊炎的治療原則，對(duì)于輕度、中度的急性膽囊炎通常采用手術(shù)治療，但對(duì)于重度急性膽囊炎患者，首先通過(guò)抗生素保守治療控制感染，減輕患者癥狀，穩(wěn)定患者病情，再擇期進(jìn)行手術(shù)治療[6]。但相關(guān)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，部分患者經(jīng)保守治療后癥狀仍未減輕，同時(shí)導(dǎo)致手術(shù)治療時(shí)間延誤，影響患者臨床獲益[7]。本研究結(jié)果顯示，551例急性膽囊炎患者保守治療無(wú)效患者共75例，保守治療無(wú)效率為13.61%，因此對(duì)影響急性膽囊炎患者保守治療效果的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，對(duì)臨床制定合理的治療方案，改善患者預(yù)后具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，年齡大、來(lái)診時(shí)間長(zhǎng)、膽囊長(zhǎng)徑長(zhǎng)、使用抗生素種類為碳青霉烯類均為影響急性膽囊炎保守治療效果的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。急性膽囊炎主要是由于膽囊管阻塞和細(xì)菌侵襲而引起的膽囊炎癥，年齡較大的患者機(jī)體各方面機(jī)能退化，劇烈疼痛會(huì)導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重，加重患者病情，影響保守治療效果；同時(shí)對(duì)于由膽囊管阻塞引起的急性膽囊炎，保守治療并不能改善患者膽囊管阻塞的癥狀，而對(duì)于病原菌入侵感染引起的急性膽囊炎，由于患者免疫功能較差，同時(shí)處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)，影響保守治療療效[8]。因此對(duì)于年齡較大的急性膽囊炎患者，臨床應(yīng)充分評(píng)估患者機(jī)體狀況和病情嚴(yán)重程度，選擇最適合的治療方案，盡快為患者安排手術(shù)治療。來(lái)診時(shí)間與患者治療方案的制定密切相關(guān)，隨著患者發(fā)病時(shí)間的延長(zhǎng)，膽囊三角、床周等組織結(jié)構(gòu)解剖不清，同時(shí)進(jìn)行腔鏡膽囊切除術(shù)后術(shù)中出血、膽管狹窄等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)較高，因此有學(xué)者建議對(duì)急性膽囊炎發(fā)病時(shí)間超過(guò)72 h的患者進(jìn)行保守治療，但此時(shí)患者保守治療無(wú)效的概率也比較高[9]。因此急性膽囊炎患者發(fā)病后應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，無(wú)法立刻進(jìn)行手術(shù)治療，可采用高級(jí)別的抗生素進(jìn)行保守治療，對(duì)于病情嚴(yán)重或來(lái)診時(shí)間較長(zhǎng)的患者，應(yīng)考慮行創(chuàng)傷小的侵入性治療方案，先穩(wěn)定患者病情。影像學(xué)檢查顯示，急性膽囊炎患者膽囊增大程度接近健康人群的2倍，同時(shí)膽囊短徑增加程度較長(zhǎng)徑更顯著，膽囊增大可導(dǎo)致患者膽囊和膽管血液運(yùn)行障礙，甚至發(fā)生膽囊穿孔和壞疽。本研究結(jié)果顯示，膽囊長(zhǎng)徑長(zhǎng)是急性膽囊炎患者保守治療無(wú)效的危險(xiǎn)因素，而膽囊短徑長(zhǎng)不是，分析其原因可能在于，膽囊長(zhǎng)徑多數(shù)貼敷于肝臟面，受臟層腹膜包裹和約束，因此膽囊長(zhǎng)徑是極難擴(kuò)張的，而膽囊長(zhǎng)徑擴(kuò)張必然預(yù)示著急性膽囊炎患者病情嚴(yán)重程度較高，保守治療效果不佳[10]，因此對(duì)于膽囊長(zhǎng)徑較長(zhǎng)的患者應(yīng)及時(shí)安排手術(shù)，提高患者臨床獲益。臨床研究發(fā)現(xiàn)，抗生素可應(yīng)用于證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度分級(jí)系統(tǒng)（Grade）各分級(jí)病情穩(wěn)定的膽囊炎患者，而碳青霉烯類應(yīng)該用于GradeⅢ級(jí)急性膽囊炎患者的治療，因此其對(duì)于Grade等級(jí)較低的急性膽囊炎治療效果可能不佳，因此臨床應(yīng)根據(jù)患者病情，選擇適合患者的抗生素[11]。

綜上，影響急性膽囊炎保守治療效果的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括年齡大、來(lái)診時(shí)間長(zhǎng)、膽囊長(zhǎng)徑長(zhǎng)、使用抗生素種類為碳青霉烯類，臨床可據(jù)此對(duì)有以上特征的患者進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)或治療，提高臨床膽囊炎保守治療的療效，或及早進(jìn)行手術(shù)治療，使患者獲益。但本研究納入病例數(shù)有限，在評(píng)估影響急性膽囊炎患者保守治療無(wú)效的危險(xiǎn)因素方面可能有所偏差，因此后續(xù)本研究可擴(kuò)大病例數(shù)，進(jìn)一步分析影響急性膽囊炎保守治療效果的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。