楊紅偉，許 進(jìn)，吳沛璋，郭 俊

（鹽城市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 鹽城 224001）

重型顱腦損傷是指患者頭部受到重?fù)?，從而?duì)顱腦組織結(jié)構(gòu)造成直接或間接的損傷，惡心、癲癇發(fā)作、意識(shí)障礙及四肢運(yùn)動(dòng)障礙等為其主要臨床癥狀，部分嚴(yán)重患者甚至?xí)l(fā)生腦疝、瞳孔放大等癥狀，對(duì)患者生命健康造成嚴(yán)重威脅。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)是臨床上治療重型顱腦損傷的主要方法，可有效降低患者顱內(nèi)壓，清除顱內(nèi)血腫，利于控制病情，但該手術(shù)易牽拉腦深部組織，且術(shù)后易導(dǎo)致顱內(nèi)出血、腦積水、感染等并發(fā)癥，單獨(dú)使用臨床效果欠佳[1]。高壓氧是臨床對(duì)重型顱腦損傷患者進(jìn)行治療的常用手段，具有改善缺血組織血供，加速受損細(xì)胞恢復(fù)及促進(jìn)血腦屏障功能恢復(fù)的作用，常用于腦部疾病的治療[2]。本研究旨在探究高壓氧聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)對(duì)重型顱腦損傷患者腦氧代謝及動(dòng)脈收縮期峰值血流速度（Vs）、平均血流速度（Vm）、搏動(dòng)指數(shù)（PI）的影響，現(xiàn)將本次研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年5月至2020年6月鹽城市第一人民醫(yī)院收治的150例重型顱腦損傷患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組，各75例。對(duì)照組患者中男性46例，女性29例；年齡29～69歲，平均（42.99±2.85）歲；受傷至手術(shù)時(shí)間1～22 h，平均（12.33±1.96） h；受傷原因：車禍傷26例，擊打傷19例，高空墜物傷30例；血腫類型：腦挫裂傷伴硬膜下血腫50例，硬膜外血腫15例，彌漫性腦腫脹10例；昏迷情況：傷后持續(xù)昏迷56例，清醒后再次昏迷19例。研究組患者中男性43例，女性32例；年齡29～71歲，平均（41.99±2.95）歲；受傷至手術(shù)時(shí)間1～24 h，平均（12.63±1.26） h；受傷原因：車禍傷23例，擊打傷21例，高空墜物傷31例；血腫類型：腦挫裂傷伴硬膜下血腫49例，硬膜外血腫16例，彌漫性腦腫脹10例；昏迷情況：傷后持續(xù)昏迷55例，清醒后再次昏迷20例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），組間具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《神經(jīng)外科危急重癥診治指南》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)顱腦CT或MRI檢查確診為重型顱腦損傷者；具備明確手術(shù)指征者；格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評(píng)分[4]3～8分者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、肝、腎等重要臟器功能存在嚴(yán)重障礙者；既往有癲癇、顱內(nèi)占位等腦部疾病史者；凝血功能障礙者；合并腦部腫瘤者等。研究經(jīng)鹽城市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，且患者家屬自愿簽署知情同意書。

1.2 方法 對(duì)照組患者接受標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)，氣管插管全身麻醉后，選取顴弓上耳屏前1.5 cm處，繞過耳廓、頂骨結(jié)節(jié)，向前延伸20 mm至正中矢狀線，再平行正中線向前至前額發(fā)際線處作切口。逐層分離皮膚和皮下組織，暴露顱骨，在額顳頂骨上形成一骨窗，面積約為10 cm×15 cm，清除硬膜外血腫之后，在患者顴弓上耳屏前到耳廓的上方至頂骨的正中線作手術(shù)切口，剪開硬膜，面積同上，清除腦內(nèi)血腫、硬膜內(nèi)血腫及挫傷壞死腦組織后行止血處理，并于術(shù)后選取人工硬腦膜進(jìn)行硬膜擴(kuò)大減張成型縫合，逐層對(duì)顳肌、筋膜或骨膜、帽狀腱膜及頭皮行縫合處理后，放置引流管，引流袋位置需與頭部高度保持一致。研究組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上接受高壓氧治療：待患者病情趨于穩(wěn)定后，將患者置入高壓氧艙中，壓力：0.20～0.25 MPa，氧濃度 < 23%，高壓氧中吸氧60 min后，休息10 min，緩慢降低壓力至正常大氣壓后出艙，1次/d，10 d為1個(gè)療程，接受3個(gè)療程的治療。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床療效。依據(jù)《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]進(jìn)行療效判定，基本痊愈：治療后患者功能損傷程度降低≥90%，意識(shí)恢復(fù)清晰，日常生活與工作均達(dá)到完全自理狀態(tài)，傷殘程度0級(jí)；顯效：治療后患者功能損傷程度降低45%～89%，意識(shí)基本恢復(fù)清晰，日常生活與工作基本恢復(fù)正常，傷殘程度1～3級(jí)；有效：治療后患者功能損傷程度降低18%～44%，意識(shí)恢復(fù)清晰，但日常生活和工作部分恢復(fù)正常，亦有部分未恢復(fù)，傷殘程度4～6級(jí)；無效：治療后患者功能損傷程度降低 ≤17%，意識(shí)、生活與工作均未恢復(fù)正常甚至加重，傷殘程度 > 7級(jí)。總有效率=基本痊愈率+顯效率+有效率。②腦氧代謝指標(biāo)。分別于治療前后抽取兩組患者橈動(dòng)脈及頸內(nèi)靜脈血進(jìn)行血?dú)夥治觯捎醚獨(dú)夥治鰞x檢測(cè)頸靜脈血氧飽和度（SjvO2）、腦灌注壓（CCP）及腦氧攝取率（CERO2）。③腦血流指標(biāo)。采用經(jīng)顱多普勒血流分析儀檢測(cè)治療前后兩組患者Vs、Vm、PI水平。④生活質(zhì)量。采用健康狀況調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36）[5]對(duì)兩組患者治療前、治療后3個(gè)月生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，包括社會(huì)功能、健康狀況、精神狀態(tài)及軀體疼痛4個(gè)項(xiàng)目，各項(xiàng)分值范圍均為0～100分，得分越高，表明患者生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，行t檢驗(yàn)。以P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 與對(duì)照組比較，研究組患者臨床治療總有效率升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 腦氧代謝指標(biāo) 治療后，兩組患者SjvO2、CERO2、CCP水平均較治療前升高，且研究組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P< 0.05），見表2。

表2 兩組患者腦氧代謝指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者腦氧代謝指標(biāo)比較(±s)

注：與治療前比，*P < 0.05。SjvO2：頸靜脈血氧飽和度；CERO2：腦氧攝取率；CCP：腦灌注壓。1 mmHg = 0.133 kPa。

組別 例數(shù)SjvO2(%) CERO2(%) CCP(mmHg)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 75 59.74±3.32 66.27±4.62* 25.35±1.71 32.23±2.04* 46.43±4.52 56.12±5.09*研究組 75 59.75±3.29 71.52±5.04* 25.36±1.68 39.46±2.45* 46.44±4.48 61.24±5.31*t值 0.019 6.650 0.036 19.640 0.014 6.028 P值 > 0.05 < 0.05 > 0.05 < 0.05 > 0.05 < 0.05

2.3 腦血流指標(biāo) 治療后，兩組患者Vs、Vm均較治療前升高，且研究組高于對(duì)照組；兩組患者PI均較治療前降低，且研究組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P< 0.05），見表 3。

表3 兩組患者Vs、Vm、PI水平比較(±s)

表3 兩組患者Vs、Vm、PI水平比較(±s)

注：與治療前比，*P < 0.05。Vs：收縮期峰值血流速度；Vm：平均血流速度；PI：搏動(dòng)指數(shù)。

組別 例數(shù)Vs(cm/s) Vm(cm/s) PI治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 75 81.29±10.71 85.59±9.91* 45.21±4.71 50.19±5.49* 0.71±0.08 0.59±0.02*研究組 75 81.51±10.61 90.29±10.51* 45.19±4.81 55.09±4.41* 0.69±0.09 0.39±0.01*t值 0.126 2.818 0.026 6.026 1.438 77.460 P值 > 0.05 < 0.05 > 0.05 < 0.05 > 0.05 < 0.05

2.4 生活質(zhì)量 治療后3個(gè)月，兩組患者社會(huì)功能、健康狀況、精神狀態(tài)及軀體疼痛評(píng)分均較治療前升高，且研究組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P< 0.05），見表4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較(±s, 分)

表4 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較(±s, 分)

注：與治療前比，*P < 0.05。

組別 例數(shù) 社會(huì)功能 健康狀況 精神狀態(tài) 軀體疼痛治療前 治療后3個(gè)月 治療前 治療后3個(gè)月 治療前 治療后3個(gè)月 治療前 治療后3個(gè)月對(duì)照組 75 62.63±4.31 70.08±5.02* 58.83±3.81 67.26±4.63* 69.45±3.21 77.49±3.62* 70.26±4.31 76.47±4.12*研究組 75 62.59±4.48 86.92±5.24* 58.79±3.92 79.94±5.19* 69.39±3.47 86.78±4.53* 70.22±4.39 82.68±4.31*t值 0.056 20.097 0.063 15.789 0.110 13.874 0.056 9.020 P值 > 0.05 < 0.05 > 0.05 < 0.05 > 0.05 < 0.05 > 0.05 < 0.05

3 討論

重型顱腦損傷是神經(jīng)外科的常見病，具有發(fā)病急、病情重等特點(diǎn)，若未得到及時(shí)且有效的治療，則易導(dǎo)致患者出現(xiàn)并發(fā)腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫等癥狀；血腫在壓迫腦組織的同時(shí)還可對(duì)血-腦脊液屏障造成破壞，進(jìn)而導(dǎo)致患者出現(xiàn)腦組織缺氧、局部微循環(huán)障礙。目前臨床上多采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)對(duì)重型顱腦損傷患者進(jìn)行治療，其操作簡(jiǎn)單安全、可有效降低顱內(nèi)壓，但患者術(shù)后易出現(xiàn)神經(jīng)功能減弱、顱內(nèi)壓反跳等癥狀，影響預(yù)后[6]。

高壓氧是一種治療重型顱腦損傷的輔助治療方法，可提高血液中的氧含量、增加血氧彌散量，提高缺血組織血供，進(jìn)而起到改善腦組織缺氧、缺血狀態(tài)的作用；高壓氧還能夠減輕顱腦水腫，迅速降低顱內(nèi)壓，同時(shí)能夠?qū)颊邫C(jī)體內(nèi)血腫的清除能力，膠原纖維、毛細(xì)血管的再生能力，病灶的修復(fù)能力起到促進(jìn)作用[7]。本研究結(jié)果顯示，治療后，研究組患者臨床總有效率、SjvO2、CERO2、CCP、社會(huì)功能、健康狀況、精神狀態(tài)及軀體疼痛評(píng)分均高于對(duì)照組，提示高壓氧聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)對(duì)重型顱腦損傷患者進(jìn)行治療，可提高臨床治療效果，減少腦氧代謝指標(biāo)的波動(dòng)，同時(shí)也可提高生活質(zhì)量，且效果較為理想。

在一個(gè)心動(dòng)周期中，血流速度可隨著不同時(shí)間而變化，心臟收縮期血流較快，舒張期流速較慢，根據(jù)血管切面不同，平均血流速度不同，血液在血管內(nèi)流動(dòng)時(shí)，其血流速度與血流量呈正比，與血管截面成反比，當(dāng)重型顱腦損傷發(fā)生時(shí)，Vs、Vm水平異常降低；而PI主要反映臍動(dòng)脈血流情況，其水平升高，主要是由于舒張末期血流速度的降低而導(dǎo)致[8]。本次研究結(jié)果顯示，治療后，研究組患者Vs、Vm水平高于對(duì)照組，而PI水平低于對(duì)照組，提示高壓氧聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷可有效改善患者腦血流指標(biāo)，提高治療效果。分析其原因可能為：高壓氧不僅對(duì)側(cè)支循環(huán)造成防御缺血半影區(qū)內(nèi)的神經(jīng)因子有促進(jìn)作用，還能夠增加血腫周圍的受損細(xì)胞供氧，促進(jìn)毛細(xì)血管再生，從而達(dá)到修復(fù)部分病變腦血管、改善血流動(dòng)力學(xué)、恢復(fù)腦功能的效果[9]。

綜上，高壓氧聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)對(duì)重型顱腦損傷患者進(jìn)行治療，可提高臨床治療效果，減少腦氧代謝指標(biāo)的波動(dòng)，提高生活質(zhì)量，進(jìn)而有效改善腦部血流，值得進(jìn)一步研究和臨床推廣應(yīng)用。