劉丹丹（鄭州大學第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450000）

反芻性沉思是個體在經(jīng)歷創(chuàng)傷應激事件后的認知加工過程，若可向積極方向轉(zhuǎn)變，則利于個體更好的調(diào)節(jié)情緒，提高對治療的信心，可促進恢復，提高自信程度[1]。手術(shù)是胃癌的主要治療手段，可有效清除腫瘤組織，促進良性預后[2]。但胃癌患者因疾病、手術(shù)創(chuàng)傷等事件，易造成創(chuàng)傷和應激，普遍存在不良心理狀態(tài)，多數(shù)患者侵入性反芻性沉思占主導，不利于術(shù)后恢復[3]。自我效能感是指個體對自身完成某項事件的自信程度和信念，自我效能感高的個體會產(chǎn)生足以爭取成功的努力，繼而進一步強化自我成功的期望[4]。對于患病個體而言，自我效能感高可有效改善患者因疾病、手術(shù)等多個方面所帶來的負面情緒，不會反復思考因疾病、手術(shù)等所帶來的創(chuàng)傷和生活習慣的改變，可積極、主動、樂觀的接受創(chuàng)傷應激事件與治療，從而更利于后續(xù)治療的實施，提高生存質(zhì)量[5]。因反芻性沉思反映了患者心理狀態(tài)及面對疾病的情緒，而自我效能感與情緒有關(guān)，推測反芻性沉思與自我效能可能存在關(guān)系。目前，已有研究證實，反芻性沉思與自我效能感之前存在聯(lián)系，且隨著目的性反芻性沉思的提高，侵入性反芻性沉思的降低，自我效能感隨之升高，反之自我效能感的改善也對反芻性沉思有有利影響[6]。上述分析表明，反芻性沉思與自我效能感之間可相互影響，可能互為因果，若明確胃癌患者反芻性沉思與自我效能感的關(guān)系，或可為胃癌患者干預計劃擬定提供新思路，但目前未見相關(guān)研究，二者在胃癌患者中的關(guān)系尚不明確?；诖耍狙芯繉⒅攸c分析胃癌患者反芻性沉思與自我效能感的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究實施獲得醫(yī)院倫理委員會批準同意。前瞻選取2019年1月-2020年5月醫(yī)院擬接受手術(shù)治療的100例胃癌患者，全部患者及家屬對研究容知情同意，并簽署知情同意書。100例患者中男性61例，女性39例；年齡52-68歲，平均年齡（60.21±2.36）歲；惡性腫瘤國際臨床病理期分期（TNM）[7]：Ⅰ期41例，Ⅱ期59例。

1.2 入選標準（1）納入標準：①符合胃癌相關(guān)診斷標準[8]，且均符合手術(shù)指征，接受手術(shù)治療，并經(jīng)手術(shù)病理結(jié)果確診；②TNM分期為Ⅰ-Ⅱ期；③意識水平正常，可配合研究，接受量表評估。（2）排除標準：①伴有遠處轉(zhuǎn)移的患者；②合并其他惡性腫瘤的患者；③有上消化道手術(shù)史的患者；④腹腔內(nèi)合并腹水、大網(wǎng)膜與小腸系膜表面均有散在轉(zhuǎn)移癌結(jié)節(jié)的患者；⑤近期內(nèi)親屬有手術(shù)、腦卒中等急性應激事件發(fā)生的患者。（3）脫落或剔除標準：隨訪期間失訪的患者，隨訪期間病死的患者。

1.3 方法

1.3.1 反芻性沉思 使用反芻性沉思問卷（ERRI）[9]評估患者反芻性沉思情況。ERRI問卷：共包括侵入性反芻性沉思和目的性反芻性沉思等2個維度，分別代表認知加工過程中的消極和積極面，每個維度各10個條目，計分采用Likert4級評分法，0分：從來沒有，1分：偶爾有，2分：有時有，3分：經(jīng)常有，問卷總分0-60分，每個維度各30分，侵入性反芻性沉思分值越高表明越消極，目的性反芻性沉思分值越高表明越積極。

1.3.2 自我效能感 使用一般自我效能感量表（GSES）[10]評估患者自我效能感。GSES量表：該量表共有10個條目，各條目分值1-4分，總分10-40分，分值越高自我效能感水平越高，自信心越強，分值≥30分即為自我效能感高。

1.3.3 選取時點 參照《實用內(nèi)科學》[11]，分別選取術(shù)后1、3、6及12個月時采用ERRI、GSES對所有納入患者進行評估。選取術(shù)后12個月時，全部患者的自我效能感水平，將分值≥30分的患者納入自我效能感高組，剩余患者納入自我效能低組。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS24.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，全部計量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布以（±s）表示；偏態(tài)分布的數(shù)據(jù)，以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，即中位數(shù)（25%位數(shù)，75%位數(shù)）；偏態(tài)分布的數(shù)據(jù)，以四分位數(shù)表示，即中位數(shù)（25%位數(shù)，75%位數(shù)），兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；多個時點的數(shù)據(jù)采用Friedman檢驗，采用Bonferroni法校正顯著性水平的事后兩兩比較；計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗；對偏態(tài)分布的數(shù)據(jù)進行轉(zhuǎn)換后采用雙變量Pearson直線相關(guān)性分析，檢驗各變量間的相關(guān)性；影響因素采用Logistic回歸分析檢驗；P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 脫落情況 隨訪結(jié)束時，100例患者中有12例在隨訪中失訪或病死，最終納入研究88例，隨訪率為92.00%。其中術(shù)后1個月失訪1例、術(shù)后3個月失訪3例、術(shù)后6個月失訪3例，病死1例、術(shù)后12個月失訪2例，病死2例。

2.2 術(shù)后1、3、6及12個月時各量表評分比較 88例胃癌患者術(shù)后3個月、6個月、12個月的目的性反芻性沉思評分及GSES量表評分較術(shù)后1個月逐漸升高，侵入性反芻性沉思評分較術(shù)后1個月逐漸降低（P＜0.05），見表1。

表1 患者術(shù)后1個月、3個月、6個月及12個月時各量表評分比較（±s,分）

表1 患者術(shù)后1個月、3個月、6個月及12個月時各量表評分比較（±s,分）

2.3 胃癌患者反芻性沉思與自我效能感的相關(guān)性分析 經(jīng)雙變量Pearson直線相關(guān)性檢驗結(jié)果顯示，胃癌患者術(shù)后侵入性反芻性沉思評分與GSES量表評分之間呈負相關(guān)（r=-0.575，P=＜0.001）；目的性反芻性沉思評分與GSES量表評分之間呈正相關(guān)（r=0.564，P=＜0.001）。反芻性沉思與自我效能感的相關(guān)性散點圖分析結(jié)果見圖1、2。

圖1 胃癌患者侵入性反芻性沉思與GSES量表間的相關(guān)性散點圖

2.4 胃癌患者的自我效能感情況 術(shù)后12個月時，經(jīng)評估，88例患者中有10例患者自我效能感低，占比為11.36%（10/88）。

2.5 不同自我效能感胃癌患者的侵入性反芻性沉思、目的性反芻性沉思評分對比 自我效能感低組的侵入性反芻性沉思評分高于自我效能感高組，目的性反芻性沉思低于自我效能感高組（P＜0.05），見表2。

表2 不同自我效能感胃癌患者的侵入性反芻性沉思、目的性反芻性沉思評分對比（±s,分）

表2 不同自我效能感胃癌患者的侵入性反芻性沉思、目的性反芻性沉思評分對比（±s,分）

2.6 反芻性沉思對胃癌患者自我效能感的影響Logistic回歸分析 將胃癌患者自我效能感作為因變量（1=自我效能感低，0=自我效能感高），納入侵入性反芻性沉思、目的性反芻性沉思并進行變量說明（均為連續(xù)變量），逐個納入做單項Logistic回歸分析后，建立多元回歸模型，結(jié)果顯示，侵入性反芻性沉思評分低是胃癌患者自我效能感的保護因子（OR＜1，P＞0.05），目的性反芻性沉思低是胃癌患者自我效能感的風險因子（OR＞1，P＜0.05），見表3。

表3 反芻性沉思對胃癌患者自我效能感的影響Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 胃癌患者的反芻性沉思 文獻指出，對于正常人而言，癌癥屬創(chuàng)傷性事件，提高應對能力及信心，對促進后續(xù)治療的順利實施意義重大[12]。反芻性沉思是指個體經(jīng)歷負性事件后，面對事件、事件原因、結(jié)果和對事件的感受等進行重復性的回想，不僅不利于個體去積極主動的解決事件，還可能導致個體再次陷入消極的情緒和行為中[13]。胃癌患者因受面對突發(fā)事件、手術(shù)風險、術(shù)后能否達到預期效果等多種因素影響，很可能使患者持續(xù)性處于痛苦回憶和思考中，從而促使侵入性反芻性沉思占主導地位。

本研究結(jié)果顯示，胃癌患者術(shù)后3個月、6個月、12個月的目的性反芻性沉思較術(shù)后1個月逐漸升高，侵入性反芻性沉思較術(shù)后1個月逐漸降低，表明胃癌患者術(shù)后的目的性反芻性沉思逐漸升高，侵入性反芻性沉思逐漸降低。分析原因可能是由于癌癥患者術(shù)后1個月時因手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛等，導致軀體不適感較重，且從疾病確診至手術(shù)的時間較短，患者心理準備尚不充分，加上擔心手術(shù)效果和預后等情況，心理壓力過大，加深了患者對疾病、治療的負性認知，從而造成患者負性心理狀態(tài)重，使侵入性反芻性沉思占主導[14]。而隨著治療的展開及治療后時間推移，患者軀體不適感減弱，部分患者甚至完全不需再接受治療，患者逐漸適應疾病，探索新生活的認知逐漸提高，目的性反芻性沉思也會隨之增加，相對應的侵入性反芻性沉思逐漸降低。

3.2 胃癌患者的自我效能感 自我效能是指個體能否利用自身能力去爭取、獲取自己想要的結(jié)果，當自我效能水平較低時，個體會多次否定自己，面對突發(fā)事件時會不停的放棄，消極情緒重，進而難以以合理手段解決突發(fā)事件[15-16]。胃癌患者因疾病影響、手術(shù)創(chuàng)傷等創(chuàng)傷應激事件，術(shù)后不良情緒較重，常封閉自己，不與外界接觸，治療信心下降，逐漸失去對生活的希望和期盼，自信程度下降，自我效能感降低。本研究結(jié)果顯示，88例胃癌患者術(shù)后3個月、6個月、12個月的GSES量表評分均較術(shù)后1個月逐漸升高，表明胃癌患者自我效能感逐漸升高。分析原因可能是由于隨著術(shù)后時間的推移，患者心理狀態(tài)逐漸改善，不再過度關(guān)注于疾病或治療所帶來的改變，心理負擔和負性認知逐漸改善，自信程度增加，從而自我效能感提高。

圖2 胃癌患者目的性反芻性沉思與GSES量表間的相關(guān)性散點圖

3.3 胃癌反芻性陳思與自我效能的關(guān)系 經(jīng)雙變量Pearson直線相關(guān)性檢驗結(jié)果顯示，胃癌患者術(shù)后侵入性反芻性沉思評分與GSES量表評分之間呈負相關(guān)，目的性反芻性沉思評分與GSES量表評分之間呈正相關(guān)，上述結(jié)果證實了二者間的關(guān)系。簡單分析原因：侵入性反芻性沉思可導致患者產(chǎn)生持續(xù)性心理痛苦，而目的性反芻性沉思可促進患者積極行為的改變，提高解決突發(fā)事件的能力的一種適應性思維。目的性反芻性沉思具有積極性和主動性，患者圍繞創(chuàng)傷或負性事件，可自我控制和思考，利于患者經(jīng)被動思考轉(zhuǎn)化為主動思考創(chuàng)傷事件的意義，改善認知，發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷事件帶來的益處，提高自身解決問題的能力和觀念，從而提高自我效能感[17]。而患者在不斷的體驗和接納中，可主動思考生活的內(nèi)涵，重新建立新的生活信念和目標，促進積極心理變化，從而改善反芻性深思，提高自我效能感。同時，自我效能感提高后，患者負性情緒有所緩解，患者將不會長期陷入悲觀、抑郁的情緒中，可逐漸接受、面對創(chuàng)傷事件，積極思考、規(guī)劃后續(xù)生活，從而改善反芻性沉思[18-19]。

3.4 胃癌患者反芻性沉思對自我效能感的影響 本次研究根據(jù)患者自我效能感進行分組，并比較不同自我效能感患者的反芻性沉思情況，研究結(jié)果顯示，自我效能感低組的侵入性反芻性沉思評分高于自我效能感高組，目的性反芻性沉思低于自我效能感高組，表明不同自我效能感胃癌患者的反芻性沉思存在差異。最后經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，侵入性反芻性沉思評分低是胃癌患者自我效能感的保護因子，目的性反芻性沉思低是胃癌患者自我效能感，表明癌患者反芻性沉思與自我效能感之間可相互影響，自我效能感可顯著影響患者的反芻性沉思，進一步驗證二者間的關(guān)系。

4 小結(jié)

經(jīng)上述研究結(jié)果可得出，胃癌患者反芻性沉思與自我效能感之間可相互影響，自我效能感受反芻性沉思影響較顯著，可考慮經(jīng)干預患者反芻性沉思，以提高患者的自我效能感。但本研究也存在一定不足，如不同患者的反芻性沉思、自我效能感的變化軌跡可能存在差異，如一直不變或下降，但本研究并未具體對每個患者進行說明，僅研究整體，且本研究未納入家庭關(guān)系、社會關(guān)系等其他因素進行綜合性分析，結(jié)果可能存在偏倚，還需未來進一步開展更多的研究進行探索、分析。