田凱豐（河南省鄲城縣婦幼保健院,河南 周口 477158）

風(fēng)濕性心臟瓣膜病（Rheumatic valvular heart diseease，RVHD）具有病情發(fā)展迅速、危害性高等特點(diǎn)，晚期會出現(xiàn)慢性心衰（Heart failure，HF）癥狀，導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)、功能嚴(yán)重受損，為心血管疾病致死主要原因，極大影響患者生命健康及生存狀態(tài)[1]。酒石酸美托洛爾緩釋片為臨床治療RVHD合并慢性HF常用藥物，能有效緩解心室異常收縮現(xiàn)象，改善心肌重構(gòu)，但單獨(dú)使用時(shí)作用力較緩，需聯(lián)合其他藥物以提升其臨床療效。本研究分組對比采用纈沙坦＋螺內(nèi)酯＋酒石酸美托洛爾緩釋片聯(lián)合方案對RVHD合并慢性HF患者進(jìn)行治療，并與49例采取酒石酸美托洛爾緩釋片單藥治療患者作對比，觀察其臨床療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院98例RVHD合并慢性HF患者（2019年5月-2020年7月），依照治療方案不同分為對照組（49例）和觀察組（49例），對照組男24例，女25例，年齡52-76歲，平均年齡（67.56±4.18）歲；病程1-9年，平均病程（5.67±1.21）年；合并疾?。焊哐獕?例，房顫6例，腹腔積液9例；觀察組男23例，女26例，年齡54-77歲，平均年齡（68.14±4.42）歲；病程2-10年，平均病程（6.05±1.34）年；合并疾?。焊哐獕?例，房顫5例，腹腔積液8例；兩組患者基線資料均衡可比（P＞0.05），且研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)心臟彩色多普勒超聲心動圖及X線檢查，確診為RVHD合并慢性HF患者；根據(jù)美國紐約心臟病學(xué)會（NYHA）心功能分級標(biāo)準(zhǔn)，選取心功能Ⅱ級-Ⅳ級患者[2]；患者或家屬知情同意本研究。②排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝腎功能不全者；腫瘤患者；合并精神障礙者或依從性差患者；對此類藥物過敏患者。

1.3 方法 兩組均給予常規(guī)治療，給予利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管等治療，均適當(dāng)限制攝入水、鈉。

1.3.1 對照組 采用纈沙坦治療，口服，80mg/次，1次/d；同時(shí)采用螺內(nèi)酯治療，口服，20mg/次，1次/d。

1.3.2 觀察組 上述藥物基礎(chǔ)上加用酒石酸美托洛爾緩釋片治療，纈沙坦和螺內(nèi)酯方法劑量同對照組，酒石酸美托洛爾緩釋片口服，47.5mg/次，1次/d。兩組均持續(xù)用藥6個(gè)月。

1.4 療效評估標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)美國紐約心臟病學(xué)會（NYHA）心功能分級判定療效。患者臨床癥狀基本消失，心功能改善2級為顯效；臨床癥狀部分消失，心功能改善1級為有效；未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)為無效?？傆行?顯效率+有效率。

1.5 觀察指標(biāo) ①兩組臨床療效對比。②兩組心功能指標(biāo)[左心室收縮期束內(nèi)徑（LVESD）、左心室舒張期末內(nèi)徑（LVEDd）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）]、6分鐘步行距離對比。③兩組心肌酶指標(biāo)[肌酸激酶同工酶（CK-MB）、血清α-羥丁酸脫氫酶（α-HBDH）]、氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）對比。NT-proBNP測定：使用抗凝試管采集患者空腹靜脈血2ml，隨后放置于轉(zhuǎn)速為3000r/min的離心機(jī)進(jìn)行離心處理（10min），置于冰箱（-20℃）過夜，使用全自動免疫化學(xué)發(fā)光儀檢測，標(biāo)準(zhǔn)曲線上NT-proBNP濃度與吸光度的相關(guān)系數(shù)＞0.995，說明質(zhì)控參數(shù)在標(biāo)準(zhǔn)誤差之內(nèi)。④兩組不良反應(yīng)對比。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 兩組治療后總有效率比較，觀察組93.88%（46/49）高于對照組的67.35%（33/49）（P＜0.05）。

2.2 兩組LVESD、LVEDd、LVEF、6分鐘步行距離比較 治療前兩組LVESD、LVEDd、LVEF、6分鐘步行距離對比無顯著差異（P＞0.05），治療后觀察組LVESD、LVEDd均低于對照組，LVEF、6分鐘步行距離高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組LVESD、LVEDd、LVEF、6分鐘步行距離對比(±s)

表1 兩組LVESD、LVEDd、LVEF、6分鐘步行距離對比(±s)

2.3 兩組NT-proBNP、CK-MB、α-HBDH比較 治療前兩組NTproBNP、CK-MB、α-HBDH對比無顯著差異（P＞0.05），治療后觀察組NT-proBNP、CK-MB、α-HBDH均低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組NT-proBNP、CK-MB、α-HBDH對比(±s)

表2 兩組NT-proBNP、CK-MB、α-HBDH對比(±s)

2.4 兩組不良反應(yīng)比較 觀察組治療后不良反應(yīng)率為12.24%（6/49），與對照組的10.20%（5/49）比較，無顯著差異（P＞0.05）。

3 討論

RVHD以二尖瓣狹窄最為常見，常并發(fā)毒血癥等癥狀，造成心臟功能嚴(yán)重?fù)p壞，當(dāng)其并發(fā)慢性HF時(shí)，臨床多表現(xiàn)為呼吸困難、肺動脈淤血、活動耐力下降等，可導(dǎo)致心肌收縮力下降、器官血液灌注不足，造成體循環(huán)和肺循環(huán)同時(shí)受損，甚至造成死亡，嚴(yán)重威脅患者生命安全。因此，需及時(shí)給予干預(yù)治療，緩解患者病情發(fā)展[3]。

纈沙坦為一種II受體AT拮抗劑類血管緊張素（AT1），對腦、心、腎均可發(fā)揮一定保護(hù)作用，主要通過抑制去甲腎上腺素大量釋放，減輕心肌能量代謝，從而降低慢性HF心律失常發(fā)生率，改善氧氣供需狀態(tài)；還可通過降低細(xì)胞內(nèi)鈣超負(fù)荷，維持膜電位穩(wěn)定性，達(dá)到抑制心肌細(xì)胞重構(gòu)，降低心肌應(yīng)激性等作用[4]。螺內(nèi)酯為一種競爭性醛固酮抑制劑，易被人體吸收，且可與人體血漿蛋白相結(jié)合，直接作用于心臟，代謝物可經(jīng)膽道、腎臟排泄。其主要作用機(jī)制為通過拮抗血管緊張素II、去甲腎上腺素，穩(wěn)定細(xì)胞內(nèi)外鉀鎂離子，達(dá)到擴(kuò)張外周血管，保鉀利尿，降低疾病發(fā)生率等作用；此外，螺內(nèi)酯還可抑制心室重塑，促進(jìn)兒茶酚胺代謝，減輕心肌細(xì)胞纖維化，進(jìn)而有效改善血管內(nèi)皮功能、提升患者心功能[5]。酒石酸美托洛爾緩釋片為一種選擇性阻滯劑，遇人體內(nèi)體液可快速分解，且會均勻分散在胃腸表層，藥物作用頗為穩(wěn)定，可持續(xù)約20h。主要通過上調(diào)β受體等心肌細(xì)胞膜，降低血液中兒茶酚含量，達(dá)到保護(hù)心肌細(xì)胞、恢復(fù)心肌代謝能力等作用；還可通過增強(qiáng)交感神經(jīng)刺激，減少血漿腎素活性，從而增加心肌細(xì)胞血流量，降低心臟負(fù)荷，改善HF病癥。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率、6分鐘步行距離均高于對照組（P＜0.05），兩組不良反應(yīng)對比無顯著差異（P＞0.05），提示聯(lián)合用藥可改善臨床癥狀且藥物不良反應(yīng)較??；本研究還發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組LVESD、LVEDd、LVEF均優(yōu)于對照組，CK-MB、α-HBDH均低于對照組（P＜0.05），提示聯(lián)合用藥可有效抗HF，減輕心臟負(fù)荷。

綜上所述，纈沙坦＋螺內(nèi)酯＋酒石酸美托洛爾緩釋片治療RVHD合并慢性HF臨床療效確切，可有效改善患者心功能，且藥物安全性較高。